Vasküler Hava Embolisi (VHE), havanın dolaşım sistemine girmesiyle oluşan hayatı tehdit eden bir durumdur.
Paradoksal Hava Embolisi (PHE), venöz dolaşıma giren havanın Patent Foramen Ovale (PFO) gibi bir sağ-sol şant yoluyla pulmoner dolaşımı atlayarak arteriyel dolaşıma geçtiği bir formdur.
Arka serebral arterin tıkanması akut görme bozukluğuna neden olabilir.
PFO genel popülasyonun %25-30’unda bulunur1) ve %15-35 arasında olduğu da bildirilmiştir2). PHE sıklığı nedensel işleme göre değişir; BT eşliğinde transtorasik iğne biyopsisinde (TTİB) hava embolisi yaklaşık %0.233) ve bronkoskopik işlemlere bağlı serebral arter hava embolisi %0.02’den az olarak rapor edilmiştir.4)
QPatent Foramen Ovale (PFO) varlığı her zaman paradoksal emboliye neden olur mu?
A
PFO genel popülasyonun %25-30’unda bulunur, ancak çoğu asemptomatiktir. Paradoksal embolinin oluşması için sağ atriyum basıncının sol atriyum basıncını aşması ve PFO yoluyla sağ-sol şantın açılması gerekir; invaziv işlemler veya pulmoner hipertansiyon tetikleyici olabilir.
Ekspiryum sonu CO2 (EtCO2) düşüklüğü: Hava embolisinin en erken göstergesi. Ölü boşluk ventilasyonundaki artışı yansıtır.
Arteriyel kan gazı analizi: Hipoksemi. Arteriyel embolide ani EtCO2 düşüşü görülmeyebilir.
Beyin BT bulguları: Subaraknoid boşlukta veya beyin parankiminde hava kabarcıkları. Duyarlılık zamana bağlıdır ve en iyi başlangıçtan sonraki 1,5 saat içinde tespit edilir. 6)
Beyin MRG bulguları: Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) difüzyon kısıtlanması, FLAIR’de hiperintensite, sitotoksik ödem ve vazojenik ödemin karışık paterni. 6)
Hemodiyaliz kateterinin çıkarılması: Retrograd venöz hava embolisi oluşabilir. 6)
Sağdan sola şant nedenleri
Patent foramen ovale (PFO): En yaygın olanı. Genel popülasyonun %25-30’unda bulunur. 1)
Atriyal septal defekt (ASD): PFO ile birlikte ana şant nedenlerinden biridir.
Pulmoner arteriyovenöz malformasyon: Pulmoner dolaşımı baypas eden bir yol oluşturur. 8)
Persistan sol superior vena kava (PLSVC): Genel popülasyonun %0.2-3’ünde bulunur ve örtüsüz koroner sinüs yoluyla sağdan sola şant oluşturur. 5)
Risk faktörleri:
Oturur veya ayakta dururken santral venöz kateter manipülasyonu: İntratorasik negatif basınç artar ve hava giriş gradyanı güçlenir.
İnspirasyon sırasında intratorasik basıncın düşmesi: Venöz sisteme hava girişi artar.
Pulmoner hipertansiyon ve masif pulmoner emboli: Sağ atriyal basınç artışı, PFO yoluyla sağdan sola şantı tetikler. 8)
Valsalva manevrası, triküspit yetersizliği, sağ ventrikül yetmezliği: Sağ atriyal basıncı geçici olarak yükseltir. 8)
QGöz cerrahisinde (vitrektomi) de hava embolisi riski var mı?
A
Vitrektomide, infüzyon hattı uygun şekilde yerleştirilmezse, basınçlı hava suprakoroidal boşluktan vorteks venleri yoluyla sistemik venöz dolaşıma girebilir. Sıvı-hava değişiminden önce infüzyon kanülünün pozisyonunun doğrulanması (intraoperatif zaman aşımı) önleyici bir önlem olarak önerilir.
Girişimsel bir işlem sırasında veya hemen sonrasında ani kötüleşme en önemli tanı ipucudur. Sağdan sola şant varlığı ve işlem öyküsü sorgulanmalıdır.
