PPPD هو اضطراب دهليزي وظيفي يتميز بأعراض رئيسية من الدوار غير الدوراني المزمن، والترنح، وعدم الاستقرار الوضعي. في عام 2017، وضعت جمعية باراني (الجمعية الدولية لاضطرابات الدهليز) معايير تشخيصية (ICVD) وتم إدراجه في ICD-113).
تم تسمية اضطراب الدوخة الوضعية الإدراكية المستمرة (PPPD) من خلال دمج عدة مفاهيم سابقة.
يُقدر معدل انتشاره في عيادات الدوخة المتخصصة بحوالي 10-20% من حالات الدوخة الخارجية، وحوالي 14% من استشارات الدوخة في الطب العام. في أحد المراكز المتخصصة في ألمانيا، تم الإبلاغ عنه كأكثر سبب شائع للدوخة (17%)، مما يجعله مرضًا غير نادر على الإطلاق.
يحدث اضطراب الدوار الوضعي المستمر (PPPD) نتيجة لاضطراب دهليزي حاد أو حدث نفسي. المحفزات الرئيسية وتكرارها هي كما يلي 1).
| المحفز | التكرار |
|---|---|
| أمراض الدهليز المحيطية الحادة (مثل الدوار الوضعي الانتيابي الحميد والتهاب العصب الدهليزي) | حوالي 25% |
| الصداع النصفي الدهليزي | 15-20% |
| نوبة الهلع | 15-20% |
بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون إصابات الدماغ والضغط النفسي عوامل محفزة أيضًا.
الحدث الدهليزي الحاد ← الحفاظ على استراتيجيات التحكم في الوضع عالية الخطورة ← القلق وفرط اليقظة للتوازن ← زيادة الاعتماد البصري ← تصلب التحكم في الوضع ← انخفاض التكامل القشري ← المزمنة، تتشكل هذه الدورة1).
الأشخاص الذين لديهم سمات شخصية مرتبطة بالقلق (مثل العصابية) أو تاريخ من اضطرابات القلق أو الاكتئاب لديهم خطر أعلى للإصابة. يُقدر أن حوالي 46-49% من مرضى PPPD يعانون من اضطراب القلق المصاحب. كما أن الإصابة بـPPPD تحدث غالبًا بعد التعرض لأمراض دهليزية حادة مثل BPPV أو التهاب العصب الدهليزي، أو نوبات الهلع، أو الصداع النصفي الدهليزي.
يتم تشخيص اضطراب الدوار الوضعي المستمر (PPPD) إذا تحققت جميع العناصر الخمسة التالية3).
PPPD ليس تشخيصًا بالاستبعاد، بل هو تشخيص إيجابي يعتمد على السمات السريرية الإيجابية (rule-in diagnosis)2). من أمثلة السمات الإيجابية: ظهور الأعراض بعد حدث محفز، ظهور الأعراض معظم الأيام، تفاقمها في البيئات البصرية المعقدة، واختلال الإدراك الوضعي (postural misperception).
يمكن تقييم شدة الأعراض والضعف الوظيفي باستخدام استبيان نيغاتا لاضطراب الدوار الوضعي المستمر (NPQ).
من المهم التفريق بين اضطراب الدوار الوضعي المستمر (PPPD) والأمراض التي تظهر أعراضًا مشابهة.
