Thuyên tắc khí mạch máu (Vascular Air Embolism; VAE) là một sự kiện đe dọa tính mạng xảy ra khi không khí đi vào hệ tuần hoàn.
Thuyên tắc khí nghịch thường (Paradoxical Air Embolism; PAE) là một dạng của VAE, trong đó không khí xâm nhập vào tuần hoàn tĩnh mạch bỏ qua tuần hoàn phổi qua một shunt phải-trái như Lỗ bầu dục tồn tại (Patent Foramen Ovale; PFO) và di chuyển vào tuần hoàn động mạch.
Khi động mạch não sau bị tắc, có thể gây suy giảm thị lực cấp tính.
PFO được ước tính có ở 25-30% dân số nói chung 1), với một số báo cáo từ 15-35% 2). Tần suất xuất hiện PAE thay đổi tùy theo thủ thuật gây ra, với thuyên tắc khí trong sinh thiết kim xuyên thành ngực (TNB) dưới CT khoảng 0,23% 3) và thuyên tắc khí động mạch não do thủ thuật nội soi phế quản dưới 0,02% 4).
QCó phải có Lỗ bầu dục tồn tại (PFO) luôn gây thuyên tắc nghịch thường không?
A
PFO có ở 25-30% dân số nói chung, nhưng thường không có triệu chứng. Để xảy ra thuyên tắc nghịch thường, cần có điều kiện áp lực nhĩ phải vượt quá áp lực nhĩ trái để mở shunt phải-trái qua PFO, và các thủ thuật xâm lấn hoặc tăng áp phổi có thể là yếu tố kích hoạt.
Giảm CO2 cuối thì thở ra (EtCO2): Chỉ số sớm nhất của VAE. Phản ánh sự gia tăng thông khí khoảng chết.
Phân tích khí máu động mạch: Giảm oxy máu. Trong thuyên tắc động mạch, có thể không thấy giảm EtCO2 ngay lập tức.
Hình ảnh CT não: Bọt khí trong khoang dưới nhện hoặc nhu mô não. Độ nhạy phụ thuộc vào thời gian, dễ phát hiện nhất trong vòng 1,5 giờ sau khởi phát. 6)
Hình ảnh MRI não: Hạn chế khuếch tán trên DWI, tín hiệu cao trên FLAIR, phù hỗn hợp tế bào và mạch. 6)
Thao tác catheter tĩnh mạch trung tâm: Khí xâm nhập do chênh áp âm ở đầu tĩnh mạch chủ trên.
Phẫu thuật cắt dịch kính: Đặt đường truyền không đúng cách khiến khí nén vào khoang trên hắc mạc → tĩnh mạch xoáy → tĩnh mạch hệ thống.
Sinh thiết kim xuyên thành ngực (TNB): Do đầu kim đâm nhầm vào tĩnh mạch phổi hoặc hình thành rò phế quản-tĩnh mạch phổi. 3)
Đốt điện qua nội soi phế quản: Hình thành rò phế quản-mạch máu và thông khí áp lực dương là yếu tố khởi phát. 4)
Rút ống thông lọc máu: Có thể gây thuyên tắc khí tĩnh mạch ngược dòng. 6)
Nguyên nhân shunt phải-trái
Lỗ bầu dục còn mở (PFO): Phổ biến nhất. Có ở 25-30% dân số nói chung. 1)
Thông liên nhĩ (ASD): Nguyên nhân shunt chính cùng với PFO.
Dị dạng động tĩnh mạch phổi: Tạo thành đường vòng qua tuần hoàn phổi. 8)
Tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (PLSVC): Có ở 0,2-3% dân số nói chung, tạo shunt phải-trái qua xoang vành không có nắp. 5)
Yếu tố nguy cơ:
Thao tác catheter tĩnh mạch trung tâm ở tư thế ngồi hoặc đứng: Áp lực trong lồng ngực âm tăng, làm tăng gradient hút khí vào.
Giảm áp lực trong lồng ngực khi hít vào: Làm tăng lượng khí vào hệ tĩnh mạch.
Tăng áp phổi và thuyên tắc phổi lớn: Tăng áp nhĩ phải gây shunt phải-trái qua PFO. 8)
Nghiệm pháp Valsalva, hở van ba lá, suy thất phải: Làm tăng áp lực nhĩ phải tạm thời. 8)
QCó nguy cơ thuyên tắc khí trong phẫu thuật mắt (cắt dịch kính) không?
