انصمام هوائي متناقض

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذا المرض

• حالة ينتقل فيها الهواء الذي دخل الوريد إلى الدورة الدموية الشريانية عبر تحويلة من اليمين إلى اليسار مثل الثقبة البيضوية السالكة (PFO).
• توجد الثقبة البيضوية السالكة لدى 25-30% من عامة السكان، لكنها غالبًا ما تكون بدون أعراض.
• انسداد الدماغ والشريان التاجي والشريان الدماغي الخلفي يسبب ضعفًا حادًا في الرؤية، وعيوبًا في المجال البصري، وفقدان الوعي، وشللًا نصفيًا.
• يمكن أن تسبب إجراءات طبية واسعة النطاق مثل قسطرة الوريد المركزي، واستئصال الزجاجية، وخزعة الصدر عبر الجدار هذه الحالة.
• العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO2) هو العلاج الأول، وبدونه يكون معدل الوفيات مرتفعًا جدًا.
• لتشخيص الحالة، من المهم أخذ التاريخ المرضي وتأكيد التحويلة من اليمين إلى اليسار باستخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء.
• دخول 2 مل من الهواء إلى الدورة الدموية الدماغية يمكن أن يكون مميتًا، وهو حالة طارئة.

1. ما هو الانسداد الهوائي المتناقض؟

الانصمام الهوائي الوعائي (VAE) هو حدث يهدد الحياة يحدث عندما يدخل الهواء إلى الدورة الدموية.

الانصمام الهوائي المتناقض (PAE) هو شكل من أشكال الانصمام الهوائي الوعائي، حيث يتجاوز الهواء الذي يدخل الدورة الدموية الوريدية الدورة الدموية الرئوية عبر تحويلة من اليمين إلى اليسار مثل الثقبة البيضوية السالكة (PFO) وينتقل إلى الدورة الدموية الشريانية.

عند انسداد الشريان الدماغي الخلفي، قد يسبب ضعفًا حادًا في الرؤية.

يُقدر وجود الثقبة البيضوية السالكة (PFO) في 25-30% من عامة السكان ¹⁾، وتشير تقارير أخرى إلى 15-35% ²⁾. يختلف معدل حدوث الانصمام الهوائي المتناقض (PAE) حسب الإجراء المسبب، حيث يُبلغ عن الانصمام الهوائي في خزعة الإبرة عبر الصدر تحت التصوير المقطعي المحوسب (TNB) بنحو 0.23% ³⁾، والانصمام الهوائي الدماغي الناتج عن إجراءات تنظير القصبات بأقل من 0.02% ⁴⁾.

Q هل يؤدي وجود الثقبة البيضوية السالكة (PFO) دائمًا إلى الانصمام المتناقض؟

A

توجد الثقبة البيضوية السالكة (PFO) في 25-30% من عامة السكان، لكنها غالبًا ما تكون بدون أعراض. لحدوث الانصمام المتناقض، يجب أن يتجاوز الضغط في الأذين الأيمن الضغط في الأذين الأيسر لفتح التحويلة من اليمين إلى اليسار عبر PFO، وقد تكون الإجراءات الغازية أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي من العوامل المحفزة.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

تختلف الأعراض حسب موقع الانسداد.

• أعراض الانسداد الدماغي: فقدان مفاجئ للوعي، شلل نصفي، فقدان القدرة على الكلام، تشنجات.
• اضطرابات بصرية: انخفاض حاد في الرؤية بسبب انسداد الشريان الدماغي الخلفي، عيوب في المجال البصري (عمى نصفي متجانس، عمى قشري).
• أعراض الانسداد الرئوي: ضيق التنفس، نقص الأكسجة في الدم، انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب.
• أعراض الانسداد التاجي: ألم مفاجئ في الصدر، رجفان بطيني.
• أعراض الانسداد الشرياني المحيطي: ألم في الأطراف، شحوب، برودة، فقدان النبض (نقص تروية الأطراف الحاد). ²⁾
• أعراض الاحتشاء الكلوي: ألم في البطن أو الخاصرة، ضعف وظائف الكلى. ¹⁾

