A embolia gasosa vascular (Vascular Air Embolism; VAE) é um evento com risco de vida que ocorre quando o ar entra no sistema circulatório.
A embolia gasosa paradoxal (Paradoxical Air Embolism; PAE) é uma forma de VAE, na qual o ar que entra na circulação venosa desvia da circulação pulmonar através de um shunt direita-esquerda, como o Forame Oval Patente (PFO), e passa para a circulação arterial.
Quando a artéria cerebral posterior é ocluída, pode causar deficiência visual aguda.
O PFO está presente em 25-30% da população geral 1), com relatos variando de 15-35% 2). A frequência de PAE varia conforme o procedimento causador, sendo relatada embolia gasosa em biópsia por agulha transtorácica (TNB) guiada por TC em cerca de 0,23% 3) e embolia gasosa cerebral por procedimentos broncoscópicos em menos de 0,02% 4).
QA presença de Forame Oval Patente (PFO) sempre causa embolia paradoxal?
A
O PFO está presente em 25-30% da população geral, mas é frequentemente assintomático. Para que ocorra embolia paradoxal, é necessário que a pressão atrial direita exceda a pressão atrial esquerda, abrindo o shunt direita-esquerda através do PFO, e procedimentos invasivos ou hipertensão pulmonar podem ser fatores desencadeantes.
Os sintomas variam conforme o local de chegada do êmbolo.
Sintomas de embolia cerebral: Perda súbita de consciência, hemiparesia, afasia, convulsões.
Distúrbios visuais: Queda aguda da visão por oclusão da artéria cerebral posterior, defeitos de campo visual (hemianopsia homônima, cegueira cortical).
Sintomas de embolia pulmonar: Dispneia, hipoxemia, hipotensão, arritmia.
Sintomas de embolia coronária: Dor torácica súbita, fibrilação ventricular.
Sintomas de embolia arterial periférica: Dor nos membros, palidez, frio, ausência de pulso (isquemia aguda de membros). 2)
Sintomas de infarto renal: Dor abdominal ou no flanco, disfunção renal. 1)
Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico)
Redução do CO2 expirado final (EtCO2): Indicador mais precoce de VAE. Reflete aumento da ventilação de espaço morto.
Gasometria arterial: Hipoxemia. Na embolia arterial, pode não mostrar redução imediata do EtCO2.
Achados de TC de crânio: Bolhas de ar no espaço subaracnóideo ou parênquima cerebral. A sensibilidade é dependente do tempo, sendo maior dentro de 1,5 horas do início. 6)
Achados de RM de crânio: Restrição à difusão na DWI, hiperintensidade em FLAIR, padrão misto de edema citotóxico e vasogênico. 6)
Manipulação de cateter venoso central: O ar entra devido ao gradiente de pressão negativa na ponta da veia cava superior.
Vitrectomia: O posicionamento inadequado da linha de infusão permite que ar pressurizado entre no espaço supracoroideano → veias vorticosas → veias sistêmicas.
Biópsia por agulha transtorácica (TNB): Devido à inserção incorreta da ponta da agulha na veia pulmonar ou formação de fístula broncovenosa pulmonar. 3)
Ablação broncoscópica: Formação de fístula broncovascular e ventilação com pressão positiva como fatores desencadeantes. 4)
Remoção do cateter de hemodiálise: Pode ocorrer embolia gasosa venosa retrógrada. 6)
Causas do shunt direita-esquerda
Forame oval patente (PFO): Mais comum. Presente em 25-30% da população geral. 1)
Defeito do septo atrial (ASD): Causa principal de shunt junto com PFO.
Malformação arteriovenosa pulmonar: Constitui uma via de bypass da circulação pulmonar. 8)
Persistência da veia cava superior esquerda (PLSVC): Presente em 0,2-3% da população geral, forma um shunt direita-esquerda através do seio coronário não coberto. 5)
Fatores de risco:
Manipulação de cateter venoso central na posição sentada ou em pé: A pressão intratorácica negativa aumenta, intensificando o gradiente de entrada de ar.
Queda da pressão intratorácica durante a inspiração: Aumenta a entrada de ar no sistema venoso.
Hipertensão pulmonar e embolia pulmonar maciça: O aumento da pressão atrial direita induz shunt direita-esquerda via PFO. 8)
Manobra de Valsalva, regurgitação tricúspide, insuficiência ventricular direita: Aumentam transitoriamente a pressão atrial direita. 8)
QExiste risco de embolia gasosa em cirurgia ocular (vitrectomia)?