| المرض | نقاط التمييز عن اضطراب الدوار الوضعي المستمر (PPPD) |
|---|---|
| الصداع النصفي الدهليزي (VM) | نوبات دوار متكررة تستمر من 5 دقائق إلى 72 ساعة + سمات الصداع النصفي. VM عرضي، بينما PPPD مستمر 3) |
| الدوار الوضعي الرهابي (PPV) | الدوار يستمر لثوانٍ (بينما PPPD يستمر لساعات)، ويصاحبه سمات شخصية قهرية |
| انخفاض ضغط الدم الانتصابي | يتم التشخيص عن طريق قياس ضغط الدم. انخفاض ضغط الدم الانقباضي بمقدار 20 مم زئبق أو أكثر خلال 3 دقائق من الوقوف 8) |
| ضعف الوظيفة الدهليزية الثنائي | يتم تأكيد ضعف الوظيفة الدهليزية باستخدام اختبار vHIT واختبار السعرات الحرارية 8) |
| متلازمة تسرع القلب الوضعي (POTS) | يتم التشخيص بارتفاع معدل ضربات القلب ≥30 نبضة/دقيقة عند الوقوف8) |
| الرعاش الوضعي الأولي | رعاش بتردد 14-18 هرتز عند الوقوف. يتم التشخيص بتخطيط كهربية العضل السطحي وتحليل فورييه8) |
المبدأ الأساسي للعلاج هو نهج متعدد الجوانب يجمع بين علاج إعادة التأهيل الدهليزي (VRT) والعلاج الدوائي والعلاج السلوكي المعرفي (CBT)2).
عند بدء العلاج، من المهم شرح المريض بشكل كافٍ أن PPPD هي “مرض شائع وقابل للعلاج” وأنها “مشكلة في برمجيات الدماغ” 2).
إعادة التأهيل الدهليزي
الهدف: تقليل الاعتماد على البصر وإعادة دمج المدخلات الحسية المتعددة.
المحتوى: الجمع بين تدريب التعود (التعرض المتكرر للمحفزات) وتدريب ثبات الوضعية2).
التأثير: أظهر التحليل التلوي (8 دراسات، 522 حالة) تحسنًا ملحوظًا في درجة DHI الإجمالية (فرق المتوسط المرجح = 21.84، فاصل الثقة 95%: 10.97 إلى 32.71)6).
العلاج الدوائي (مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية/مثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين)
الخيار الأول: مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI) أو مثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين (SNRI) مثل سيرترالين وإسيتالوبرام وفلوكستين4).
مدة العلاج: يُوصى عادةً بمدة عام واحد. فعال حتى في حالة عدم وجود اكتئاب أو قلق مصاحب.
الجرعة الأولية: تبدأ بجرعة أقل من جرعة علاج الاكتئاب2).
العلاج السلوكي المعرفي (CBT)
الهدف: التدخل النفسي للخوف من السقوط، القلق الصحي، وسلوكيات التجنب 2).
الفعالية: أظهر التحليل التلوي (6 تجارب عشوائية محكومة، 406 حالة) أن إضافة العلاج السلوكي المعرفي إلى العلاج التقليدي يحسن بشكل ملحوظ درجة DHI الإجمالية (فرق المتوسط = −8.17، فاصل الثقة 95%: −10.26 إلى −6.09) 5).
ملاحظة: كان العلاج السلوكي المعرفي الإضافي متفوقًا بشكل ملحوظ على جميع المجموعات الضابطة: تدريب إعادة التأهيل الدهليزي وحده، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية وحدها، أو مزيج من الاثنين 5).
تفوق العلاج المركب: في التحليل التلوي للعلاج المحافظ (22 دراسة، 1764 حالة)، كان العلاج المركب بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية وتدريب إعادة التأهيل الدهليزي متفوقًا بشكل ملحوظ على العلاج الأحادي في تحسين درجات DHI وHAMA 4).
تحليل المجموعة الفرعية للعلاج السلوكي المعرفي (Zang 2024) يوضح حجم تأثير إضافة العلاج السلوكي المعرفي لكل علاج كما يلي5).
الأدوية غير الموصى بها: مضادات الهيستامين والبنزوديازيبينات والبيتاهيستين غير موصى بها لاضطراب الدوار الوضعي المستمر (PPPD)2).
