विरोधाभासी वायु एम्बोलिज्म

एक नज़र में मुख्य बिंदु

यह एक ऐसी स्थिति है जिसमें शिरा में प्रवेश करने वाली हवा पेटेंट फोरामेन ओवले (PFO) जैसे दाएं-बाएं शंट के माध्यम से धमनी परिसंचरण में चली जाती है।
PFO सामान्य जनसंख्या के 25-30% में मौजूद होता है, लेकिन अधिकांशतः लक्षणहीन होता है।
मस्तिष्क, कोरोनरी और पश्च मस्तिष्क धमनियों के अवरोध से तीव्र दृष्टि हानि, दृश्य क्षेत्र दोष, चेतना का नुकसान और अर्धांगघात होता है।
केंद्रीय शिरा कैथेटर संचालन, विट्रेक्टॉमी, ट्रान्सथोरेसिक सुई बायोप्सी जैसी विभिन्न चिकित्सा प्रक्रियाएं इसका कारण बन सकती हैं।
हाइपरबेरिक ऑक्सीजन थेरेपी (HBO2) पहली पंक्ति का उपचार है, और इसके बिना मृत्यु दर अत्यधिक उच्च है।
निदान के लिए रोगी का इतिहास लेना और ट्रांसएसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी द्वारा दाएं-बाएं शंट की पुष्टि करना महत्वपूर्ण है।
मस्तिष्क परिसंचरण में 2 mL वायु का प्रवेश एक आपातकालीन स्थिति है जो घातक हो सकती है।

1. विरोधाभासी वायु एम्बोलिज्म क्या है?

वैस्कुलर एयर एम्बोलिज्म (VAE) एक जीवन-घातक घटना है जो तब होती है जब हवा संचार प्रणाली में प्रवेश करती है।

पैराडॉक्सिकल एयर एम्बोलिज्म (PAE) इसका एक रूप है, जिसमें शिरापरक परिसंचरण में प्रवेश करने वाली हवा पेटेंट फोरामेन ओवले (PFO) जैसे दाएं-बाएं शंट के माध्यम से फुफ्फुसीय परिसंचरण को बायपास करके धमनी परिसंचरण में चली जाती है।

पश्च मस्तिष्क धमनी के अवरुद्ध होने पर तीव्र दृष्टि हानि हो सकती है।

PFO सामान्य जनसंख्या के 25-30% में मौजूद होता है¹⁾, और कुछ रिपोर्टों में 15-35% बताया गया है²⁾। PAE की घटना कारण प्रक्रिया के अनुसार भिन्न होती है: सीटी-निर्देशित ट्रान्सथोरेसिक सुई बायोप्सी (TNB) में एयर एम्बोलिज्म लगभग 0.23%³⁾ और ब्रोंकोस्कोपिक प्रक्रियाओं के कारण सेरेब्रल एयर एम्बोलिज्म 0.02% से कम बताया गया है⁴⁾।

Q क्या पेटेंट फोरामेन ओवले (PFO) होने पर हमेशा पैराडॉक्सिकल एम्बोलिज्म होता है?

PFO सामान्य जनसंख्या के 25-30% में मौजूद होता है, लेकिन अधिकांश लक्षणहीन होते हैं। पैराडॉक्सिकल एम्बोलिज्म होने के लिए, दाएं आलिंद का दबाव बाएं आलिंद से अधिक होना चाहिए, जिससे PFO के माध्यम से दाएं-बाएं शंट खुल जाए, और आक्रामक प्रक्रियाएं या फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप इसके कारण हो सकते हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

एम्बोलस के पहुंचने के स्थान के अनुसार लक्षण भिन्न होते हैं।

मस्तिष्क एम्बोलिज्म के लक्षण : अचानक चेतना का खो जाना, आधे शरीर का पक्षाघात, वाचाघात, आक्षेप।
दृष्टि दोष : पश्च मस्तिष्क धमनी अवरोध के कारण तीव्र दृष्टि हानि, दृश्य क्षेत्र दोष (समनामिक हेमियानोप्सिया, कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस)।
फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म के लक्षण : सांस लेने में कठिनाई, हाइपोक्सिमिया, निम्न रक्तचाप, अतालता।
कोरोनरी एम्बोलिज्म के लक्षण : अचानक सीने में दर्द, वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन।
परिधीय धमनी एम्बोलिज्म के लक्षण : अंगों में दर्द, पीलापन, ठंडक, नाड़ी का गायब होना (तीव्र अंग इस्कीमिया)। ²⁾
गुर्दे की एम्बोलिज्म के लक्षण : पेट या बाजू में दर्द, गुर्दे की कार्यक्षमता में कमी। ¹⁾