العلامات السريرية (ما يفحصه الطبيب)

• انخفاض ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (EtCO2): المؤشر الأكثر مبكرًا للانصمام الهوائي الوريدي. يعكس زيادة في التهوية الميتة.
• تحليل غازات الدم الشرياني: نقص الأكسجة في الدم. في الانسداد الشرياني، قد لا يظهر انخفاض فوري في EtCO2.
• نتائج التصوير المقطعي المحوسب للدماغ: فقاعات هواء في الفضاء تحت العنكبوتية أو حمة الدماغ. تعتمد الحساسية على الوقت، وتكون أعلى خلال 1.5 ساعة من ظهور الأعراض. ⁶⁾
• نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: تقييد الانتشار في تسلسل التصوير الموزون بالانتشار (DWI)، إشارة عالية في FLAIR، نمط مختلط من الوذمة الخلوية والوذمة الوعائية. ⁶⁾

3. الأسباب وعوامل الخطر

أسباب دخول الهواء

إجراءات القسطرة الوريدية المركزية: يدخل الهواء بسبب تدرج الضغط السلبي عند طرف الوريد الأجوف العلوي.

استئصال الزجاجية: يؤدي الوضع غير المناسب لخط الحقن إلى دخول الهواء المضغوط إلى الحيز فوق المشيمية ← الوريد الدوامي ← الأوردة الجهازية.

خزعة الإبرة عبر الصدر (TNB): بسبب إدخال طرف الإبرة بشكل خاطئ في الوريد الرئوي أو تشكل ناسور قصبي وريدي رئوي. ³⁾

الكي بالمنظار القصبي: تشكل ناسور قصبي وعائي والتهوية بالضغط الإيجابي كعوامل محفزة. ⁴⁾

إزالة قسطرة غسيل الكلى: قد يحدث انسداد هوائي وريدي راجع. ⁶⁾

أسباب التحويلة اليمنى-اليسرى

الثقبة البيضوية المفتوحة (PFO): الأكثر شيوعًا. توجد في 25-30% من عامة السكان. ¹⁾

عيب الحاجز الأذيني (ASD): سبب رئيسي للتحويلة إلى جانب PFO.

تشوه شرياني وريدي رئوي: يشكل مسارًا يتجاوز الدورة الدموية الرئوية. ⁸⁾

بقاء الوريد الأجوف العلوي الأيسر (PLSVC): يوجد في 0.2-3% من عامة السكان، ويشكل تحويلة من اليمين إلى اليسار عبر الجيب التاجي غير المغطى. ⁵⁾

عوامل الخطر:

• التعامل مع القسطرة الوريدية المركزية في وضع الجلوس أو الوقوف: يزيد الضغط السلبي داخل الصدر مما يعزز تدرج دخول الهواء.
• انخفاض الضغط داخل الصدر أثناء الشهيق: يزيد من دخول الهواء إلى الجهاز الوريدي.
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي والانسداد الرئوي الكبير: يؤدي ارتفاع الضغط الأذيني الأيمن إلى تحريض تحويلة من اليمين إلى اليسار عبر الثقبة البيضوية السالكة. ⁸⁾
• مناورة فالسالفا، قلس الصمام ثلاثي الشرفات، قصور البطين الأيمن: تزيد ضغط الأذين الأيمن بشكل مؤقت. ⁸⁾

الوقاية والرعاية اليومية

إذا كان لديك تحويلة من اليمين إلى اليسار معروفة مثل الثقبة البيضوية السالكة (PFO) أو عيب الحاجز الأذيني (ASD)، فأخبر الفريق الطبي دائمًا قبل أي إجراءات تداخلية مثل القسطرة أو الجراحة. يُوصى بإجراء مناورات القسطرة الوريدية المركزية في وضع الاستلقاء قدر الإمكان.

