Cisti di Rathke

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La cisti della tasca di Rathke (RCC) è una lesione cistica benigna della fessura di Rathke che si verifica durante lo sviluppo dell’ipofisi e si riscontra nel 12-33% delle autopsie.
• Spesso asintomatici, ma se aumentano di dimensioni possono causare cefalea, disturbi del campo visivo (emianopsia bitemporale) e disfunzioni endocrine.
• Nei disturbi del campo visivo, a causa di un meccanismo specifico legato alla flessibilità della cisti, si osserva spesso un’emianopsia bitemporale a prevalenza inferiore.
• Alla RM appare come una massa cistica ben delimitata, senza enhancement dopo contrasto, caratteristica distintiva.
• Le RCC asintomatiche non richiedono chirurgia; il follow-up regolare è la regola. Per le RCC sintomatiche, la chirurgia endoscopica transnasale transfenoidale è il trattamento standard.
• La chirurgia può migliorare cefalea e disfunzione ipofisaria in tutti i casi, mentre il tasso di recidiva è del 10-22%.
• In caso di atrofia ottica evidente, la prognosi visiva è sfavorevole, quindi sono importanti diagnosi e trattamento precoci.

1. Cos’è una cisti della tasca di Rathke?

La cisti della tasca di Rathke (RCC) è una lesione cistica benigna che si forma quando la tasca di Rathke non regredisce completamente durante lo sviluppo dell’ipofisi e il muco si accumula nella fessura di Rathke residua, causandone l’aumento di dimensioni. Origina dalla pars intermedia degenerata tra l’adenoipofisi (lobo anteriore) e la neuroipofisi (lobo posteriore).

Dal punto di vista epidemiologico, studi autoptici riportano un’incidenza del 12-33% ¹⁾, la maggior parte asintomatici e scoperti incidentalmente. Tra i tumori ipofisari sottoposti a trattamento chirurgico, le RCC rappresentano solo il 2-9%. Il picco di incidenza è tra i 30 e i 50 anni, con prevalenza femminile (rapporto maschi:femmine da 1:1 a 1:5). I casi pediatrici sono rari ma riportati ⁵⁾.

Le RCC e i craniofaringiomi originano entrambi dalla stessa fessura di Rathke. La differenza sta nel contenuto: le RCC contengono solo liquido, mentre i craniofaringiomi contengono anche componenti solidi.

Q Qual è la differenza tra una cisti della tasca di Rathke e un craniofaringioma?

A

Entrambi originano dalla fessura di Rathke. Le RCC sono lesioni cistiche benigne contenenti solo liquido, mentre i craniofaringiomi sono lesioni tumorali con componenti solidi e calcificazioni. I craniofaringiomi sono spesso più infiltrativi e difficili da trattare.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

Circa il 60% delle RCC sono asintomatiche. I casi sintomatici presentano i seguenti sintomi.

• Cefalea : uno dei sintomi più comuni. In 61 casi di Tang (2022), presente nell’88,5%, di cui il 72,2% con cefalea frontale parossistica¹⁾. Una reazione infiammatoria intermittente dovuta al contenuto della cisti è considerata una delle cause.
• Disturbi visivi : includono riduzione dell’acuità visiva, restringimento del campo visivo e diplopia, frequenti nei casi con estensione soprasellare. Presenti nel 49,2% (30 casi) su 61¹⁾.
• Sintomi associati a disfunzione endocrina : amenorrea, calo della libido, affaticamento, polidipsia e poliuria (diabete insipido), ecc.
• Modalità di insorgenza : per lo più lenta e insidiosa. Raramente, insorgenza acuta per emorragia intracistica (ictus RCC).

Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico all’esame obiettivo)

• Emianopsia bitemporale : il più tipico difetto del campo visivo. Si verifica per compressione del chiasma ottico da parte della cisti. Spesso prevalente nel campo inferiore (vedere meccanismo sotto).
• Meccanismo specifico del difetto del campo visivo : poiché l’RCC è una cisti flessibile, piuttosto che comprimere direttamente il chiasma, la cisti sposta il chiasma verso l’alto e il pavimento del terzo ventricolo comprime la parte superiore del chiasma. Di conseguenza, le fibre nasali superiori del chiasma vengono danneggiate preferenzialmente, determinando spesso un’emianopsia bitemporale inferiore.
• Atrofia a banda (band atrophy) : reperto papillare specifico delle lesioni chiasmatiche. Assottigliamento selettivo del fascio papillomaculare e delle fibre radiali nasali, con atrofia selettiva del quadrante orizzontale.
• Reperti di tomografia a coerenza ottica (OCT) : assottigliamento selettivo nasale degli strati retinici interni maculari, assottigliamento dei quadranti temporale e nasale del cpRNFL. Utile per valutare il grado di compressione chiasmatica e stimare la prognosi dopo il trattamento.
• Disfunzione endocrina : frequenti iperprolattinemia (16%), diabete insipido (21%), e alta frequenza di disturbi della secrezione dell’ormone della crescita. Panipopituitarismo riportato anche in bambini⁵⁾.

Q Perché nella cisti della tasca di Rathke l'emianopsia bitemporale è prevalente nel campo inferiore?

A

L’RCC è una cisti flessibile, quindi piuttosto che comprimere direttamente il chiasma, la cisti sposta il chiasma verso l’alto e il pavimento del terzo ventricolo comprime la parte superiore del chiasma. Le fibre nasali superiori del chiasma vengono danneggiate, determinando un’emianopsia bitemporale inferiore.

3. Cause e fattori di rischio

L’RCC deriva da un’involuzione e chiusura incomplete della tasca di Rathke (derivata dall’ectoderma orale alla 3a-4a settimana embrionale). Il muco si accumula e dilata la fessura residua, formando l’RCC.

La maggior parte sono localizzati nella linea mediana dalla regione intrasellare a quella soprasellare, ma raramente possono estendersi al seno sfenoidale, al seno cavernoso o alla regione frontale.

I fattori di rischio associati alla recidiva sono i seguenti ³⁾.

• Grandi dimensioni della cisti: maggiore è la cisti, maggiore è il rischio di recidiva.
• Enhancement alla RM: l’enhancement anulare è associato a recidiva.
• Lesione soprasellare limitata: più soggetta a recidiva rispetto a una lesione intrasellare.
• Metaplasia squamosa: l’infiammazione della parete cistica favorisce la metaplasia squamosa, portando a un riaccumulo di liquido cistico.

Le dimensioni della cisti e la gravità dei sintomi non sono sempre correlate. L’infiammazione cronica della parete cistica può causare sintomi indipendentemente dalla semplice compressione ⁴⁾.

Momento della visita

Non esiste un metodo di prevenzione stabilito per le cisti di Rathke. Se persistono sintomi come mal di testa continuo, difficoltà a vedere una parte del campo visivo, irregolarità mestruali o polidipsia/poliuria, consultare tempestivamente un medico. Per le cisti asintomatiche scoperte incidentalmente, è importante un follow-up regolare con imaging, esame del campo visivo e test ormonali.

4. Diagnosi e metodi di esame

RM (esame principale)

La RM è l’esame di imaging centrale per la diagnosi di RCC.

• Reperti di base: visualizzata come una massa cistica ovalare o a forma di manubrio, ben delimitata.
• Intensità del segnale: varia in base alla natura del contenuto cistico. Il contenuto simile a liquor mostra ipointensità T1/iperintensità T2, mentre il contenuto mucinoso mostra iperintensità T1/ipointensità T2. Il più comune è l’iperintensità T2 (circa 70%).
• Nodulo intracistico: un nodulo ipointenso in T2/iperintenso in T1 senza enhancement è un segno specifico fortemente suggestivo di RCC ²⁾.
• Enhancement: il RCC stesso non presenta enhancement. Un enhancement anulare periferico è dovuto all’enhancement dell’ipofisi compressa e si osserva in circa la metà dei casi.
• RCC iperintenso in T1: è stato riportato che è fortemente associato a cefalea e disfunzione ipofisaria ⁴⁾.

