La sindrome di Gerstmann (GS) è una sindrome neuropsicologica caratterizzata da quattro segni: ① agrafia, ② acalculia, ③ agnosia digitale, ④ disorientamento sinistra-destra.
Descritto per la prima volta nel 1924 da Josef Gerstmann in una donna di 52 anni. Chiamato anche ‘sindrome del giro angolare’, è ampiamente riconosciuto nella letteratura neurologica. Tuttavia, la sua esistenza come entità clinica indipendente è dibattuta. Secondo la critica di Benton, la forza dell’associazione tra i quattro sintomi è paragonabile a quella di altre combinazioni di disturbi cognitivi 1).
I dati epidemiologici sono scarsi, ma la forma pura (quadrupla sintomatologia completa) è rara. Sono più frequenti i casi incompleti o associati ad afasia, alessia, aprassia e disturbi sensoriali 2).
Esiste anche la sindrome di Gerstmann evolutiva (DGS), osservata nei bambini come un disturbo dell’apprendimento, con tendenza all’aprassia costruttiva.
Più comune negli adulti, ma si riscontra anche nei bambini come sindrome di Gerstmann evolutiva (DGS). La DGS è un disturbo dell’apprendimento, spesso associato a difficoltà di scrittura, calcolo e aprassia costruttiva. A differenza della GS dell’adulto, la prognosi della DGS può essere meno favorevole.
I quattro segni del GS vengono valutati come disturbi neuropsicologici indipendenti.
Agnosia digitale
Definizione : incapacità di nominare, muovere o toccare un dito designato.
Caratteristiche: bilaterale, evidente sulle tre dita centrali (indice, medio, anulare). Può estendersi alle dita dei piedi (agnosia digitale). La riduzione dell’acuità visiva è un fattore aggravante. Può verificarsi anche con le dita dell’esaminatore o immagini di dita.
Valutazione: tende a diventare più evidente nell’identificazione tattile in condizioni non visive (occhi chiusi)4).
Agnosia destra-sinistra
Definizione: incapacità di distinguere la destra dalla sinistra in sé stessi e nell’esaminatore.
Caratteristiche: la discriminazione avanti-dietro e sopra-sotto è preservata. Il disturbo coinvolge sia il proprio corpo che quello altrui4).
Valutazione: i comandi in due fasi («Indichi la mia spalla sinistra con la mano destra») sono utili per la diagnosi. È importante escludere un disturbo visuospaziale.
Agrafia
Definizione : incapacità di scrivere ciò che si desidera. Considerato un disturbo della pianificazione motoria (una forma di aprassia).
Caratteristiche : la copia e l’ortografia possono essere relativamente preservate. Le difficoltà sono evidenti nella dettatura di frasi e nel disegno1).
Valutazione : testare sia la scrittura spontanea che quella sotto dettatura.
Acalculia
Definizione : incapacità di eseguire calcoli orali o scritti.
Caratteristica : considerato il sintomo più variabile tra i quattro segni. Sottrazione, moltiplicazione e divisione sono particolarmente compromesse1). È stato suggerito un collegamento con l’afasia semantica.
Valutazione : Valutare sia il calcolo scritto (ad esempio 85-27) che il calcolo mentale (risposta orale a moltiplicazioni).
È l’incapacità di nominare correttamente un dito indicato o di identificare il dito toccato. Si manifesta in modo marcato per le tre dita centrali (indice, medio, anulare) ed è spesso bilaterale. Può estendersi anche alle dita dei piedi. L’identificazione tattile in condizioni di occhi chiusi (non visiva) diventa più difficile 4).
La GS è causata da una lesione del lobo parietale dell’emisfero dominante (solitamente sinistro) o da una disconnessione delle vie della sostanza bianca. Le cause sono varie.
La classificazione delle diverse eziologie è riportata di seguito.
| Classificazione | Cause principali |
|---|---|
| Lesione locale | Ictus ischemico, emorragia cerebrale, tumore, aneurisma, PML, sclerosi multipla |
| Diffuso/tossico | Alcol, monossido di carbonio, piombo |
| Autoimmune | Encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA |
| Altri | Epilessia del lobo parietale (GS transitorio), iatrogena (dopo angiografia cerebrale) |
L’ictus ischemico è la causa più comune. L’arteria cerebrale media irrora i lobi parietale e frontale, e un infarto in quest’area può causare GS. Anche un infarto del giro frontale inferiore è stato riportato come causa di GS1).
Tumore: in un caso di emangiopericitoma meningeo di 7,6 cm che comprimeva il lobo parietale sinistro, si è verificato un GS puro e tutti e quattro i segni sono scomparsi entro una settimana dalla resezione completa2).