A
Trong phẫu thuật cắt dịch kính, nếu đường truyền dịch được đặt không đúng vị trí, khí nén có thể xâm nhập vào tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống từ khoang trên hắc mạc qua các tĩnh mạch xoáy. Nên tạm dừng trong mổ để kiểm tra vị trí của cannula truyền dịch trước khi trao đổi dịch-khí như một biện pháp phòng ngừa.
Tình trạng xấu đi đột ngột trong hoặc ngay sau thủ thuật xâm lấn là dấu hiệu chẩn đoán quan trọng nhất. Cần khai thác tiền sử có shunt phải-trái và tiền sử thủ thuật.
Đặc điểm của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây:
Xét nghiệm
Đặc điểm
Mục đích chính
CT não
Tối ưu trong vòng 1,5 giờ 6)
Phát hiện bọt khí và vùng giảm tỷ trọng
MRI não (DWI)
Phát hiện nhồi máu ngay cả sau khi bọt khí được hấp thụ 6)
Xác nhận vùng thiếu máu cục bộ
Siêu âm tim qua thực quản (TEE)
Tiêu chuẩn vàng để phát hiện PFO 5)
Xác nhận shunt phải-trái
Lưu ý về chẩn đoán hình ảnh:
Độ nhạy của CT não trong phát hiện khí phụ thuộc vào thời gian, và bọt khí có thể biến mất sau 16 giờ. 6)
Trong 25% trường hợp, CT không phát hiện được khí, và MRI hữu ích như một phương pháp bổ sung. 6)
Bọt khí có đường kính dưới 1,3 cm có thể khó phát hiện trên CT. 4)
Siêu âm tim:
Siêu âm tim qua thực quản (TEE): Sử dụng nước muối lắc (nghiên cứu bọt) kết hợp với nghiệm pháp Valsalva giúp tối đa hóa độ nhạy phát hiện PFO. 5)
Siêu âm tim qua thành ngực (TTE): Độ nhạy phát hiện PFO thấp hơn TEE. 8)
Các chỉ số bổ trợ:
Giảm EtCO2: Chỉ số sớm nhất của VAE (do tăng thông khí khoảng chết).
Khí máu động mạch: Xác nhận tình trạng thiếu oxy máu nhưng độ nhạy thấp.
Thủ thuật Durant (Durant’s maneuver): Trước khi thực hiện, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái hoặc tư thế Trendelenburg. Bọt khí ở lại trong tâm nhĩ phải, ngăn ngừa di chuyển lên não và động mạch vành.
Tránh thao tác catheter tĩnh mạch trung tâm ở tư thế ngồi hoặc đứng: Ngăn ngừa không khí xâm nhập do áp lực âm trong lồng ngực.
Thời gian tạm dừng trong phẫu thuật: Trước khi thay dịch bằng khí trong phẫu thuật cắt dịch kính, xác nhận vị trí đặt cannula truyền dịch thích hợp.
Sàng lọc PFO trước phẫu thuật thần kinh tư thế nửa ngồi: Khuyến cáo đánh giá trước phẫu thuật bằng TEE + bubble study + thủ thuật Valsalva. 5)
Quản lý tư thế khi rút catheter lọc máu: Tư thế nằm ngửa, rút vào cuối thì thở ra, và điều chỉnh thể tích máu tuần hoàn là quan trọng. 6)
Liệu pháp oxy cao áp (HBO2): Lựa chọn đầu tiên. Dùng oxy 100% làm tăng PO2 máu, thúc đẩy khuếch tán nitơ và làm giảm bọt khí (Định luật Boyle). 3) Tỷ lệ tử vong nếu không có HBO2 là 93%, trong khi với HBO2 giảm xuống còn 7%, cải thiện đáng kể. 4) Lý tưởng nhất là bắt đầu trong vòng 5-7 giờ sau khởi phát, nhưng bắt đầu muộn sau 30-60 giờ vẫn có thể hiệu quả. 6)
Quản lý tư thế:
Nếu nghi ngờ tắc mạch động mạch, đặt bệnh nhân nằm ngửa ngay lập tức (tư thế Trendelenburg có thể làm nặng thêm phù não).
Đối với tắc mạch tĩnh mạch, sử dụng thủ thuật Durant (nằm nghiêng trái với tư thế Trendelenburg).
Hỗ trợ huyết động: Khi hạ huyết áp hoặc suy tim mạch, truyền dịch và thuốc vận mạch.
