آمبولی هوایی عروقی (VAE) یک رویداد تهدیدکننده زندگی است که هنگام ورود هوا به سیستم گردش خون رخ میدهد.
آمبولی هوایی متناقض (PAE) شکلی از آن است که در آن هوای وارد شده به گردش خون وریدی از طریق شانت راست به چپ مانند سوراخ بیضی باز (PFO) از گردش خون ریوی عبور کرده و وارد گردش خون شریانی میشود.
انسداد شریان مغزی خلفی میتواند باعث اختلال حاد بینایی شود.
PFO در ۲۵ تا ۳۰٪ از جمعیت عمومی وجود دارد1) و برخی گزارشها ۱۵ تا ۳۵٪ را ذکر کردهاند2). فراوانی PAE بسته به روش ایجادکننده متفاوت است؛ آمبولی هوا در بیوپسی سوزنی ترانس توراسیک تحت CT حدود ۰٫۲۳٪3) و آمبولی هوای مغزی ناشی از برونکوسکوپی کمتر از ۰٫۰۲٪ گزارش شده است.4)
Qآیا وجود سوراخ بیضی باز (PFO) همیشه منجر به آمبولی متناقض میشود؟
A
PFO در ۲۵ تا ۳۰٪ از جمعیت عمومی وجود دارد، اما اغلب بدون علامت است. برای وقوع آمبولی متناقض، شرایطی لازم است که فشار دهلیز راست از فشار دهلیز چپ بیشتر شود و شانت راست به چپ از طریق PFO باز شود؛ اقدامات تهاجمی یا فشار خون ریوی میتوانند محرک باشند.
مانور کاتتر ورید مرکزی: گرادیان فشار منفی در نوک ورید اجوف فوقانی باعث ورود هوا میشود.
ویترکتومی: قرارگیری نامناسب خط تزریق باعث نفوذ هوای فشرده به فضای فوقکوروئید → وریدهای گردابی → وریدهای سیستمیک میشود.
بیوپسی سوزنی از طریق دیواره قفسه سینه (TNB): به دلیل قرارگیری نادرست نوک سوزن در ورید ریوی یا تشکیل فیستول برونش-ورید ریوی. 3)
سوزاندن از طریق برونکوسکوپی: تشکیل فیستول برونش-عروقی و تهویه با فشار مثبت عوامل محرک هستند. 4)
خارج کردن کاتتر همودیالیز: ممکن است آمبولی هوای وریدی رتروگراد رخ دهد. 6)
علل شانت راست به چپ
باز ماندن سوراخ بیضی (PFO): شایعترین. در ۲۵ تا ۳۰٪ از جمعیت عمومی وجود دارد. 1)
نقص دیواره بین دهلیزی (ASD): یکی از علل اصلی شانت در کنار PFO.
ناهنجاری شریانی-وریدی ریوی: مسیری برای دور زدن گردش خون ریوی ایجاد میکند. 8)
باقیماندن ورید اجوف فوقانی چپ (PLSVC): در ۰.۲ تا ۳٪ از جمعیت عمومی وجود دارد و از طریق سینوس کرونری بدون پوشش، شانت راست به چپ ایجاد میکند. 5)
عوامل خطر:
دستکاری کاتتر ورید مرکزی در وضعیت نشسته یا ایستاده: فشار منفی داخل قفسه سینه افزایش یافته و گرادیان ورود هوا تشدید میشود.
کاهش فشار داخل قفسه سینه در هنگام دم: ورود هوا به سیستم وریدی افزایش مییابد.
فشار خون ریوی و آمبولی ریه گسترده: افزایش فشار دهلیز راست باعث ایجاد شانت راست به چپ از طریق PFO میشود. 8)
مانور والسالوا، نارسایی دریچه سه لتی، نارسایی بطن راست: باعث افزایش موقت فشار دهلیز راست میشوند. 8)
Qآیا در جراحی چشم (ویترکتومی) نیز خطر آمبولی هوا وجود دارد؟
A
در ویترکتومی، اگر خط تزریق به درستی قرار نگیرد، هوای فشرده میتواند از فضای فوقکوروئید از طریق وریدهای گردابی وارد گردش خون وریدی سیستمیک شود. به عنوان اقدام پیشگیرانه، تأیید موقعیت کانول تزریق قبل از تعویض مایع با هوا (تایماوت حین عمل) توصیه میشود.