Q هل هناك خطر الانصمام الهوائي في جراحة العيون (استئصال الزجاجية)؟

A

في استئصال الزجاجية، إذا تم وضع خط التسريب بشكل غير مناسب، يمكن للهواء المضغوط أن يدخل الدورة الدموية الوريدية الجهازية من الحيز فوق المشيمي عبر الأوردة الدوامية. يُوصى بالتوقف الجراحي للتحقق من موضع قنية التسريب قبل التبادل السائل-الهواء كإجراء وقائي.

4. التشخيص وطرق الفحص

يعد التدهور المفاجئ للحالة أثناء أو بعد إجراء جراحي مباشرة أهم دليل تشخيصي. من الضروري أخذ تاريخ مرضي لوجود تحويلة يمنى يسرى وتاريخ الإجراءات.

فيما يلي خصائص كل اختبار:

الاختبار	الخاصية	الهدف الرئيسي
التصوير المقطعي للدماغ	الأمثل خلال 1.5 ساعة 6)	كشف الفقاعات ومناطق انخفاض الكثافة
التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (DWI)	يكشف الاحتشاء حتى بعد امتصاص الفقاعة 6)	تأكيد المنطقة الإقفارية
تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE)	المعيار الذهبي لكشف الثقبة البيضوية السالكة 5)	تأكيد التحويلة من اليمين إلى اليسار

ملاحظات التصوير التشخيصي:

• حساسية التصوير المقطعي المحوسب للدماغ للكشف عن الهواء تعتمد على الوقت، وقد تختفي الفقاعات بعد 16 ساعة. ⁶⁾
• في 25% من الحالات، لا يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن الهواء، ويكون التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا بشكل تكميلي. ⁶⁾
• قد يكون من الصعب اكتشاف الفقاعات التي يقل قطرها عن 1.3 سم باستخدام التصوير المقطعي المحوسب. ⁴⁾

تخطيط صدى القلب:

• تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE): يؤدي استخدام المحلول الملحي المهتاج (دراسة الفقاعات) مع مناورة فالسالفا إلى زيادة حساسية الكشف عن الثقبة البيضوية السالكة (PFO) إلى أقصى حد. ⁵⁾
• تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE): حساسية PFO أقل من تخطيط صدى القلب عبر المريء. ⁸⁾

المؤشرات المساعدة:

• انخفاض EtCO2: المؤشر الأكثر مبكرًا للانصمام الهوائي الوريدي (بسبب زيادة حيز الموت التنفسي).
• غازات الدم الشرياني: لتأكيد نقص الأكسجة في الدم ولكن الحساسية منخفضة.

5. العلاج القياسي

التدابير الوقائية (الأهمية القصوى)

• مناورة دورانت (Durant’s maneuver): قبل الإجراء، ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر أو وضع ترندلينبورغ. تبقى الفقاعات في الأذين الأيمن، مما يمنع انتقالها إلى الدماغ والشرايين التاجية.
• تجنب التعامل مع القسطرة الوريدية المركزية في وضع الجلوس أو الوقوف: لمنع دخول الهواء بسبب الضغط السلبي داخل الصدر.
• وقت الاستئناف الجراحي: قبل استبدال السائل بالهواء في استئصال الزجاجية، تأكد من وضع قنية الحقن بشكل مناسب.
• فحص الثقبة البيضوية السالكة قبل جراحة الأعصاب في وضع الجلوس شبه القائم: يُوصى بالتقييم المسبق باستخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء مع فحص الفقاعات ومناورة فالسالفا. ⁵⁾
• إدارة وضعية المريض عند إزالة قسطرة غسيل الكلى: من المهم وضع المريض في وضع الاستلقاء، والإزالة في نهاية الزفير، وتصحيح حجم الدم المنتشر. ⁶⁾