नैदानिक निष्कर्ष (चिकित्सक द्वारा पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

एंड-टाइडल CO2 (EtCO2) में कमी : VAE का सबसे प्रारंभिक संकेत। डेड स्पेस वेंटिलेशन में वृद्धि को दर्शाता है।
धमनी रक्त गैस विश्लेषण : हाइपोक्सिमिया। धमनी एम्बोलिज्म में EtCO2 में तत्काल कमी नहीं हो सकती।
ब्रेन सीटी स्कैन : सबरैक्नॉइड स्पेस या मस्तिष्क पैरेन्काइमा में हवा के बुलबुले। संवेदनशीलता समय पर निर्भर करती है, लक्षण शुरू होने के 1.5 घंटे के भीतर सबसे अधिक पता लगाने योग्य होती है। ⁶⁾
ब्रेन एमआरआई : डीडब्ल्यूआई पर प्रसार प्रतिबंध, एफएलएआईआर हाइपरइंटेंसिटी, और साइटोटॉक्सिक एडिमा और वैसोजेनिक एडिमा का मिश्रित पैटर्न। ⁶⁾

3. कारण और जोखिम कारक

हवा के प्रवेश के कारण

सेंट्रल वेनस कैथेटर हेरफेर : सुपीरियर वेना कावा के सिरे पर नकारात्मक दबाव प्रवणता के कारण हवा प्रवेश करती है।

विट्रेक्टॉमी : इंजेक्शन लाइन के अनुचित स्थान के कारण दबावयुक्त हवा सुप्राकोरॉइडल स्पेस → वोर्टिकोज नसें → प्रणालीगत शिराओं में प्रवेश करती है।

ट्रान्सथोरेसिक सुई बायोप्सी (TNB) : फेफड़े की नस में सुई की नोक के गलत प्रवेश या ब्रोन्कियल-फुफ्फुसीय शिरा नालव्रण के गठन के कारण। ³⁾

ब्रोंकोस्कोपिक एब्लेशन : ब्रोन्कोवैस्कुलर नालव्रण का गठन और सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन ट्रिगर करने वाले कारक हैं। ⁴⁾

हेमोडायलिसिस कैथेटर हटाना : प्रतिगामी शिरापरक वायु एम्बोलिज्म हो सकता है। ⁶⁾

दाएं-बाएं शंट के कारण

पेटेंट फोरामेन ओवले (PFO) : सबसे आम। सामान्य जनसंख्या के 25-30% में मौजूद। ¹⁾

एट्रियल सेप्टल डिफेक्ट (ASD) : PFO के साथ प्रमुख शंट कारण।

फुफ्फुसीय धमनीशिरा संबंधी विकृति : यह फुफ्फुसीय परिसंचरण को बायपास करने का मार्ग बनाती है। ⁸⁾

बाईं ओर की श्रेष्ठ वेना कावा का अवशेष (PLSVC) : सामान्य जनसंख्या के 0.2 से 3% में पाया जाता है, यह अछिद्रित कोरोनरी साइनस के माध्यम से दाएं-से-बाएं शंट बनाता है। ⁵⁾

जोखिम कारक :

बैठने या खड़े होने की स्थिति में केंद्रीय शिरा रेखा का संचालन : वक्षीय गुहा में नकारात्मक दबाव बढ़ जाता है, जिससे वायु प्रवेश का ग्रेडिएंट मजबूत होता है।
साँस लेने के दौरान वक्षीय गुहा में दबाव में कमी : शिरा तंत्र में वायु का प्रवेश बढ़ जाता है।
फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और बड़े पैमाने पर फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता : दाएं आलिंद दबाव में वृद्धि से PFO के माध्यम से दाएं-से-बाएं शंट उत्पन्न होता है। ⁸⁾
वलसाल्वा युक्ति, ट्राइकस्पिड रेगुर्गिटेशन, दायाँ निलय विफलता : दायाँ आलिंद दबाव में अस्थायी वृद्धि। ⁸⁾

यदि आपको पेटेंट फोरामेन ओवले (PFO) या एट्रियल सेप्टल डिफेक्ट (ASD) जैसे ज्ञात दाएं-से-बाएं शंट हैं, तो कैथेटर प्रक्रिया या सर्जरी जैसी आक्रामक प्रक्रियाओं से पहले चिकित्सा टीम को सूचित करना सुनिश्चित करें। केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के हेरफेर को यथासंभव लापरवाह स्थिति में करने की सिफारिश की जाती है।

Q क्या नेत्र शल्य चिकित्सा (विट्रेक्टॉमी) में भी वायु एम्बोलिज्म का खतरा होता है?