بدتر شدن ناگهانی وضعیت بیمار در حین یا بلافاصله پس از یک اقدام تهاجمی مهمترین سرنخ تشخیصی است. گرفتن شرح حال از وجود شانت راست به چپ و سابقه اقدامات ضروری است.
ویژگیهای هر آزمایش در زیر آورده شده است.
آزمایش
ویژگی
هدف اصلی
سیتی مغز
بهینه در عرض ۱٫۵ ساعت 6)
تشخیص حباب هوا و نواحی با تراکم کم
MRI مغز (DWI)
تشخیص انفارکتوس حتی پس از جذب حباب 6)
تأیید ناحیه ایسکمیک
اکوکاردیوگرافی ترانس مری (TEE)
استاندارد طلایی تشخیص PFO 5)
تأیید شانت راست به چپ
نکات تصویربرداری تشخیصی:
حساسیت CT مغز برای تشخیص هوا وابسته به زمان است و حبابهای هوا ممکن است پس از 16 ساعت ناپدید شوند. 6)
در 25% موارد، هوا در CT تشخیص داده نمیشود و MRI به عنوان مکمل مفید است. 6)
تشخیص حبابهای هوا با قطر کمتر از 1.3 سانتیمتر در CT ممکن است دشوار باشد. 4)
اکوکاردیوگرافی:
اکوکاردیوگرافی ترانسازوفاژیال (TEE): استفاده از سالین همزده (مطالعه حبابی) همراه با مانور والسالوا حساسیت تشخیص PFO را به حداکثر میرساند. 5)
اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک (TTE): حساسیت PFO کمتر از TEE است. 8)
شاخصهای کمکی:
کاهش EtCO2: اولین شاخص VAE (به دلیل افزایش فضای مرده).
گاز خون شریانی: هیپوکسمی را تأیید میکند اما حساسیت پایینی دارد.
مانور دورانت (Durant’s maneuver): قبل از اقدام، بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ یا ترندلنبرگ قرار دهید. حباب در دهلیز راست باقی میماند و از انتقال به مغز و عروق کرونر جلوگیری میکند.
اجتناب از دستکاری کاتتر ورید مرکزی در وضعیت نشسته یا ایستاده: از ورود هوا به دلیل فشار منفی داخل قفسه سینه جلوگیری میکند.
تایماوت حین عمل: قبل از تعویض مایع با هوا در ویترکتومی، از قرارگیری صحیح کانول تزریق اطمینان حاصل کنید.
غربالگری PFO قبل از جراحی نیمهنشسته مغز و اعصاب: ارزیابی پیشگیرانه با TEE + مطالعه حباب + مانور والسالوا توصیه میشود. 5)
مدیریت وضعیت بدن هنگام خارج کردن کاتتر دیالیز: وضعیت خوابیده به پشت، خارج کردن در انتهای بازدم، و اصلاح حجم خون در گردش مهم است. 6)
اکسیژندرمانی پرفشار (HBO2): انتخاب اول. تجویز اکسیژن 100% باعث افزایش PO2 خون شده، انتشار نیتروژن را تسریع و حبابها را کاهش میدهد (قانون بویل). 3) میزان مرگومیر بدون HBO2 93% است، در حالی که با HBO2 به 7% کاهش مییابد. 4) شروع درمان در 5 تا 7 ساعت اول ایدهآل است، اما شروع دیرهنگام پس از 30 تا 60 ساعت نیز ممکن است مؤثر باشد. 6)
مدیریت وضعیت بدن:
در صورت مشکوک به آمبولی شریانی، فوراً بیمار را به حالت خوابیده به پشت قرار دهید (وضعیت ترندلنبرگ ممکن است ادم مغزی را تشدید کند).
برای آمبولی وریدی از مانور دورانت (خوابیدن به پهلوی چپ و وضعیت ترندلنبرگ) استفاده کنید.
حمایت همودینامیک: در صورت افت فشار خون یا فروپاشی قلبی-عروقی، مایعات و داروهای فشاردهنده عروق تجویز کنید.