Encefalite autoimmune: sono stati riportati casi in cui GS è comparso come sintomo iniziale di encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA. La RMN non mostra lesioni chiare, mentre l’IMP-SPECT conferma ipoperfusione dell’emisfero sinistro5).
Per quanto riguarda la sede della lesione, classicamente si riteneva che la causa fosse un danno al lobulo parietale inferiore dell’emisfero dominante, compreso il giro angolare (area di Brodmann 39). Tuttavia, negli ultimi anni è stato dimostrato che la GS può verificarsi anche con un danno al giro angolare di appena l’1,7%, e la disconnessione delle vie della sostanza bianca sta attirando l’attenzione come meccanismo principale 4) (vedere la sezione «Fisiopatologia»).
Nelle lesioni del lobo parietale, possono essere sottostanti difficoltà nel mantenimento della fissazione e agnosia simultanea.
A seconda dell’eziologia, può essere reversibile. Sono stati riportati casi di completa scomparsa della tetrade entro una settimana dalla resezione chirurgica di un tumore 2) e di completo recupero (MMSE 30/30) dopo immunoterapia (steroidi, plasmaferesi, ciclofosfamide) per encefalite autoimmune 5). D’altra parte, dopo un ictus, il miglioramento è spesso solo parziale.
La diagnosi di GS si basa sulla conferma della tetrade mediante test neuropsicologici.
Di seguito sono riportate le indicazioni e le caratteristiche di ciascun metodo di diagnostica per immagini.
| Metodo di esame | Caratteristiche/Indicazioni |
|---|---|
| RM (prima scelta) | Identificazione di lesioni strutturali. L’infarto acuto viene visualizzato come restrizione della diffusione. |
| TC | Opzione d’emergenza. L’infarto appare come area ipodensa |
| Imaging con tensore di diffusione (DTI) | Valuta la disconnessione delle vie della sostanza bianca. Visualizza la rottura del SLF, del corpo calloso e delle fibre a U1) |
| Tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT) | Rilevamento della riduzione del flusso sanguigno cerebrale. Utile anche quando la RM non mostra lesioni chiare5) |
La DWI (diffusion-weighted imaging) può mostrare le alterazioni ischemiche come segnale iperintenso entro poche ore dall’esordio dei sintomi. L’angiografia a risonanza magnetica (MRA) e l’angiografia cerebrale identificano il vaso responsabile (ad esempio, l’arteria cerebrale media).
Elettroencefalografia (EEG) : utilizzata per confermare il rallentamento nella regione parietale e per valutare le GS epilettiche.
Non esiste una terapia curativa per la GS. Il trattamento si concentra sulla gestione dei sintomi, sulla riabilitazione e sul trattamento della malattia di base.
Nei casi di GS post-ictus, i sintomi possono persistere dopo 4 mesi, ma l’acquisizione di strategie compensative può migliorare significativamente l’autonomia nella vita quotidiana (FIM: 30→99)4).
Il trattamento della malattia causale è prioritario.
Nell’adulto con GS è possibile un miglioramento parziale nel tempo, ma le prove sono limitate. Nel GS dello sviluppo (bambini) la prognosi potrebbe essere meno favorevole. Una prognosi reversibile è attesa solo in caso di cause trattabili come tumori o encefalite autoimmune.
La terapia occupazionale e la logopedia sono centrali. È efficace anche l’uso di mezzi sostitutivi per la scrittura e il calcolo (calcolatrice, videoscrittura, ecc.). Nei casi post-ictus, i sintomi possono persistere dopo 4 mesi, ma sono stati riportati casi di miglioramento significativo dell’indipendenza nelle attività quotidiane (FIM) grazie all’acquisizione di strategie compensative4).
Per quanto riguarda il meccanismo di insorgenza della GS, due ipotesi sono discusse in modo opposto e complementare: la classica ipotesi del danno corticale e l’ipotesi della sindrome da disconnessione, diventata prevalente negli ultimi anni.
Ipotesi del danno corticale
Proponente: Josef Gerstmann stesso la propose come «Grundstörung» (base psiconeurologica comune)1).
Meccanismo: Una lesione corticale del lobulo parietale inferiore dell’emisfero dominante, inclusa la circonvoluzione angolare (area di Brodmann 39), determina la perdita della funzione di base comune alla tetrade.
Problema : una singola area funzionale corticale comune ai quattro segni non è stata confermata dalla fMRI 1).
Ipotesi della sindrome da disconnessione
Concetto : Non è la corteccia in sé, ma la rottura delle vie di sostanza bianca che collegano il lobo parietale ad altre regioni cerebrali a causare GS.