विट्रेक्टॉमी में, यदि इंजेक्शन लाइन अनुचित तरीके से रखी जाती है, तो दबावयुक्त हवा कोरॉइडल सुपराकोरॉइडल स्पेस से वोर्टिकोज नसों के माध्यम से प्रणालीगत शिरापरक परिसंचरण में प्रवेश करने का मार्ग होता है। द्रव-वायु प्रतिस्थापन से पहले इंजेक्शन कैनुला की स्थिति की पुष्टि करने के लिए ऑपरेशन के दौरान टाइम-आउट को निवारक उपाय के रूप में अनुशंसित किया जाता है।

4. निदान और जांच के तरीके

आक्रामक प्रक्रिया के दौरान या तुरंत बाद अचानक स्थिति बिगड़ना सबसे महत्वपूर्ण नैदानिक सुराग है। दाएं-बाएं शंट की उपस्थिति और प्रक्रिया के इतिहास के बारे में पूछताछ आवश्यक है।

प्रत्येक परीक्षण की विशेषताएं नीचे दी गई हैं।

परीक्षण	विशेषताएं	मुख्य उद्देश्य
मस्तिष्क सीटी	1.5 घंटे के भीतर सर्वोत्तम⁶⁾	बुलबुले और हाइपोडेंसिटी का पता लगाना
ब्रेन एमआरआई (DWI)	बुलबुले अवशोषित होने के बाद भी रोधगलन का पता लगाना ⁶⁾	इस्केमिक क्षेत्र की पुष्टि
ट्रांसएसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी (TEE)	PFO का पता लगाने के लिए स्वर्ण मानक ⁵⁾	दाएं-बाएं शंट की पुष्टि

इमेजिंग निदान में सावधानियाँ:

मस्तिष्क CT में वायु का पता लगाने की संवेदनशीलता समय पर निर्भर करती है; 16 घंटे के बाद बुलबुले गायब हो सकते हैं। ⁶⁾
25% मामलों में CT पर वायु का पता नहीं चलता, और MRI पूरक रूप से उपयोगी है। ⁶⁾
1.3 सेमी से छोटे बुलबुलों का CT पर पता लगाना कठिन हो सकता है। ⁴⁾

इकोकार्डियोग्राफी:

ट्रांसएसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी (TEE): हिलाया हुआ खारा (बबल स्टडी) और वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी के संयोजन से PFO का पता लगाने की संवेदनशीलता अधिकतम होती है। ⁵⁾
ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राफी (TTE) : PFO के लिए संवेदनशीलता TEE से कम है। ⁸⁾

सहायक संकेतक:

EtCO2 में कमी : VAE का सबसे प्रारंभिक संकेतक (मृत स्थान वेंटिलेशन में वृद्धि के कारण)।
धमनी रक्त गैस : हाइपोक्सिमिया की पुष्टि करता है लेकिन संवेदनशीलता कम है।

5. मानक उपचार

निवारक उपाय (सबसे महत्वपूर्ण)

ड्यूरैंट पैंतरेबाज़ी (Durant’s maneuver) : प्रक्रिया से पहले रोगी को बाएं पार्श्व या ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखें। हवा के बुलबुले दाएं आलिंद में रहते हैं, मस्तिष्क और कोरोनरी धमनियों में जाने से रोकते हैं।
बैठने या खड़े होने की स्थिति में केंद्रीय शिरापरक लाइन हेरफेर से बचें : वक्षीय नकारात्मक दबाव के कारण हवा के प्रवेश को रोकें।
ऑपरेटिव टाइम-आउट : विट्रेक्टॉमी में द्रव-वायु विनिमय से पहले इन्फ्यूजन कैनुला के उचित स्थान की पुष्टि करें।
न्यूरोसर्जिकल अर्ध-बैठने की सर्जरी से पहले PFO स्क्रीनिंग : TEE + बबल स्टडी + वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी द्वारा पूर्व मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है। ⁵⁾
हेमोडायलिसिस कैथेटर हटाने के दौरान स्थिति प्रबंधन : सुपाइन स्थिति, समाप्ति के अंत में हटाना, परिसंचारी रक्त मात्रा का सुधार महत्वपूर्ण है। ⁶⁾