أظهرت التحليلات التلوية أن الجمع بين العلاج الدوائي وحده وعلاج إعادة التأهيل الدهليزي (VRT) أو العلاج السلوكي المعرفي (CBT) أكثر فعالية من العلاج الدوائي وحده. ومع ذلك، لم تُجرَ بعد تجارب عشوائية محكومة بالغفل لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية/مثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين، والأدلة لا تزال قيد التراكم. يُوصى باتباع نهج متعدد الجوانب.
تتضمن فيزيولوجيا مرض اضطراب الدوخة الذاتية المستمرة (PPPD) استمرار استراتيجيات التحكم الوضعي غير التكيفية، وزيادة الاعتماد البصري، واضطراب الترميز التنبؤي، وتغيرات هيكلية ووظيفية في الدماغ 1).
بعد حدث دهليزي حاد، تستمر استراتيجيات التحكم الوضعي عالية المخاطر (التيبس، تقصير طول الخطوة) حتى بعد زوال التهديد 1). يتميز مرضى اضطراب الدوخة الذاتية المستمرة (PPPD) بتذبذب وضعي منخفض السعة وعالي التردد وتقلص مشترك لعضلات الأطراف السفلية، حيث يتجاوز التذبذب المدرك التذبذب الفعلي بشكل ملحوظ (إدراك وضعي خاطئ) 1).
تتشكل حالة من الاعتماد المفرط على المعلومات البصرية بدلاً من المعلومات الدهليزية والجسدية لتحديد الاتجاه المكاني (الاعتماد البصري) 1). وقد أكد التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي وجود ارتباط إيجابي بين نشاط القشرة البصرية وشدة اضطراب الدوار 1).
يُبالغ الدماغ في تقدير عدم التطابق بين المدخلات الحسية الفعلية والتوقعات. يُستخدم تشبيه “ظاهرة السلم الكهربائي المعطل” كتمثيل لذلك 2). يؤدي فرط اليقظة تجاه التوازن إلى إدراك واعي لأدنى انحراف حسي ومحاولة السيطرة عليه، مما يخلق حلقة مفرغة 1).
فيما يلي ملخص لأهم النتائج العصبية التصويرية التي تم تأكيدها في الأبحاث.
| طريقة الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| التصوير بالرنين المغناطيسي البنيوي | انخفاض حجم المادة الرمادية في قشرة الفص الجبهي الظهرية الوحشية، والقشرة الحزامية الأمامية، والحُصين، والمخيخ 1) |
| التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي | انخفاض نشاط القشرة الجدارية الخلفية الوحشية (PIVC) أثناء التحفيز الدهليزي، وزيادة نشاط القشرة البصرية أثناء التحفيز البصري 1) |
| التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT) | انخفاض تدفق الدم الدماغي في الفص الجبهي والجزيرة، وزيادة تدفق الدم في المخيخ1) |
| تخطيط الدماغ المغناطيسي | زيادة النشاط المغناطيسي العصبي في نطاق 1-4 هرتز في الوصل الصدغي الجداري (TPJ) (مرتبط إيجابيًا بنتيجة DHI)1) |
الشبكات العصبية المرتبطة بالقلق: ترتبط العصابية بفرط نشاط التلفيف الجبهي السفلي (IFg) وزيادة الاتصال الوظيفي (FC) بين IFg والمناطق البصرية الترابطية 1). كما تتغير شبكات الجزيرة والتلفيف الحزامي الأمامي وقشرة الفص الجبهي واللوزة 1).
اضطراب التكامل الحسي المتعدد: يؤدي خلل في الترجيح الحسي (sensory weighting) إلى الاعتماد المفرط على المدخلات البصرية 1).
اضطراب الملاحة المكانية: في اختبار متاهة موريس المائية الافتراضية، تظهر مجموعة PPPD سلوك استكشاف غير استراتيجي وفوضوي 1).
تغير عتبة الإدراك الدهليزي: يرتبط انخفاض عتبة إدراك الحركة الدورانية (فرط الحساسية للحركة) بمدة المرض 1).