العلاج في المرحلة الحادة

• العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO2): الخيار الأول. يؤدي إعطاء الأكسجين بنسبة 100% إلى زيادة PO2 في الدم، مما يعزز انتشار النيتروجين ويقلص الفقاعات (قانون بويل). ³⁾ معدل الوفيات بدون HBO2 هو 93%، بينما ينخفض إلى 7% مع HBO2، مما يحسن النتائج بشكل كبير. ⁴⁾ من المثالي البدء خلال 5-7 ساعات من ظهور الأعراض، لكن البدء المتأخر بعد 30-60 ساعة قد يكون فعالًا أيضًا. ⁶⁾
• إدارة الوضعية:
  • في حالة الاشتباه بالانسداد الشرياني، يجب وضع المريض فورًا في وضع الاستلقاء (قد يؤدي وضع ترندلينبورغ إلى تفاقم الوذمة الدماغية).
  • بالنسبة للانسداد الوريدي، يُستخدم مناورة دورانت (الاستلقاء على الجانب الأيسر مع وضع ترندلينبورغ).
• دعم الدورة الدموية: في حالة انخفاض ضغط الدم أو الانهيار القلبي الوعائي، يتم إعطاء السوائل ومضيقات الأوعية.
• في حالة عدم توفر HBO2: يتم إعطاء الأكسجين الطبيعي الضغط (NBO2) بنسبة FiO2 100% عبر قناع عالي التدفق. ⁴⁾

إغلاق الثقبة البيضوية السالكة

• إغلاق PFO عبر القسطرة: يُنظر فيه لـ PFO المصحوب بأعراض. يُبلغ عن انخفاض المخاطر المطلقة للسكتة الدماغية المتكررة مقارنة بالعلاج الطبي بنسبة 3.3% (RD −0.033، 95% CI −0.062 إلى −0.004). ¹⁾
• استئصال الجرثومة الجراحي + إغلاق الثقبة البيضوية السالكة: في الانصمام المتناقض الوشيك (IPDE)، يبلغ معدل الوفيات لمدة 30 يومًا 10.8%، وهو أقل بشكل ملحوظ مقارنة بالعلاج التخثري (26.3%) والعلاج المضاد للتخثر (25.6%). ⁹⁾
• في حالة وجود PFO عرضي مع حدث انسدادي واحد، قد لا تكون هناك حاجة للإغلاق. ⁸⁾

حول خطر الوفاة

يمكن أن يكون 2 مل من الهواء الذي يصل إلى الدورة الدموية الدماغية مميتًا. يمكن أن يؤدي 0.5 مل فقط من الهواء الذي يسد الشريان التاجي الأمامي الأيسر إلى إحداث الرجفان البطيني. الجرعة المميتة المقدرة للهواء الوريدي هي 3-5 مل/كجم، ويمكن أن يحدث نقص تروية الدماغ عند 0.5-2.0 مل/كجم. ⁶⁾

Q ماذا تفعل إذا لم يكن العلاج بالأكسجين عالي الضغط متاحًا؟

A

إذا لم يكن HBO2 متاحًا، فإن إعطاء الأكسجين الطبيعي الضغط (NBO2) بنسبة FiO2 100% عبر قناع عالي التدفق هو الخيار البديل الأفضل. يجب إجراء إدارة الوضعية (الاستلقاء على الظهر أو الجانب الأيسر) والدعم الدموي (السوائل ومضيقات الأوعية) بالتوازي. قد يكون HBO2 فعالًا حتى عند البدء المتأخر (بعد 30-60 ساعة)، لذا يُنظر في النقل إلى منشأة علاج بالأكسجين عالي الضغط إذا كان النقل ممكنًا.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

مسار الانسداد الهوائي الوريدي: الهواء ← الوريد الوداجي الداخلي ← الوريد العضدي الرأسي ← الوريد الأجوف العلوي ← الأذين الأيمن ← الركود في الجهاز الوعائي الرئوي ← ارتفاع ضغط الشريان الرئوي وضغط البطين الأيمن ← ضعف امتلاء البطين الأيسر في الانبساط.

التحول إلى الانسداد المتناقض: عبر PFO/ASD، تتجاوز فقاعات الهواء من الأذين الأيمن الدورة الدموية الرئوية ← الأذين الأيسر ← البطين الأيسر ← الشريان الأورطي ← الشريان العضدي الرأسي ← الشريان الفقري ← الشريان القاعدي ← دائرة ويليس.