तीव्र उपचार

हाइपरबेरिक ऑक्सीजन थेरेपी (HBO2) : प्रथम पंक्ति का उपचार। 100% ऑक्सीजन देने से रक्त में PO2 बढ़ता है, नाइट्रोजन का प्रसार तेज होता है और बुलबुले सिकुड़ते हैं (बॉयल का नियम)। ³⁾ HBO2 के बिना मृत्यु दर 93% है, जबकि HBO2 से यह 7% तक सुधर जाती है। ⁴⁾ लक्षण शुरू होने के 5-7 घंटे के भीतर शुरू करना आदर्श है, लेकिन 30-60 घंटे बाद भी देर से शुरू करना प्रभावी हो सकता है। ⁶⁾
स्थिति प्रबंधन:
- धमनी एम्बोलिज्म का संदेह होने पर तुरंत रोगी को सुपाइन स्थिति में लिटाएं (ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति से मस्तिष्क शोफ बढ़ सकता है)।
- शिरापरक एम्बोलिज्म के लिए ड्यूरेंट पद्धति (बाएं पार्श्व लेटने की स्थिति, ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति) का उपयोग किया जाता है।
हेमोडायनामिक सहायता : निम्न रक्तचाप या हृदय संबंधी पतन की स्थिति में तरल पदार्थ और वैसोप्रेसर दवाएं दें।
यदि HBO2 उपलब्ध न हो : उच्च प्रवाह मास्क द्वारा FiO2 100% का सामान्य दबाव ऑक्सीजन (NBO2) दें। ⁴⁾

पीएफओ बंद करना

कैथेटर-आधारित PFO बंदी : लक्षणात्मक PFO के लिए विचार किया जाता है। चिकित्सा उपचार की तुलना में पुनरावर्ती स्ट्रोक जोखिम में पूर्ण जोखिम कमी 3.3% (RD −0.033, 95% CI −0.062 से −0.004) बताई गई है। ¹⁾
सर्जिकल थ्रोम्बेक्टोमी + पीएफओ बंदी : आसन्न विरोधाभासी एम्बोलिज्म (आईपीडीई) में 30-दिवसीय मृत्यु दर 10.8% है, जो थ्रोम्बोलिसिस (26.3%) और एंटीकोआग्यूलेशन (25.6%) की तुलना में काफी कम है। ⁹⁾
आकस्मिक PFO और एकल एम्बोलिक घटना के मामले में, बंद करना आवश्यक नहीं हो सकता है। ⁸⁾

Q यदि हाइपरबेरिक ऑक्सीजन थेरेपी उपलब्ध न हो तो क्या करें?

यदि HBO2 उपलब्ध नहीं है, तो उच्च प्रवाह मास्क द्वारा FiO2 100% के साथ सामान्य दबाव ऑक्सीजन थेरेपी (NBO2) अगला सबसे अच्छा विकल्प है। स्थिति प्रबंधन (सुपाइन या बाएं पार्श्व) और हेमोडायनामिक सहायता (तरल पदार्थ, वैसोप्रेसर) समानांतर रूप से की जाती है। HBO2 देर से शुरू होने (30-60 घंटे बाद) पर भी प्रभावी हो सकता है, इसलिए यदि परिवहन संभव हो, तो हाइपरबेरिक ऑक्सीजन थेरेपी सुविधा में स्थानांतरण पर विचार करें।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

शिरापरक वायु एम्बोलिज्म का मार्ग: वायु → आंतरिक गले की नस → ब्रैकियोसेफेलिक नस → बेहतर वेना कावा → दायां अलिंद → फुफ्फुसीय संवहनी तंत्र में ठहराव → फुफ्फुसीय धमनी दबाव और दाएं वेंट्रिकल दबाव में वृद्धि → बाएं वेंट्रिकल का डायस्टोलिक भराव विकार।