PPPDでは姿勢制御の不適応的な硬直化、視覚情報への過度な依存、脳が感覚のずれを過大評価する「予測符号化の異常」が生じる。神経画像研究では前頭前皮質・前帯状皮質・海馬などの灰白質体積減少や、前庭皮質の活動低下・視覚皮質の活動亢進が確認されている。
التحفيز الكهربائي المباشر عبر الجمجمة (tDCS): تم الإبلاغ عن تأثير علاجي ملحوظ على تدفق الدم الدماغي (rCBF) لدى مرضى PPPD، مع تغيرات مؤكدة في المنطقة الصدغية العلوية اليمنى والحصين الأيسر1). ومع ذلك، في مراجعة كوكرين المنهجية، تم تضمين تجربة عشوائية محكومة واحدة فقط (24 حالة)، وتم تقييم الأدلة الحالية على أنها غير كافية10).
التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة (rTMS): يُشار إليه كعلاج محتمل لاضطراب الدوار الوضعي الذاتي المستمر (PPPD)، لكن لا توجد بيانات كافية من التجارب السريرية حتى الآن1).
التحفيز غير الجراحي للعصب المبهم (nVNS): هناك تقارير تفيد بتحسن كبير في جودة الحياة لدى مرضى PPPD1).
أظهر التحليل التلوي للعلاج بإعادة التأهيل الدهليزي القائم على الواقع الافتراضي (VR-based VRT) تحسنًا في درجة DHI الإجمالية (فرق المتوسط المرجح = 23.77)، مما يشير إلى فعالية مماثلة أو أفضل من العلاج التقليدي6). كما أظهر العلاج المخصص تحسنًا جيدًا بفرق متوسط مرجح قدره 21.066).
الإجهاد التأكسدي: تم تأكيد ارتفاع معايير الإجهاد التأكسدي وانخفاض نشاط مضادات الأكسدة لدى مرضى CSD، مما يجعله هدفًا علاجيًا محتملاً في المستقبل، لكن لم تُجرَ دراسات سريرية بعد1).
ضعف القدرة على الملاحة المكانية وتغير عتبة الإدراك الدهليزي يُتوقع أن تكون مفيدة كمؤشرات حيوية تشخيصية جديدة وأدوات لتقييم فعالية إعادة التأهيل1).
Qin C, Zhang R, Yan Z. Research Progress on the Potential Pathogenesis of Persistent Postural-Perceptual Dizziness. Brain Behav. 2025;15:e70229.
Özdemir HN, Charlton J, Cortese E, et al. Persistent Postural-Perceptual Dizziness: A Practical Approach to Diagnosis and Patient Communication. Eur J Neurol. 2026;33:e70494.
Moreno-Ajona D. Persistent postural-perceptual dizziness versus vestibular migraine: A narrative review. Headache. 2026;66:298-306.
Zheng Y, Guo Z, Liu X, et al. Effect of conservative therapy for persistent postural-perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis. Front Psychiatry. 2025;16:1676218.
Zang J, Zheng M, Chu H, Yang X. Additional cognitive behavior therapy for persistent postural-perceptual dizziness: a meta-analysis. Braz J Otorhinolaryngol. 2024;90:101393.
Li Y, Pei X, Ding R, et al. Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with persistent postural perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025;16:1599201.
Piatti D, De Angelis S, Paolocci G, et al. The Role of Vestibular Physical Therapy in Managing Persistent Postural-Perceptual Dizziness: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2025;14:5524.
Dao Pei Z, Yong Hui Z, Bing Yang L, et al. Differential diagnosis of orthostatic dizziness with persistent postural-perceptual dizziness and its underlying mechanisms. Front Neurol. 2025;16:1642869.
Webster KE, Harrington-Benton NA, Judd O, et al. Pharmacological interventions for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD). Cochrane Database Syst Rev. 2023;3:CD015188.
Webster KE, Kamo T, Smith L, et al. Non-pharmacological interventions for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD). Cochrane Database Syst Rev. 2023;3:CD015333.