Classificazione preoperatoria ausiliaria

La sola RM può talvolta rendere difficile la differenziazione dall’adenoma ipofisario cistico. La seguente classificazione è utile per la diagnosi ausiliaria ²⁾.

• Classificazione di Tavakol: classificazione in 4 tipi basata sulla morfologia. Assenza di componente solida, margini netti, cisti omogenea (Tipo 1) sono più suggestivi di lesione non neoplastica (RCC). I tipi 3-4 sono più suggestivi di adenoma ipofisario.
• Albero decisionale diagnostico di Park: posizione mediana, assenza di livello liquido-liquido, presenza di nodulo intracistico: queste tre condizioni raggiungono una precisione diagnostica del 91,6% per RCC.

Diagnosi differenziale

Malattia	Punto di differenziazione
Adenoma ipofisario cistico	Livello liquido-liquido, detriti emorragici, setto, deviazione
Craniofaringioma	Con componente solida, calcificazioni
Cisti aracnoidea	Più frequente nella cisterna soprasellare. Talvolta difficile da differenziare.
Ipofisite linfocitaria	L’ipofisi presenta una forma triangolare convessa verso l’alto.

Altri esami

• Esame del campo visivo: Valutazione dell’emianopsia bitemporale con perimetro automatico Humphrey.
• Esami endocrini: Ormoni ipofisari anteriori (GH, PRL, ACTH, TSH, LH/FSH) e AVP (valutazione del diabete insipido).
• OCT: Valutazione oggettiva dell’atrofia a banda. Utile per stimare il grado di compressione chiasmatica e la prognosi dopo il trattamento.
• Conferma istopatologica: La diagnosi definitiva viene effettuata tramite biopsia. I reperti caratteristici sono: epitelio cubico/cilindrico monostratificato o pluristratificato, ciglia, cellule caliciformi mucosecernenti e metaplasia squamosa.

5. Trattamento standard

RCC asintomatica: Osservazione

Le cisti piccole e asintomatiche non richiedono chirurgia. Si esegue un follow-up regolare con imaging, esami endocrini e campo visivo. Studi di follow-up a lungo termine delle RCC asintomatiche mostrano che la maggior parte rimane invariata o si riduce, e solo il 5,1% aumenta di oltre 3 mm⁵⁾.

RCC sintomatica: Intervento chirurgico

Per le RCC sintomatiche, l’approccio endoscopico endonasale transfenoidale (EETA) è attualmente la procedura standard¹⁾. La strategia chirurgica combina decompressione della cisti, rimozione completa del contenuto, resezione parziale della parete e non riempimento della cavità.

Resezione radicale

Tasso di recidiva: 9–18,2%

Tasso di complicanze: elevato, fino al 47%

La parete della cisti viene rimossa completamente. La riduzione del tasso di recidiva è limitata rispetto all’aumento del tasso di complicanze.

Resezione parziale

Tasso di recidiva: 11–21,2%

Tasso di complicanze: inferiore rispetto alla resezione radicale

Resezione parziale della parete cistica. Nessuna differenza significativa nel tasso di recidiva rispetto alla resezione radicale. Approccio standard attuale.

L’ablazione con alcol non contribuisce a ridurre il tasso di recidiva e aumenta il rischio di complicanze, pertanto non è più raccomandata¹⁾. In caso di progressione del deficit del campo visivo, è necessaria una rapida rimozione neurochirurgica.