Her testin özellikleri aşağıda verilmiştir.
Test
Özellik
Ana Amaç
Beyin BT
1.5 saat içinde optimal 6)
Hava kabarcığı ve düşük yoğunluklu alanların tespiti
Beyin MRG (DWI)
Kabarcık emiliminden sonra bile enfarktüs tespiti 6)
İskemik alanın doğrulanması
Transözofageal ekokardiyografi (TEE)
PFO tespitinde altın standart 5)
Sağdan sola şantın doğrulanması
Görüntüleme tanısında dikkat edilmesi gerekenler:
Beyin BT’sinin hava tespit hassasiyeti zamana bağlıdır ve 16 saat sonra hava kabarcıkları kaybolabilir. 6)
Vakaların %25’inde BT’de hava tespit edilemez ve MRI tamamlayıcı olarak faydalıdır. 6)
1,3 cm’den küçük hava kabarcıklarının BT’de tespiti zor olabilir. 4)
Ekokardiyografi:
Transözofageal ekokardiyografi (TEE): Çalkalanmış serum fizyolojik (kabarcık çalışması) ve Valsalva manevrasının birlikte kullanımı PFO tespit hassasiyetini maksimize eder. 5)
Transtorasik ekokardiyografi (TTE): PFO duyarlılığı TEE’den daha düşüktür. 8)
Yardımcı göstergeler:
EtCO2 düşüşü: VAE’nin en erken göstergesi (ölü boşluk ventilasyonunun artmasına bağlı).
Arteriyel kan gazı: Hipoksemiyi doğrular ancak duyarlılığı düşüktür.
Durant manevrası: İşlem öncesinde hasta sol yan yatış pozisyonuna veya Trendelenburg pozisyonuna alınır. Hava kabarcığı sağ atriyumda kalır ve beyne veya koroner arterlere geçişi önlenir.
Oturur veya ayakta santral venöz kateter manipülasyonundan kaçının: İntratorasik negatif basınç nedeniyle hava girişini önler.
İntraoperatif zaman aşımı: Vitrektomide sıvı-hava değişiminden önce enjeksiyon kanülünün uygun yerleşimini doğrulayın.
Nöroşirürji yarı-oturur pozisyon ameliyatı öncesi PFO taraması: TEE + kabarcık çalışması + Valsalva manevrası ile ön değerlendirme önerilir. 5)
Hemodiyaliz kateteri çıkarılırken pozisyon yönetimi: Sırtüstü pozisyon, ekspirasyon sonunda çıkarma ve dolaşımdaki kan hacminin düzeltilmesi önemlidir. 6)
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO2): İlk seçenek. %100 oksijen verilmesi kan PO2’sini yükseltir, nitrojen difüzyonunu hızlandırır ve kabarcıkları küçültür (Boyle yasası). 3) HBO2’siz mortalite %93 iken, HBO2 ile %7’ye önemli ölçüde düşer. 4) Tedaviye başlangıç için ideal süre 5-7 saat içidir, ancak 30-60 saat sonra gecikmiş başlangıç da etkili olabilir. 6)
Pozisyon yönetimi:
Arteriyel emboli şüphesinde hemen sırtüstü yatırın (Trendelenburg pozisyonu beyin ödemini kötüleştirebilir).
Venöz embolide Durant manevrası (sol yan yatış, Trendelenburg pozisyonu) kullanılır.
Hemodinamik destek: Hipotansiyon veya kardiyovasküler kollaps durumunda sıvı ve vazopressör uygulayın.