دور تدرج الضغط: الجهاز الوريدي أقل ضغطًا من الجهاز الشرياني، وفي 40% من المرضى يكون الضغط الوريدي المركزي أقل من الضغط الجوي. يؤدي الجلوس والاستنشاق إلى انخفاض إضافي في الضغط داخل الصدر وزيادة تدفق الهواء.

تأثير الفقاعات: يتم امتصاص الفقاعات الصغيرة في الشعيرات الدموية، بينما تسبب الفقاعات الكبيرة نقص تروية الأعضاء الطرفية. يمكن أن يكون 2 مل في الدورة الدموية الدماغية و0.5 مل في الشريان التاجي (LAD) مميتًا. ⁶⁾

الاستجابة الالتهابية: يحدث تنشيط العدلات، والالتصاق البطاني عبر β2 إنتغرين، وانخفاض تدفق الدم، وانهيار الحاجز الدموي الدماغي. ⁶⁾

الانصمام الهوائي الوريدي الراجع: آلية يصعد فيها الهواء عكس تدفق الوريد، ويساهم انخفاض النتاج القلبي وانخفاض حجم الدم في ذلك. ⁶⁾

تكون ناسور قصبي وعائي: يتكون الناسور بسبب الالتهاب والتخثر الحراري والتدمير الميكانيكي أثناء الكي بالمنظار القصبي، ويدخل الهواء إلى الدورة الدموية عند ارتفاع الضغط الداخلي. ⁴⁾

Q هل كمية صغيرة من الهواء خطيرة؟

A

يمكن أن يكون 2 مل فقط من الهواء الذي يصل إلى الدورة الدموية الدماغية مميتًا. في الشريان التاجي (الفرع النازل الأمامي الأيسر)، يمكن أن يسبب 0.5 مل الرجفان البطيني. تحدد شدة الحالة حسب حجم الفقاعة وموقع وصولها، وتؤدي الفقاعات الكبيرة التي تتجاوز الشعيرات الدموية إلى نقص تروية الأعضاء.

---

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

للمرضى: يرجى القراءة بالتأكيد

المحتوى التالي هو في مرحلة البحث أو التجارب السريرية حاليًا، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطور الطبي المستقبلي.

بيانات التشخيص

في 119 حالة من حالات الانصمام الغازي الوريدي/الشرياني التي عولجت بـHBO2، ترك 43% من الناجين عواقب عصبية عند الخروج من المستشفى. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي عيوب المجال البصري، الاضطرابات الحركية، الاضطرابات المعرفية، ونوبات الصرع. تشمل عوامل الخطر للوفاة أو العواقب العصبية المستمرة السكتة القلبية عند حدوث الانصمام الهوائي، درجة SAPS II ≥33، التقدم في العمر، التهوية الميكانيكية لأكثر من 5 أيام، والفشل الكلوي الحاد.

أبلغ Henmi وآخرون (2021) في مراجعة منهجية لـ 174 حالة من الانسداد المتناقض الوشيك (IPDE) عن معدل وفيات لمدة 30 يومًا بنسبة 18.4%. حسب طريقة العلاج، كانت الجراحة 10.8%، وتحلل الخثرة 26.3%، ومضادات التخثر 25.6%، وكانت الجراحة أفضل بشكل ملحوظ. ⁹⁾ في تحليل 88 حالة من IPDE، أصيب 40.9% (36/88 حالة) بالانسداد الجهازي قبل العلاج، وكان أكثرها شيوعًا الانسداد الدماغي (26 حالة).