در صورت عدم دسترسی به HBO2: اکسیژن با فشار معمولی (NBO2) با FiO2 100% از طریق ماسک با جریان بالا تجویز کنید. 4)
بستن PFO از طریق کاتتر: برای PFO علامتدار بررسی میشود. کاهش خطر مطلق سکته مغزی عودکننده در مقایسه با درمان دارویی 3.3% (RD -0.033، 95% CI -0.062 تا -0.004) گزارش شده است.1)
جراحی برداشتن لخته + بستن PFO: در آمبولی متناقض قریبالوقوع (IPDE)، میزان مرگ و میر ۳۰ روزه ۱۰.۸٪ است که به طور معنیداری کمتر از ترومبولیز (۲۶.۳٪) و درمان ضد انعقادی (۲۵.۶٪) است. 9)
در موارد PFO اتفاقی با یک رویداد آمبولی منفرد، ممکن است نیازی به بستن آن نباشد. 8)
Qاگر اکسیژندرمانی پرفشار در دسترس نباشد، چه باید کرد؟
A
در صورت عدم دسترسی به HBO2، تجویز اکسیژن با فشار معمولی (NBO2) با FiO2 100% از طریق ماسک با جریان بالا، گزینه جایگزین بعدی است. مدیریت وضعیت بدن (طاقباز یا به پهلوی چپ) و حمایت همودینامیک (مایعات و داروهای فشارآور) به طور همزمان انجام میشود. HBO2 حتی با شروع دیرهنگام (30 تا 60 ساعت بعد) نیز ممکن است مؤثر باشد، بنابراین در صورت امکان انتقال، انتقال به مرکز درمان با اکسیژن پرفشار را در نظر بگیرید.
مسیر آمبولی هوای وریدی: هوا ← ورید ژوگولار داخلی ← ورید براکیوسفالیک ← ورید اجوف فوقانی ← دهلیز راست ← توقف در سیستم عروق ریوی ← افزایش فشار شریان ریوی و فشار بطن راست ← اختلال در پر شدن دیاستولیک بطن چپ.
تبدیل به آمبولی متناقض: از طریق PFO/ASD، حبابهای هوای دهلیز راست گردش خون ریوی را دور میزنند ← دهلیز چپ ← بطن چپ ← آئورت ← شریان براکیوسفالیک ← شریان مهرهای ← شریان بازیلار ← حلقه ویلیس.
نقش گرادیان فشار: سیستم وریدی فشار کمتری نسبت به سیستم شریانی دارد و در 40% بیماران فشار ورید مرکزی کمتر از فشار اتمسفر است. در وضعیت نشسته و هنگام دم، فشار داخل قفسه سینه بیشتر کاهش یافته و ورود هوا افزایش مییابد.
تاثیر حبابها: حبابهای کوچک در بستر مویرگی جذب میشوند، اما حبابهای بزرگ باعث ایسکمی اندامهای محیطی میشوند. ۲ میلیلیتر در گردش خون مغزی و ۰.۵ میلیلیتر در شریان کرونر (LAD) میتواند کشنده باشد. 6)
واکنش التهابی: فعال شدن نوتروفیلها، چسبندگی اندوتلیال از طریق β2-اینتگرین، کاهش جریان خون و تخریب سد خونی-مغزی رخ میدهد. 6)
آمبولی هوایی وریدی رتروگراد: مکانیسمی که در آن هوا در خلاف جهت جریان وریدی بالا میرود و برون ده پایین قلب و کاهش حجم خون در گردش به آن کمک میکند. 6)
تشکیل فیستول برونکوواسکولار: در طی انعقاد با برونکوسکوپی، التهاب، انعقاد حرارتی و تخریب مکانیکی باعث تشکیل فیستول میشود و با افزایش فشار داخلی، هوا وارد گردش خون میشود. 4)
Qآیا حتی مقدار کمی هوا خطرناک است؟
A
فقط ۲ میلیلیتر هوا که به گردش خون مغزی برسد میتواند کشنده باشد. ۰.۵ میلیلیتر در شریان کرونر (شاخه نزولی قدامی چپ) میتواند باعث فیبریلاسیون بطنی شود. شدت عارضه به اندازه حباب و محل رسیدن آن بستگی دارد و حبابهای بزرگتر از بستر مویرگی منجر به ایسکمی اندام میشوند.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
در 119 مورد آمبولی گازی وریدی/شریانی که با درمان HBO2 تحت درمان قرار گرفتند، 43٪ از بازماندگان در زمان ترخیص دچار عوارض عصبی باقیمانده بودند. شایعترین عوارض شامل نقص میدان بینایی، اختلال حرکتی، اختلال شناختی و تشنج بودند. عوامل خطر برای مرگ یا عوارض عصبی پایدار شامل ایست قلبی در زمان بروز آمبولی هوا، نمره SAPS II ≥33، سن بالا، تهویه مکانیکی بیش از 5 روز و نارسایی حاد کلیه است.