Nếu không có HBO2: Dùng oxy áp suất thường (NBO2) với FiO2 100% qua mặt nạ dòng cao. 4)
Đóng PFO qua đường ống thông: Được xem xét cho PFO có triệu chứng. Mức giảm nguy cơ tuyệt đối của đột quỵ tái phát so với điều trị nội khoa được báo cáo là 3,3% (RD −0,033, KTC 95% −0,062 đến −0,004). 1)
Phẫu thuật lấy huyết khối + đóng PFO: Trong thuyên tắc nghịch thường sắp xảy ra (IPDE), tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 10,8%, thấp hơn đáng kể so với tiêu huyết khối (26,3%) và chống đông máu (25,6%). 9)
Trong trường hợp PFO tình cờ với một sự kiện tắc mạch đơn lẻ, có thể không cần đóng. 8)
QNếu không thể điều trị bằng oxy cao áp thì phải làm sao?
A
Nếu không có HBO2, lựa chọn tốt nhất tiếp theo là thở oxy áp suất thường (NBO2) với FiO2 100% qua mặt nạ dòng cao. Cần thực hiện đồng thời quản lý tư thế (nằm ngửa hoặc nghiêng trái) và hỗ trợ huyết động (dịch truyền và thuốc vận mạch). HBO2 có thể vẫn hiệu quả ngay cả khi bắt đầu muộn (sau 30-60 giờ), vì vậy hãy xem xét chuyển đến cơ sở điều trị oxy cao áp nếu có thể vận chuyển.
Đường đi của thuyên tắc khí tĩnh mạch: Khí → tĩnh mạch cảnh trong → tĩnh mạch cánh tay đầu → tĩnh mạch chủ trên → tâm nhĩ phải → ứ đọng trong hệ mạch phổi → tăng áp động mạch phổi và áp lực thất phải → rối loạn đổ đầy tâm trương thất trái.
Chuyển đổi thành thuyên tắc nghịch thường: Qua PFO/ASD, bọt khí từ tâm nhĩ phải bỏ qua tuần hoàn phổi → tâm nhĩ trái → thất trái → động mạch chủ → động mạch cánh tay đầu → động mạch đốt sống → động mạch nền → vòng động mạch Willis.
Vai trò của chênh lệch áp suất: Hệ thống tĩnh mạch có áp suất thấp hơn hệ thống động mạch, và ở 40% bệnh nhân, áp suất tĩnh mạch trung tâm thấp hơn áp suất khí quyển. Tư thế ngồi và hít vào làm giảm thêm áp suất trong lồng ngực và tăng luồng khí vào.
Ảnh hưởng của bọt khí: Bọt khí nhỏ được hấp thụ ở giường mao mạch, nhưng bọt khí lớn gây thiếu máu cục bộ cơ quan ngoại vi. 2 mL trong tuần hoàn não và 0,5 mL trong động mạch vành (LAD) có thể gây tử vong. 6)
Phản ứng viêm: Xảy ra hoạt hóa bạch cầu trung tính, kết dính nội mô qua β2 integrin, giảm lưu lượng máu và phá vỡ hàng rào máu não. 6)
Thuyên tắc khí tĩnh mạch ngược dòng: Cơ chế không khí đi ngược dòng tĩnh mạch, và cung lượng tim thấp cùng thể tích máu thấp góp phần. 6)
Hình thành lỗ rò phế quản-mạch máu: Lỗ rò hình thành do viêm, đông nhiệt và phá hủy cơ học trong quá trình đốt qua nội soi phế quản, và không khí xâm nhập vào tuần hoàn khi áp lực trong tăng. 4)
QMột lượng nhỏ không khí có nguy hiểm không?
A
Chỉ 2 mL không khí đến tuần hoàn não có thể gây tử vong. Trong động mạch vành (nhánh xuống trước trái), 0,5 mL có thể gây rung thất. Mức độ nghiêm trọng được xác định bởi kích thước bọt khí và vị trí đến, và bọt khí lớn vượt quá mao mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ quan.
7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)
Trong 119 trường hợp thuyên tắc khí tĩnh mạch/động mạch được điều trị bằng HBO2, 43% số người sống sót để lại di chứng thần kinh khi xuất viện. Các biến chứng phổ biến nhất là khiếm khuyết thị trường, rối loạn vận động, rối loạn nhận thức và cơn động kinh. Các yếu tố nguy cơ tử vong hoặc di chứng thần kinh dai dẳng bao gồm ngừng tim khi xảy ra thuyên tắc khí, điểm SAPS II ≥33, tuổi cao, thở máy >5 ngày và suy thận cấp.