Prova : Anche una lesione di solo l’1,7% del giro angolare può causare GS per disconnessione del SLF, del fascicolo arcuato e dello splenio del corpo calloso 4). Rusconi et al. hanno scoperto una regione comune nella sostanza bianca parietale tramite fiber tracking dai focolai di attività corticale di 4 compiti in soggetti sani 1).
Prova a sostegno: riduzione del valore FA alla DTI (SLF sinistro e corpo calloso C5 ≥ 3 DS rispetto al gruppo di controllo) 1).
Le vie della sostanza bianca coinvolte in GS sono le seguenti:
Yoon et al. (2023) hanno analizzato con DTI un caso di GS dopo emorragia parieto-occipitale sinistra, confermando la rottura del SLF sinistro, MdLF, fibre a U e parte posteriore del corpo calloso (C5). I valori di FA del SLF sinistro e di C5 erano ridotti di oltre 3 deviazioni standard rispetto al gruppo di controllo, supportando l’ipotesi che GS sia una sindrome da disconnessione 1).
Vaddiparti et al. (2021) hanno identificato la localizzazione funzionale di ciascuno dei 4 segni mediante stimolazione elettrica corticale (ECS) in una paziente con epilessia farmacoresistente (donna di 32 anni). Acalculia = lobulo parietale superiore + giro sopramarginale e parte superiore del giro angolare, agrafia = lobulo parietale superiore, confusione destra-sinistra = parte superiore del giro angolare, agnosia digitale = giro angolare + parte inferiore del lobulo parietale superiore. I 4 segni si incrociano nella parte inferiore del lobulo parietale superiore, mostrando una sovrapposizione minima a livello corticale 3).
Questo risultato mostra che la quadruplice sintomatologia non è localizzata in una singola area corticale centrata sul giro angolare, ma in più aree corticali che hanno in comune la parte inferiore del lobulo parietale superiore. Ciò può fornire una spiegazione neuroanatomica per l’elevata frequenza delle forme incomplete della sindrome di Gerstmann.
Classicamente è causata da una lesione del giro angolare dell’emisfero dominante (area di Brodmann 39) ed è stata chiamata ‘sindrome del giro angolare’. Tuttavia, negli ultimi anni è stato dimostrato che anche una lesione minore del giro angolare può causare la sindrome di Gerstmann attraverso la disconnessione delle vie di sostanza bianca come il fascicolo longitudinale superiore (SLF) e il corpo calloso posteriore 4), e l’ipotesi della sindrome da disconnessione è diventata dominante.
Grazie allo sviluppo della tecnologia DTI, il ruolo delle vie della sostanza bianca nella patogenesi del GS viene chiarito in dettaglio.
Bertagnoli et al. (2025) hanno valutato longitudinalmente un caso (uomo di 62 anni) di GS + aprassia degli arti dopo ictus dell’emisfero sinistro a 2 e 4 mesi. La lesione si estendeva dalla corteccia parietale inferiore a quella superiore, al precuneo e intorno al solco centrale, con solo l’1,7% di coinvolgimento del giro angolare. La mappa di disconnessione ha rivelato interruzioni di SLF I, II, III, del fascicolo arcuato e del corpo calloso posteriore, dimostrando che GS e aprassia possono co-occorrere a causa della disconnessione della rete fronto-parietale (i tre rami dello SLF)4).
La mappatura funzionale tramite ECS identifica la localizzazione individuale di ciascun segno e spiega le ragioni neuroanatomiche della comparsa del GS incompleto. Nel caso di Vaddiparti et al. (2021), a un paziente con GS è stato impiantato un RNS (neurostimolatore reattivo). Poiché il focus epilettico si sovrapponeva a un’area funzionale, la resezione non era possibile e si è scelto l’RNS 3).
Sugiyama et al. (2021) hanno riportato un caso di encefalite (donna di 36 anni) con anticorpi positivi sia anti-recettore NMDA che anti-NAE (terminale NH2 dell’alfa-enolasi), in cui GS è comparso come sintomo iniziale. La RMN non ha mostrato lesioni chiare, ma la SPECT con IMP ha confermato ipoperfusione dell’emisfero sinistro. La terapia immunitaria (IVMP, plasmaexchange, ciclofosfamide) ha portato a un recupero completo (MMSE 30/30)5).
Si sta diffondendo la consapevolezza che GS può essere un sintomo iniziale dell’encefalite anti-recettore NMDA. L’utilità dell’imaging funzionale come la SPECT è suggerita anche in assenza di lesioni chiare alla RMN.