هنمی و همکاران (2021) در مرور سیستماتیک 174 مورد آمبولی متناقض قریبالوقوع (IPDE)، میزان مرگ و میر 30 روزه را 18.4% گزارش کردند. بر اساس روش درمانی، جراحی 10.8%، ترومبولیز 26.3% و درمان ضد انعقادی 25.6% بود و جراحی به طور معنیداری بهتر بود. 9) در تحلیل 88 مورد IPDE، 40.9% (36 از 88 مورد) قبل از درمان دچار آمبولی سیستمیک شدند که شایعترین آن آمبولی مغزی (26 مورد) بود.
متاآنالیز آگاروال و همکاران (2023) نشان داد که بستن PFO خطر سکته مغزی عودکننده را به میزان مطلق 3.3% کاهش میدهد (RD -0.033، 95% فاصله اطمینان -0.062 تا -0.004). 1)
تیفورووا و همکاران (2025) یافتههای MRI آمبولی هوای وریدی رتروگراد را به طور سیستماتیک توصیف کردند. محدودیت انتشار در DWI، سیگنال بالا در FLAIR، الگوی مختلط ادم سیتوتوکسیک و ادم وازوژنیک، و افزایش کنتراست لپتومننژ به عنوان یافتههای مشخصه نشان داده شد. 6) تشخیص هوا با CT در 1.5 ساعت اول پس از شروع بهینه است و ممکن است پس از 16 ساعت ناپدید شود. در 25% موارد هوا در CT تشخیص داده نمیشود و MRI به عنوان مکمل مفید است.
Nikolic و همکاران (2024) اهمیت غربالگری PFO با استفاده از TEE + مطالعه حباب + مانور والسالوا را قبل از جراحی مغز و اعصاب در وضعیت نیمهنشسته مورد بحث قرار دادند.5) داپلر رنگی به تنهایی کافی نیست و افزودن مطالعه حباب کنتراست توصیه میشود.
Aggarwal N, Rector D, Lazar N, Bukovec F. Venous thromboembolism with renal infarct due to paradoxical embolism. BMJ case reports. 2023;16(3). doi:10.1136/bcr-2022-252322. PMID:36977511; PMCID:PMC10069490.
Elzawy G, Petrasek P, Fatehi Hassanabad A. The Unique Case of Acute Limb Ischemia in a Patient With a Patent Foramen Ovale. Vasc Endovascular Surg. 2024;58(8):894-899. doi:10.1177/15385744241276615.
Santos A, Almeida C, Porto LM, Fernandes PD, Silva JP. Cerebral Air Embolism: A Case of a Rare Transthoracic Needle Biopsy Complication. Cureus. 2023;15(2):e35203. doi:10.7759/cureus.35203. PMID:36960241; PMCID:PMC10031384.
He YP, Liu YL, Gao XL, Wang LH. Cerebral arterial air embolism after endobronchial electrocautery: a case report and review of the literature. BMC pulmonary medicine. 2021;21(1):222. doi:10.1186/s12890-021-01580-w. PMID:34247608; PMCID:PMC8274011.
Nikolic M, Eisner C, Neumann JO, Haux D, Krieg SM, Wielpütz MO, et al. Right-to-left-shunts in patients scheduled for neurosurgical intervention in semi-sitting position - a literature review based on two case scenarios. BMC anesthesiology. 2024;24(1):375. doi:10.1186/s12871-024-02757-6. PMID:39415125; PMCID:PMC11481392.
Teifurova S, Rācenis K, Freijs Ģ, Skrastina S, Balodis A. Radiological Findings of Retrograde Venous Cerebral Air Embolism Infarcts: A Case Report and Literature Review. Vascular health and risk management. 2025;21:617-631. doi:10.2147/VHRM.S537865. PMID:40831676; PMCID:PMC12358500.
Cárdenas-Marín PA, Zambrano-Franco JA, Reyes-Cardona MJ, Calderon-Miranda CA, Sanchez-Blanco J, Olaya P, et al. Postpartum ischemic stroke due to persistent left superior vena cava to left atrium after DORV repair: a case report and literature review. BMC cardiovascular disorders. 2025;25(1):463. doi:10.1186/s12872-025-04922-2. PMID:40610942; PMCID:PMC12232136.
Cunha R, Silva M, Henrique A, Maximiano P, Correia M, Vieira I, et al. Paradoxical embolism: a rare cause of acute upper limb ischemia. Journal of surgical case reports. 2023;2023(7):rjad435. doi:10.1093/jscr/rjad435. PMID:37520078; PMCID:PMC10374347.