HBO2 mevcut değilse: Yüksek akışlı maske ile FiO2 %100 normobarik oksijen (NBO2) verin. 4)
Kateterle PFO kapatılması: Semptomatik PFO için değerlendirilir. Tıbbi tedaviyle karşılaştırıldığında tekrarlayan inme riskinde mutlak risk azalması %3.3 (RD -0.033, %95 GA -0.062 ila -0.004) olarak bildirilmiştir.1)
Cerrahi ile trombüs çıkarılması + PFO kapatılması: Acil paradoksal embolide (IPDE) 30 günlük mortalite %10.8 olup, tromboliz (%26.3) ve antikoagülan tedaviye (%25.6) kıyasla anlamlı derecede düşüktür. 9)
Tesadüfi PFO ve tek bir emboli olayında kapatma gerekli olmayabilir. 8)
QHiperbarik oksijen tedavisi alamazsam ne yapmalıyım?
A
HBO2 mevcut değilse, yüksek akımlı maske ile FiO2 %100 normobarik oksijen (NBO2) verilmesi ikinci en iyi seçenektir. Pozisyon yönetimi (sırtüstü veya sol yan yatış) ve hemodinamik destek (sıvı ve vazopresörler) eş zamanlı olarak uygulanır. HBO2 gecikmeli başlangıçta (30-60 saat sonra) bile etkili olabileceğinden, nakil mümkünse hiperbarik oksijen tedavi merkezine sevk düşünülmelidir.
Venöz hava embolisi yolu: Hava → internal juguler ven → brakiosefalik ven → superior vena kava → sağ atriyum → pulmoner vasküler sistemde durma → pulmoner arter basıncı ve sağ ventrikül basıncında artış → sol ventrikül diyastolik dolum bozukluğu.
Paradoksal emboliye dönüşüm: PFO/ASD yoluyla sağ atriyumdaki hava kabarcıkları pulmoner dolaşımı atlar → sol atriyum → sol ventrikül → aort → brakiosefalik arter → vertebral arter → baziler arter → Willis poligonuna geçiş.
Basınç gradyanının rolü: Venöz sistem arteriyel sistemden daha düşük basınçlıdır ve hastaların %40’ında santral venöz basınç atmosfer basıncının altındadır. Oturma pozisyonu ve inspiryumda intratorasik basınç daha da düşer ve hava girişi artar.
Kabarcıkların etkisi: Küçük kabarcıklar kılcal yatakta emilir, ancak büyük kabarcıklar periferik organlarda iskemiye neden olur. Serebral dolaşımda 2 mL, koroner arterde (LAD) 0.5 mL ölümcül olabilir. 6)
Enflamatuar yanıt: Nötrofil aktivasyonu, β2-integrin aracılığıyla endotelyal yapışma, kan akışında azalma ve kan-beyin bariyerinin bozulması meydana gelir. 6)
Retrograd venöz hava embolisi: Havanın venöz akışa ters yönde yükseldiği mekanizmadır; düşük kardiyak debi ve düşük dolaşan kan hacmi katkıda bulunur. 6)
Bronkovasküler fistül oluşumu: Bronkoskopik ablasyon sırasında inflamasyon, termal koagülasyon ve mekanik yıkım nedeniyle fistül oluşur ve iç basınç arttığında hava dolaşıma girer. 4)
QAz miktarda hava bile tehlikeli midir?
A
Serebral dolaşıma ulaşan sadece 2 mL hava ölümcül olabilir. Koroner arterde (sol ön inen dal) 0.5 mL ventriküler fibrilasyonu tetikleyebilir. Kabarcığın boyutu ve ulaştığı bölge ciddiyeti belirler; kılcal yatağı aşan büyük kabarcıklar organ iskemisine yol açar.
7. En Yeni Araştırmalar ve Gelecek Beklentileri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
HBO2 tedavisi alan 119 venöz/arteriyel gaz embolisi vakasında, hayatta kalanların %43’ü taburcu olduklarında nörolojik sekel bırakmıştır. En sık görülen komplikasyonlar görme alanı defekti, motor bozukluk, bilişsel işlev bozukluğu ve epileptik nöbetlerdir. Ölüm veya kalıcı nörolojik sekel için risk faktörleri arasında hava embolisi sırasında kardiyak arrest, SAPS II skoru ≥33, ileri yaş, 5 günden uzun mekanik ventilasyon ve akut böbrek yetmezliği yer alır.