विरोधाभासी एम्बोलिज्म में रूपांतरण: PFO/ASD के माध्यम से दाएं आलिंद से वायु के बुलबुले फुफ्फुसीय परिसंचरण को बायपास करते हैं → बाएं आलिंद → बाएं निलय → महाधमनी → ब्रैकियोसेफेलिक धमनी → कशेरुका धमनी → बेसिलर धमनी → विलिस का चक्र।

दबाव प्रवणता की भूमिका: शिरापरक तंत्र धमनी तंत्र की तुलना में कम दबाव वाला होता है, और 40% रोगियों में केंद्रीय शिरापरक दबाव वायुमंडलीय दबाव से कम होता है। बैठने की स्थिति और साँस लेने पर वक्षीय गुहा का दबाव और कम हो जाता है, जिससे वायु प्रवेश बढ़ जाता है।

बुलबुलों का प्रभाव: छोटे बुलबुले केशिका शय्या में अवशोषित हो जाते हैं, लेकिन बड़े बुलबुले परिधीय अंगों में इस्कीमिया का कारण बनते हैं। मस्तिष्क परिसंचरण में 2 mL और कोरोनरी धमनी (LAD) में 0.5 mL घातक हो सकता है। ⁶⁾

सूजन प्रतिक्रिया: न्यूट्रोफिल सक्रियण, β2 इंटीग्रिन द्वारा एंडोथेलियल आसंजन, रक्त प्रवाह में कमी और रक्त-मस्तिष्क अवरोध का टूटना होता है। ⁶⁾

प्रतिगामी शिरापरक वायु एम्बोलिज्म: वह तंत्र जिसमें हवा शिरापरक प्रवाह के विपरीत ऊपर उठती है, और निम्न हृदय उत्पादन तथा निम्न परिसंचारी रक्त मात्रा इसमें योगदान करते हैं। ⁶⁾

ब्रोंकोवैस्कुलर फिस्टुला गठन: ब्रोंकोस्कोपिक दाग़न में सूजन, तापीय जमावट और यांत्रिक विनाश के कारण फिस्टुला बनता है, और आंतरिक दबाव बढ़ने पर हवा परिसंचरण में प्रवेश करती है। ⁴⁾

Q क्या थोड़ी मात्रा में हवा भी खतरनाक है?

मस्तिष्क परिसंचरण तक पहुँचने वाली केवल 2 mL हवा घातक हो सकती है। कोरोनरी धमनी (बायीं पूर्ववर्ती अवरोही) में 0.5 mL वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन उत्पन्न कर सकता है। गंभीरता बुलबुले के आकार और पहुँचने के स्थान पर निर्भर करती है; केशिका शय्या से बड़े बुलबुले अंग इस्कीमिया का कारण बनते हैं।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

पूर्वानुमान संबंधी डेटा

HBO2 उपचार प्राप्त करने वाले शिरा/धमनी गैस एम्बोलिज्म के 119 मामलों में, जीवित बचे लोगों में से 43% को अस्पताल से छुट्टी के समय न्यूरोलॉजिकल अनुवर्ती समस्याएँ थीं। सबसे आम जटिलताओं में दृश्य क्षेत्र दोष, गति संबंधी विकार, संज्ञानात्मक हानि और मिर्गी के दौरे शामिल थे। मृत्यु या लगातार न्यूरोलॉजिकल अनुवर्ती समस्याओं के जोखिम कारकों में वायु एम्बोलिज्म के समय हृदय गति रुकना, SAPS II स्कोर ≥33, अधिक आयु, 5 दिनों से अधिक यांत्रिक वेंटिलेशन और तीव्र गुर्दे की विफलता शामिल हैं।

Henmi एट अल. (2021) ने आसन्न विरोधाभासी एम्बोलिज्म (IPDE) के 174 मामलों की एक व्यवस्थित समीक्षा में 30-दिवसीय मृत्यु दर 18.4% बताई। उपचार के अनुसार, सर्जरी 10.8%, थ्रोम्बोलिसिस 26.3%, और एंटीकोआग्यूलेशन 25.6% थी, सर्जरी काफी बेहतर थी। ⁹⁾ IPDE के 88 मामलों के विश्लेषण में, उपचार से पहले 40.9% (36/88) में प्रणालीगत एम्बोलिज्म विकसित हुआ, सबसे आम मस्तिष्क एम्बोलिज्म (26 मामले) था।

PFO बंद करने के साक्ष्य

Aggarwal एट अल. (2023) के मेटा-विश्लेषण में, PFO बंद करने से चिकित्सा उपचार की तुलना में आवर्तक स्ट्रोक के जोखिम में 3.3% की पूर्ण कमी आई (RD −0.033, 95% CI −0.062 से −0.004)। ¹⁾