A
Na vitrectomia, se a linha de infusão for posicionada inadequadamente, o ar pressurizado pode entrar na circulação venosa sistêmica a partir do espaço supracoroide através das veias vorticosas. Recomenda-se um time-out intraoperatório para verificar a posição da cânula de infusão antes da troca líquido-ar como medida preventiva.
A piora súbita durante ou imediatamente após um procedimento invasivo é o sinal diagnóstico mais importante. A anamnese sobre a presença de shunt direita-esquerda e o histórico de procedimentos são essenciais.
As características de cada exame são mostradas abaixo:
Exame
Característica
Objetivo principal
TC de crânio
Ideal dentro de 1,5 horas 6)
Detecção de bolhas e áreas hipodensas
RM cerebral (DWI)
Detecta infarto mesmo após absorção da bolha 6)
Confirmação da área isquêmica
Ecocardiograma transesofágico (ETE)
Padrão-ouro para detecção de FOP 5)
Confirmação de shunt direita-esquerda
Observações sobre diagnóstico por imagem:
A sensibilidade da TC cerebral para detectar ar é dependente do tempo, e as bolhas podem desaparecer após 16 horas. 6)
Em 25% dos casos, a TC não detecta ar, e a RM é útil como complemento. 6)
Bolhas com diâmetro inferior a 1,3 cm podem ser difíceis de detectar na TC. 4)
Ecocardiografia:
Ecocardiografia transesofágica (ETE): O uso de solução salina agitada (estudo de bolhas) combinado com a manobra de Valsalva maximiza a sensibilidade de detecção de FOP. 5)
Ecocardiografia transtorácica (ETT): A sensibilidade para PFO é menor que a da ETE. 8)
Indicadores auxiliares:
Redução do EtCO2: Indicador mais precoce de EAV (devido ao aumento do espaço morto ventilatório).
Gasometria arterial: Para confirmar hipoxemia, mas com baixa sensibilidade.
Manobra de Durant: Antes do procedimento, posicione o paciente em decúbito lateral esquerdo ou Trendelenburg. As bolhas permanecem no átrio direito, prevenindo a migração para o cérebro e artérias coronárias.
Evitar manipulação de cateter venoso central em posição sentada ou em pé: Prevenir a entrada de ar devido à pressão intratorácica negativa.
Time out intraoperatório: Antes da troca líquido-ar na vitrectomia, verifique o posicionamento adequado da cânula de infusão.
Triagem de PFO antes de cirurgia neurocirúrgica em posição semissentada: Recomenda-se avaliação pré-operatória com ETE + estudo de bolhas + manobra de Valsalva. 5)
Manejo posicional durante a remoção do cateter de hemodiálise: Posição supina, remoção no final da expiração e correção do volume sanguíneo circulante são importantes. 6)
Oxigenoterapia Hiperbárica (HBO2): Primeira escolha. A administração de oxigênio a 100% aumenta a PO2 sanguínea, acelera a difusão de nitrogênio e reduz as bolhas (Lei de Boyle). 3) A mortalidade sem HBO2 é de 93%, enquanto com HBO2 cai para 7%, demonstrando melhora significativa. 4) Idealmente iniciada dentro de 5-7 horas do início, mas o início tardio após 30-60 horas ainda pode ser eficaz. 6)
Manejo de posicionamento:
Se houver suspeita de embolia arterial, coloque o paciente imediatamente em decúbito dorsal (a posição de Trendelenburg pode piorar o edema cerebral).
Para embolia venosa, use a manobra de Durant (decúbito lateral esquerdo com Trendelenburg).
Suporte hemodinâmico: Em caso de hipotensão ou colapso cardiovascular, administre fluidos e vasopressores.
Se HBO2 não estiver disponível: Administre oxigênio normobárico (NBO2) com FiO2 100% por máscara de alto fluxo. 4)
Fechamento percutâneo do PFO: Considerado para PFO sintomático. A redução do risco absoluto de AVC recorrente em comparação com o tratamento médico é relatada como 3,3% (RD −0,033, IC 95% −0,062 a −0,004). 1)
Trombectomia cirúrgica + fechamento do FOP: Na embolia paradoxal iminente (IPDE), a mortalidade em 30 dias é de 10,8%, significativamente menor em comparação com trombólise (26,3%) e anticoagulação (25,6%). 9)
Em PFO incidental com um único evento embólico, o fechamento pode não ser necessário. 8)
QO que fazer se a oxigenoterapia hiperbárica não estiver disponível?