Henmi ve ark. (2021), 174 acil paradoksal emboli (IPDE) vakasının sistematik incelemesinde 30 günlük mortaliteyi %18,4 olarak bildirdi. Tedavi yöntemine göre cerrahi %10,8, tromboliz %26,3, antikoagülan tedavi %25,6 olup cerrahi anlamlı olarak daha iyiydi. 9) 88 IPDE vakasının analizinde, tedavi öncesinde %40,9’unda (36/88) sistemik emboli gelişti ve en sık serebral emboli (26 vaka) görüldü.
Teifurova ve ark. (2025), retrograd venöz hava embolisinin MRI bulgularını sistematik olarak tanımladı. DWI’da difüzyon kısıtlaması, FLAIR’da hiperintensite, sitotoksik ve vazojenik ödemin karışık paterni ve leptomeningeal kontrastlanma karakteristik bulgular olarak gösterildi. 6) Havanın BT ile saptanması başlangıçtan sonraki 1,5 saat içinde optimaldir ve 16 saat sonra kaybolabilir. Vakaların %25’inde BT’de hava saptanmaz ve MRI tamamlayıcı olarak faydalıdır.
Nikolic ve ark. (2024), yarı oturur nöroşirürji öncesi TEE + kabarcık çalışması + Valsalva manevrası ile PFO taramasının önemini tartıştı.5) Renkli Doppler tek başına yetersizdir ve kontrast kabarcık çalışmasının eklenmesi önerilir.
Aggarwal N, Rector D, Lazar N, Bukovec F. Venous thromboembolism with renal infarct due to paradoxical embolism. BMJ case reports. 2023;16(3). doi:10.1136/bcr-2022-252322. PMID:36977511; PMCID:PMC10069490.
Elzawy G, Petrasek P, Fatehi Hassanabad A. The Unique Case of Acute Limb Ischemia in a Patient With a Patent Foramen Ovale. Vasc Endovascular Surg. 2024;58(8):894-899. doi:10.1177/15385744241276615.
Santos A, Almeida C, Porto LM, Fernandes PD, Silva JP. Cerebral Air Embolism: A Case of a Rare Transthoracic Needle Biopsy Complication. Cureus. 2023;15(2):e35203. doi:10.7759/cureus.35203. PMID:36960241; PMCID:PMC10031384.
He YP, Liu YL, Gao XL, Wang LH. Cerebral arterial air embolism after endobronchial electrocautery: a case report and review of the literature. BMC pulmonary medicine. 2021;21(1):222. doi:10.1186/s12890-021-01580-w. PMID:34247608; PMCID:PMC8274011.
Nikolic M, Eisner C, Neumann JO, Haux D, Krieg SM, Wielpütz MO, et al. Right-to-left-shunts in patients scheduled for neurosurgical intervention in semi-sitting position - a literature review based on two case scenarios. BMC anesthesiology. 2024;24(1):375. doi:10.1186/s12871-024-02757-6. PMID:39415125; PMCID:PMC11481392.
Teifurova S, Rācenis K, Freijs Ģ, Skrastina S, Balodis A. Radiological Findings of Retrograde Venous Cerebral Air Embolism Infarcts: A Case Report and Literature Review. Vascular health and risk management. 2025;21:617-631. doi:10.2147/VHRM.S537865. PMID:40831676; PMCID:PMC12358500.
Cárdenas-Marín PA, Zambrano-Franco JA, Reyes-Cardona MJ, Calderon-Miranda CA, Sanchez-Blanco J, Olaya P, et al. Postpartum ischemic stroke due to persistent left superior vena cava to left atrium after DORV repair: a case report and literature review. BMC cardiovascular disorders. 2025;25(1):463. doi:10.1186/s12872-025-04922-2. PMID:40610942; PMCID:PMC12232136.
Cunha R, Silva M, Henrique A, Maximiano P, Correia M, Vieira I, et al. Paradoxical embolism: a rare cause of acute upper limb ischemia. Journal of surgical case reports. 2023;2023(7):rjad435. doi:10.1093/jscr/rjad435. PMID:37520078; PMCID:PMC10374347.