इमेजिंग निदान में प्रगति

Teifurova एट अल. (2025) ने प्रतिगामी शिरापरक वायु एम्बोलिज्म के MRI निष्कर्षों का व्यवस्थित रूप से वर्णन किया। DWI प्रसार प्रतिबंध, FLAIR हाइपरइंटेंसिटी, साइटोटॉक्सिक और वैसोजेनिक एडिमा का मिश्रण, और लेप्टोमेनिन्जियल वृद्धि विशिष्ट निष्कर्ष थे। ⁶⁾ CT द्वारा वायु का पता लगाना शुरुआत के 1.5 घंटे के भीतर सबसे अच्छा होता है और 16 घंटे के बाद गायब हो सकता है। 25% मामलों में CT पर वायु का पता नहीं चलता, MRI पूरक रूप से उपयोगी है।

प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग का महत्व

Nikolic एट अल. (2024) ने अर्ध-बैठे न्यूरोसर्जरी से पहले TEE + बबल स्टडी + वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी द्वारा PFO स्क्रीनिंग के महत्व पर चर्चा की। ⁵⁾ केवल कलर डॉपलर अपर्याप्त है; कंट्रास्ट बबल स्टडी जोड़ने की सिफारिश की जाती है।

8. संदर्भ

Aggarwal N, Rector D, Lazar N, Bukovec F. Venous thromboembolism with renal infarct due to paradoxical embolism. BMJ case reports. 2023;16(3). doi:10.1136/bcr-2022-252322. PMID:36977511; PMCID:PMC10069490.
Elzawy G, Petrasek P, Fatehi Hassanabad A. The Unique Case of Acute Limb Ischemia in a Patient With a Patent Foramen Ovale. Vasc Endovascular Surg. 2024;58(8):894-899. doi:10.1177/15385744241276615.
Santos A, Almeida C, Porto LM, Fernandes PD, Silva JP. Cerebral Air Embolism: A Case of a Rare Transthoracic Needle Biopsy Complication. Cureus. 2023;15(2):e35203. doi:10.7759/cureus.35203. PMID:36960241; PMCID:PMC10031384.
He YP, Liu YL, Gao XL, Wang LH. Cerebral arterial air embolism after endobronchial electrocautery: a case report and review of the literature. BMC pulmonary medicine. 2021;21(1):222. doi:10.1186/s12890-021-01580-w. PMID:34247608; PMCID:PMC8274011.
Nikolic M, Eisner C, Neumann JO, Haux D, Krieg SM, Wielpütz MO, et al. Right-to-left-shunts in patients scheduled for neurosurgical intervention in semi-sitting position - a literature review based on two case scenarios. BMC anesthesiology. 2024;24(1):375. doi:10.1186/s12871-024-02757-6. PMID:39415125; PMCID:PMC11481392.
Teifurova S, Rācenis K, Freijs Ģ, Skrastina S, Balodis A. Radiological Findings of Retrograde Venous Cerebral Air Embolism Infarcts: A Case Report and Literature Review. Vascular health and risk management. 2025;21:617-631. doi:10.2147/VHRM.S537865. PMID:40831676; PMCID:PMC12358500.
Cárdenas-Marín PA, Zambrano-Franco JA, Reyes-Cardona MJ, Calderon-Miranda CA, Sanchez-Blanco J, Olaya P, et al. Postpartum ischemic stroke due to persistent left superior vena cava to left atrium after DORV repair: a case report and literature review. BMC cardiovascular disorders. 2025;25(1):463. doi:10.1186/s12872-025-04922-2. PMID:40610942; PMCID:PMC12232136.
Cunha R, Silva M, Henrique A, Maximiano P, Correia M, Vieira I, et al. Paradoxical embolism: a rare cause of acute upper limb ischemia. Journal of surgical case reports. 2023;2023(7):rjad435. doi:10.1093/jscr/rjad435. PMID:37520078; PMCID:PMC10374347.
Soichiro Henmi, Hidekazu Nakai, Katsuhiro Yamanaka, Atsushi Omura, Takeshi Inoue, Kenji Okada. Impending paradoxical embolism. Journal of Cardiology Cases. 2021;24(1):20-22. doi:10.1016/j.jccase.2020.11.021.