Henmi và cộng sự (2021) trong một tổng quan hệ thống trên 174 ca thuyên tắc nghịch thường sắp xảy ra (IPDE) đã báo cáo tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 18,4%. Theo phương pháp điều trị, phẫu thuật 10,8%, tiêu huyết khối 26,3% và chống đông 25,6%, trong đó phẫu thuật tốt hơn đáng kể. 9) Trong phân tích 88 ca IPDE, 40,9% (36/88 ca) bị thuyên tắc hệ thống trước điều trị, nhiều nhất là thuyên tắc não (26 ca).
Phân tích tổng hợp của Aggarwal và cộng sự (2023) cho thấy đóng PFO làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát 3,3% về giá trị tuyệt đối so với điều trị nội khoa (RD −0,033; KTC 95% −0,062 đến −0,004). 1)
Teifurova và cộng sự (2025) đã mô tả một cách có hệ thống các dấu hiệu MRI của thuyên tắc khí tĩnh mạch ngược dòng. Hạn chế khuếch tán trên DWI, tăng tín hiệu trên FLAIR, mô hình hỗn hợp của phù tế bào và phù mạch, và tăng cường màng não mềm được chỉ ra là các dấu hiệu đặc trưng. 6) Phát hiện khí bằng CT là tối ưu trong vòng 1,5 giờ sau khởi phát và có thể biến mất sau 16 giờ. Có 25% trường hợp không phát hiện được khí trên CT và MRI hữu ích bổ sung.
Nikolic và cộng sự (2024) đã thảo luận về tầm quan trọng của sàng lọc PFO bằng TEE + nghiên cứu bọt khí + nghiệm pháp Valsalva trước phẫu thuật thần kinh ở tư thế nửa ngồi. 5) Chỉ siêu âm Doppler màu là không đủ, và khuyến cáo bổ sung nghiên cứu bọt khí cản âm.
Aggarwal N, Rector D, Lazar N, Bukovec F. Venous thromboembolism with renal infarct due to paradoxical embolism. BMJ case reports. 2023;16(3). doi:10.1136/bcr-2022-252322. PMID:36977511; PMCID:PMC10069490.
Elzawy G, Petrasek P, Fatehi Hassanabad A. The Unique Case of Acute Limb Ischemia in a Patient With a Patent Foramen Ovale. Vasc Endovascular Surg. 2024;58(8):894-899. doi:10.1177/15385744241276615.
Santos A, Almeida C, Porto LM, Fernandes PD, Silva JP. Cerebral Air Embolism: A Case of a Rare Transthoracic Needle Biopsy Complication. Cureus. 2023;15(2):e35203. doi:10.7759/cureus.35203. PMID:36960241; PMCID:PMC10031384.
He YP, Liu YL, Gao XL, Wang LH. Cerebral arterial air embolism after endobronchial electrocautery: a case report and review of the literature. BMC pulmonary medicine. 2021;21(1):222. doi:10.1186/s12890-021-01580-w. PMID:34247608; PMCID:PMC8274011.
Nikolic M, Eisner C, Neumann JO, Haux D, Krieg SM, Wielpütz MO, et al. Right-to-left-shunts in patients scheduled for neurosurgical intervention in semi-sitting position - a literature review based on two case scenarios. BMC anesthesiology. 2024;24(1):375. doi:10.1186/s12871-024-02757-6. PMID:39415125; PMCID:PMC11481392.
Teifurova S, Rācenis K, Freijs Ģ, Skrastina S, Balodis A. Radiological Findings of Retrograde Venous Cerebral Air Embolism Infarcts: A Case Report and Literature Review. Vascular health and risk management. 2025;21:617-631. doi:10.2147/VHRM.S537865. PMID:40831676; PMCID:PMC12358500.
Cárdenas-Marín PA, Zambrano-Franco JA, Reyes-Cardona MJ, Calderon-Miranda CA, Sanchez-Blanco J, Olaya P, et al. Postpartum ischemic stroke due to persistent left superior vena cava to left atrium after DORV repair: a case report and literature review. BMC cardiovascular disorders. 2025;25(1):463. doi:10.1186/s12872-025-04922-2. PMID:40610942; PMCID:PMC12232136.
Cunha R, Silva M, Henrique A, Maximiano P, Correia M, Vieira I, et al. Paradoxical embolism: a rare cause of acute upper limb ischemia. Journal of surgical case reports. 2023;2023(7):rjad435. doi:10.1093/jscr/rjad435. PMID:37520078; PMCID:PMC10374347.