A
Se o HBO2 não estiver disponível, a administração de oxigênio normobárico (NBO2) com FiO2 100% por máscara de alto fluxo é a melhor opção alternativa. O manejo posicional (decúbito dorsal ou lateral esquerdo) e o suporte hemodinâmico (líquidos e vasopressores) devem ser realizados concomitantemente. O HBO2 pode ser eficaz mesmo quando iniciado tardiamente (30-60 horas depois), portanto, considere a transferência para uma instalação de oxigenoterapia hiperbárica se o transporte for possível.
Via do êmbolo gasoso venoso: Ar → veia jugular interna → veia braquiocefálica → veia cava superior → átrio direito → estagnação no sistema vascular pulmonar → aumento da pressão arterial pulmonar e ventricular direita → comprometimento do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo.
Conversão para êmbolo paradoxal: Através do PFO/ASD, as bolhas de ar do átrio direito desviam a circulação pulmonar → átrio esquerdo → ventrículo esquerdo → aorta → artéria braquiocefálica → artéria vertebral → artéria basilar → círculo de Willis.
Papel do gradiente de pressão: O sistema venoso tem pressão mais baixa que o arterial, e em 40% dos pacientes a pressão venosa central está abaixo da pressão atmosférica. A posição sentada e a inspiração reduzem ainda mais a pressão intratorácica e aumentam o influxo de ar.
Efeito das bolhas: Pequenas bolhas são absorvidas no leito capilar, mas bolhas grandes causam isquemia de órgãos periféricos. 2 mL na circulação cerebral e 0,5 mL na artéria coronária (DAE) podem ser fatais. 6)
Resposta inflamatória: Ocorre ativação de neutrófilos, adesão endotelial via β2 integrina, redução do fluxo sanguíneo e ruptura da barreira hematoencefálica. 6)
Embolia gasosa venosa retrógrada: Mecanismo pelo qual o ar sobe contra o fluxo venoso, contribuindo o baixo débito cardíaco e o baixo volume sanguíneo. 6)
Formação de fístula broncovascular: A fístula se forma devido a inflamação, coagulação térmica e destruição mecânica durante a ablação broncoscópica, e o ar entra na circulação quando a pressão interna aumenta. 4)
QUma pequena quantidade de ar é perigosa?
A
Apenas 2 mL de ar que atinge a circulação cerebral podem ser fatais. Na artéria coronária (ramo descendente anterior esquerdo), 0,5 mL podem induzir fibrilação ventricular. A gravidade é determinada pelo tamanho da bolha e local de chegada, e bolhas grandes que excedem os capilares levam à isquemia de órgãos.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Em 119 casos de embolia gasosa venosa/arterial tratados com HBO2, 43% dos sobreviventes apresentaram sequelas neurológicas na alta hospitalar. As complicações mais comuns são defeitos de campo visual, distúrbios motores, disfunção cognitiva e crises epilépticas. Fatores de risco para morte ou sequelas neurológicas persistentes incluem parada cardíaca no momento da embolia aérea, escore SAPS II ≥33, idade avançada, ventilação mecânica >5 dias e insuficiência renal aguda.
Henmi et al. (2021), em uma revisão sistemática de 174 casos de embolia paradoxal iminente (IPDE), relataram uma mortalidade em 30 dias de 18,4%. Por tipo de tratamento, cirurgia 10,8%, trombólise 26,3% e anticoagulação 25,6%, sendo a cirurgia significativamente melhor. 9) Na análise de 88 casos de IPDE, 40,9% (36/88 casos) desenvolveram embolia sistêmica antes do tratamento, sendo a mais comum a embolia cerebral (26 casos).
A meta-análise de Aggarwal et al. (2023) mostrou que o fechamento do PFO reduziu o risco de AVC recorrente em 3,3% em valor absoluto em comparação com o tratamento médico (RD −0,033; IC 95% −0,062 a −0,004). 1)
Teifurova et al. (2025) descreveram sistematicamente os achados de ressonância magnética da embolia gasosa venosa retrógrada. Restrição à difusão em DWI, hiperintensidade em FLAIR, padrão misto de edema citotóxico e vasogênico, e realce leptomeníngeo foram demonstrados como achados característicos. 6) A detecção de ar pela TC é ideal dentro de 1,5 horas do início, podendo desaparecer após 16 horas. Em 25% dos casos, o ar não é detectado na TC, sendo a RM complementarmente útil.
Nikolic et al. (2024) discutiram a importância da triagem de PFO com TEE + estudo de bolhas + manobra de Valsalva antes da cirurgia neurocirúrgica em posição semi-sentada. 5) Apenas o Doppler colorido é insuficiente, sendo recomendada a adição do estudo de bolhas contrastado.
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