أدلة إغلاق الثقبة البيضوية السالكة

أظهر التحليل التلوي الذي أجراه Aggarwal وآخرون (2023) أن إغلاق الثقبة البيضوية المفتوحة يقلل خطر السكتة الدماغية المتكررة بنسبة 3.3% بالقيمة المطلقة مقارنة بالعلاج الطبي (RD −0.033، 95% CI −0.062 إلى −0.004). ¹⁾

التقدم في التشخيص التصويري

وصف Teifurova وآخرون (2025) نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي للانسداد الهوائي الوريدي الراجع بشكل منهجي. تم عرض تقييد الانتشار في DWI، وارتفاع الإشارة في FLAIR، والنمط المختلط للوذمة الخلوية والوذمة الوعائية، وتعزيز السحايا الرخوة كسمات مميزة. ⁶⁾ يكون الكشف عن الهواء بواسطة التصوير المقطعي المحوسب أفضل خلال 1.5 ساعة من البداية، وقد يختفي بعد 16 ساعة. يوجد 25% من الحالات التي لا يُكشف فيها الهواء بالتصوير المقطعي، ويكون التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا بشكل تكميلي.

أهمية الفحص قبل الجراحة

ناقش Nikolic وآخرون (2024) أهمية فحص PFO باستخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) مع اختبار الفقاعات ومناورة فالسالفا قبل جراحة الأعصاب في وضع شبه الجلوس. ⁵⁾ لا يكفي تخطيط دوبلر الملون وحده، ويوصى بإضافة اختبار الفقاعات المتباينة.

---

8. المراجع

1. Aggarwal N, Rector D, Lazar N, Bukovec F. Venous thromboembolism with renal infarct due to paradoxical embolism. BMJ case reports. 2023;16(3). doi:10.1136/bcr-2022-252322. PMID:36977511; PMCID:PMC10069490.

2. Elzawy G, Petrasek P, Fatehi Hassanabad A. The Unique Case of Acute Limb Ischemia in a Patient With a Patent Foramen Ovale. Vasc Endovascular Surg. 2024;58(8):894-899. doi:10.1177/15385744241276615.

3. Santos A, Almeida C, Porto LM, Fernandes PD, Silva JP. Cerebral Air Embolism: A Case of a Rare Transthoracic Needle Biopsy Complication. Cureus. 2023;15(2):e35203. doi:10.7759/cureus.35203. PMID:36960241; PMCID:PMC10031384.

4. He YP, Liu YL, Gao XL, Wang LH. Cerebral arterial air embolism after endobronchial electrocautery: a case report and review of the literature. BMC pulmonary medicine. 2021;21(1):222. doi:10.1186/s12890-021-01580-w. PMID:34247608; PMCID:PMC8274011.

5. Nikolic M, Eisner C, Neumann JO, Haux D, Krieg SM, Wielpütz MO, et al. Right-to-left-shunts in patients scheduled for neurosurgical intervention in semi-sitting position - a literature review based on two case scenarios. BMC anesthesiology. 2024;24(1):375. doi:10.1186/s12871-024-02757-6. PMID:39415125; PMCID:PMC11481392.

6. Teifurova S, Rācenis K, Freijs Ģ, Skrastina S, Balodis A. Radiological Findings of Retrograde Venous Cerebral Air Embolism Infarcts: A Case Report and Literature Review. Vascular health and risk management. 2025;21:617-631. doi:10.2147/VHRM.S537865. PMID:40831676; PMCID:PMC12358500.

7. Cárdenas-Marín PA, Zambrano-Franco JA, Reyes-Cardona MJ, Calderon-Miranda CA, Sanchez-Blanco J, Olaya P, et al. Postpartum ischemic stroke due to persistent left superior vena cava to left atrium after DORV repair: a case report and literature review. BMC cardiovascular disorders. 2025;25(1):463. doi:10.1186/s12872-025-04922-2. PMID:40610942; PMCID:PMC12232136.

8. Cunha R, Silva M, Henrique A, Maximiano P, Correia M, Vieira I, et al. Paradoxical embolism: a rare cause of acute upper limb ischemia. Journal of surgical case reports. 2023;2023(7):rjad435. doi:10.1093/jscr/rjad435. PMID:37520078; PMCID:PMC10374347.

9. Soichiro Henmi, Hidekazu Nakai, Katsuhiro Yamanaka, Atsushi Omura, Takeshi Inoue, Kenji Okada. Impending paradoxical embolism. Journal of Cardiology Cases. 2021;24(1):20-22. doi:10.1016/j.jccase.2020.11.021.