Risultati postoperatori (Tang 2022 — 61 casi)¹⁾

• Miglioramento della cefalea: tutti i casi (100%)
• Miglioramento del deficit visivo: 22/30 casi (73,3%)
• Miglioramento della funzione ipofisaria: tutti i casi (100%)

Complicanze postoperatorie

Complicanza	Frequenza	Decorso
Diabete insipido transitorio	23% (14 casi)	Risoluzione spontanea in circa 10 giorni
Insufficienza ipofisaria transitoria	11,5% (7 casi)	Miglioramento in circa 3 settimane
Diabete insipido permanente	Fino al 20%	Persistente
Perdita di liquido cerebrospinale	Fino al 25%	Può richiedere un reintervento

Casi in cui è applicabile la gestione conservativa

Quando la disfunzione endocrina è predominante e il deficit visivo è lieve, la terapia ormonale sostitutiva e l’osservazione sono opzioni ³⁾⁵⁾. Nel RCC infiammatorio, la terapia steroidea può contribuire alla riduzione della cisti ⁴⁾, e nei pazienti anziani ad alto rischio chirurgico si considera una gestione conservativa ³⁾.

Complicanze postoperatorie e prognosi visiva

• Prestare attenzione al diabete insipido transitorio postoperatorio (fino al 23%) e all’insufficienza ipofisaria.
• La resezione radicale non comporta una riduzione significativa del tasso di recidiva rispetto alla resezione parziale e può aumentare il tasso di complicanze.
• Se l’atrofia del nervo ottico è già evidente, la prognosi visiva è sfavorevole. La misurazione dello spessore retinico mediante OCT è utile per stimare la prognosi dopo il trattamento.

Q La rimozione completa della parete della cisti tramite intervento chirurgico riduce il rischio di recidiva?

A

Non c’è differenza significativa nel tasso di recidiva tra resezione radicale e resezione parziale (resezione radicale 9-18,2%, resezione parziale 11-21,2%). D’altra parte, la resezione radicale ha un tasso di complicanze fino al 47%, e attualmente la resezione parziale è l’approccio standard ¹⁾.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Sviluppo embrionale e formazione della cisti

La tasca di Rathke si sviluppa dall’ectoderma orale alla 3-4 settimana di gestazione e si unisce al neuroectoderma del diencefalo per formare il lobo anteriore (adenoipofisi) e il lobo posteriore (neuroipofisi). Tra le due strutture rimane una parte intermedia degenerata (pars intermedia) chiamata fessura di Rathke, da cui originano RCC e craniofaringiomi. L’accumulo di secrezione mucosa da parte delle cellule epiteliali della parete cistica porta all’aumento di dimensioni della cisti.

Ruolo dell’infiammazione

L’infiammazione della parete cistica gioca un ruolo importante nella formazione dei sintomi. Le dimensioni della cisti e la gravità dei sintomi non sono sempre correlate; la reazione infiammatoria al contenuto mucoso può essere la causa principale di cefalea e disfunzione ipofisaria ⁴⁾. In caso di rottura della cisti, può verificarsi un’infiammazione xantogranulomatosa ²⁾.

Meccanismo di compressione del chiasma ottico

L’RCC è flessibile, quindi non comprime direttamente il chiasma ottico; piuttosto, si verifica uno spostamento verso l’alto da parte della cisti → il pavimento del terzo ventricolo comprime la parte superiore del chiasma ottico → danno alle fibre nervose nasali superiori tra le fibre chiasmatiche. Ciò provoca un’emianopsia bitemporale a prevalenza inferiore.

Meccanismo di regressione spontanea

Il meccanismo di regressione spontanea non è chiaramente compreso, ma sono state proposte ipotesi come uno squilibrio tra secrezione e riassorbimento del CSF, rottura della cisti e riassorbimento del contenuto, e l’effetto antinfiammatorio della terapia steroidea ³⁾.

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Ai pazienti: si prega di leggere attentamente

I seguenti contenuti sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti sugli sviluppi medici futuri.

Posizionamento di stent intrasellare non riassorbibile per RCC ricorrente

Ellens et al. (2021) hanno riportato un caso di RCC recidivante multiplo trattato con posizionamento di uno stent intrasellare non riassorbibile utilizzando un tubo di timpanostomia, che ha permesso di mantenere pervia l’apertura durale e un drenaggio continuo del liquido cistico ⁶⁾. A un anno dall’intervento non si è osservata recidiva clinica o radiologica.

Gli stent bioriassorbibili a rilascio di steroidi convenzionali si dissolvono in tre mesi, il che potrebbe essere insufficiente per prevenire recidive tardive. Gli stent non riassorbibili possono offrire una soluzione a lungo termine, ma comportano rischi di infezione, infiammazione e migrazione ⁶⁾.

Nuova classificazione dell’imaging preoperatorio

Cuellar-Hernández et al. (2024) hanno riportato che l’uso combinato della classificazione di Tavakol e dell’albero decisionale diagnostico di Park migliora l’accuratezza della diagnosi differenziale preoperatoria tra adenomi ipofisari cistici e RCC ²⁾. La discriminazione tramite radiomica e deep learning è in fase di sviluppo, ma studi prospettici e validazione esterna multicentrica non sono ancora stati effettuati.

Gestione conservativa della RCC infiammatoria

Hasebe et al. (2025) hanno riportato il caso di una donna di 68 anni con RCC che presentava attività infiammatoria ricorrente con fluttuazioni a breve termine delle dimensioni della cisti. La gestione conservativa con sola somministrazione di desmopressina ha portato alla scomparsa della cefalea e a una significativa riduzione della cisti ⁴⁾. La chirurgia contribuisce scarsamente al miglioramento dell’AVP-D e la gestione conservativa potrebbe essere un’opzione efficace per la RCC infiammatoria.

Gestione conservativa della RCC pediatrica

Bano et al. (2025) hanno riportato il caso di un ragazzo di 16 anni con panipopituitarismo da RCC, gestito solo con terapia ormonale sostitutiva, con un aumento di altezza di 6 cm e una lieve riduzione della cisti a 12 mesi ⁵⁾. In un’analisi comparativa di 24 casi pediatrici, si è osservata regressione della cisti nel 35% del gruppo di gestione conservativa.

Q La cisti della tasca di Rathke può guarire senza chirurgia?

A

In letteratura sono stati riportati 21 casi di regressione spontanea. Nella RCC infiammatoria, la riduzione della cisti è stata ottenuta con la sola gestione conservativa (terapia steroidea e terapia ormonale sostitutiva) ³⁾⁴⁾. Tuttavia, il decorso varia da caso a caso, pertanto sono indispensabili follow-up regolari con imaging e campo visivo.

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8. Riferimenti

1. Tang C, Wang P, Liu J, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for symptomatic Rathke cleft cyst: A case series. Exp Ther Med. 2022;24:713.
2. Cuellar-Hernández JJ, Ortega-Ruiz OR, Rodriguez-Armendariz AG, et al. Accurate preoperative diagnosis of a Rathke cleft cyst with the aid of a novel classification for sellar cystic lesions and a diagnostic algorithm decision. Surg Neurol Int. 2024;15:120.
3. Chaudhry M, Botterbush K, Zhang JK, et al. Spontaneous and asymptomatic rupture of an RCC with resolution of symptoms. BMJ Case Rep. 2024;17:e258534.
4. Hasebe M, Tsukaguchi R, Shibue K, et al. Conservative management of symptomatic Rathke cleft cyst with recurrent inflammatory remission. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf008.
5. Bano T, Alghamdi NN, Altwijri AJ. Rathke cleft cyst presenting as panhypopituitarism in an adolescent. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf129.
6. Ellens NR, Miller MC, Shafiq I, et al. Nonabsorbable intrasellar stent placement for recurrent Rathke cleft cyst: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;1(15):CASE2117.