نوروافتالمولوژی زیرشاخهای است که به رابطه میان چشم و مغز میپردازد. مسیر بینایی که دید را منتقل میکند، از یک راه پیچیده تشکیل شده است که از عصب بینایی آغاز میشود، از کیاسمای بینایی، تراکت بینایی، جسم زانویی جانبی و تابشهای بینایی عبور میکند و به قشر بینایی در لوب پسسری میرسد. بسته به اینکه ضایعه در کدام بخش این دستگاه ایجاد شود، ممکن است اختلالهای مشخص میدان بینایی و حرکات چشم دیده شود.
تاریخ این حوزه با نظریههای باستانی درباره بینایی آغاز میشود. این یک رشته دانش حدود ۲۵۰۰ ساله است که از کشفیات تشریحی دوران رنسانس، از تخصصیشدن در قرن نوزدهم، تا شکلگیری این زیرشاخه در قرن بیستم و امروز ادامه یافته است.
این یک زیرشاخه از چشمپزشکی است که به رابطه چشم و مغز میپردازد. این حوزه بر بیماریهایی متمرکز است که در آنها دستگاه عصبی و چشم با هم تداخل دارند، مانند اختلالات مسیر بینایی شامل عصب بینایی، کیاسمای بینایی و قشر بینایی، اختلالات حرکات چشم و ناهنجاریهای مردمک. این رشته با انباشته شدن کشفیات تشریحی و بررسی نظریههای باستانی بینایی شکل گرفت.
فیلسوفان یونان باستان نخستین کسانی بودند که بهصورت نظاممند درباره ماهیت بینایی بحث کردند.
جدول زیر شخصیتهای اصلی و تغییر نظریهها در طول زمان را نشان میدهد.
| شخص / دوره | خاستگاه / عصر | ادعای اصلی |
|---|---|---|
| سقراط (469-399 پیش از میلاد) | یونان | ادراک میتواند بهوسیلهٔ فیلترها تغییر کند |
| افلاطون (427-347 پیش از میلاد) | یونان | نظریهٔ گسیل را صورتبندی کرد (چشم پرتوها را ساطع میکند) |
| ارسطو (384-322 پیش از میلاد) | یونان | در نظریهٔ گسیل تردید کرد |
| اقلیدس (325-265 پیش از میلاد) | یونان | ردیابی پرتو را انجام داد و به نظریهٔ گسیل اعتبار ریاضی بخشید |
سقراط از نخستین کسانی دانسته میشود که استدلال کرد ادراک میتواند از طریق فیلتر ذهن تغییر کند و به تمثیل غار اشاره کرد. افلاطون نظریهٔ صدور را صورتبندی کرد؛ یعنی این ایده که چشم زوائدی شبیه انگشت به بیرون میفرستد که با محیط تماس پیدا میکنند. ارسطو این نظریه را زیر سؤال برد و پرسید چنین زوائدی چگونه میتوانند به کوههای دور برسند. اقلیدس نخستین ردیابی پرتوها را انجام داد و به نظریهٔ صدور اعتبار ریاضی بخشید.
هِروفیلوسِ اسکندریه (344–289 پیش از میلاد) اشاره کرد که کارکرد حسی از چیزی میگذرد که مغز و چشم را به هم وصل میکند، و نخستین توصیفها از عصب بینایی و کیاسمای بینایی را بر جا گذاشت.
گالنِ پرگامون (129–216) از طریق پژوهشهای خود بر گلادیاتورها، اعصاب مغزی سوم، چهارم و ششم، یعنی عصب چشمیحرکتی، عصب تروکلئار و عصب دورکننده را توصیف کرد. عصب چشمیحرکتی (CN3) عضلات راست داخلی، راست فوقانی، راست تحتانی، مورب تحتانی و بالابرندهٔ پلک فوقانی را عصبدهی میکند؛ عصب تروکلئار (CN4) عضلهٔ مورب فوقانی را عصبدهی میکند؛ و عصب دورکننده (CN6) عضلهٔ راست خارجی را عصبدهی میکند. گالن باور داشت که عصب بینایی توخالی است و امواج تشدیدی را برای حس، استدلال و حافظه به سه بطن مغز میبرد و بدین ترتیب ایدهٔ پایهٔ پیوند فیزیکی میان چشم و مغز را بنا نهاد.
الکندی (800–870) از نظریهای حمایت میکرد که صدور و ورود را با هم ترکیب میکرد. در این دیدگاه، چشم نور را به سوی شیء مشاهدهشده میفرستد و آن نور بهصورت بازتابی به چشم بازمیگردد.
آغاز نوروالپزشکی اغلب به ابنالهیثم (الحسن، 965–1040) نسبت داده میشود. او بازنماییهای بصری اولیهای از چشم و راههای بینایی ایجاد کرد و عدسی را گیرندهٔ نور و عصب بینایی را به صورت یک لولهٔ توخالی ترسیم کرد. او توضیح داد که تصویر ابتدا توسط عدسی شکل میگیرد، سپس از طریق عصب بینایی به کیاسمای بینایی میرسد، جایی که تصاویر هر دو چشم با هم ادغام میشوند. او همچنین استدلال کرد که هر دو چشم یک تصویر را تشخیص میدهند، زیرا هر چشم یک نقطهٔ متناظر در میان نقاط متناظر دارد. با این حال، او تصویر وارونه روی شبکیه را نشناخت.
در یونان باستان، «نظریهٔ گسیل»—یعنی این ایده که چشم پرتوهایی را منتشر میکند که به جهان پیرامون میرسند—برای مدت طولانی پذیرفته شده بود. اقلیدس برای آن پایهای ریاضی فراهم کرد. بعدها، دانشمند عرب ابنهیثم نمودارهایی از مسیر بینایی ترسیم کرد و تشکیل تصویر توسط عدسی و ادغام تصویر در کیاسم بینایی را توضیح داد. گذار از نظریهٔ گسیل به نظریهٔ ورود، فرایندی فکری بود که حدود ۱۰۰۰ سال طول کشید.
در دوران رنسانس، درک دیدن بهطور چشمگیری تغییر کرد. در ادامه، دستاوردهای چهرههای اصلی آمده است.
داوینچی
لئوناردو داوینچی (1452-1519): نظریهٔ گسیل را رد کرد. او ایدهٔ انقلابیِ اینکه چشم مانند اتاق تاریک کار میکند را مطرح کرد.
نمودار بطنها: مسیرهای رسیدن به بطنهای جانبی و نیز بطن سوم و چهارم را ترسیم کرد و فهم عمیقتری از کالبدشناسی را نشان داد.
وسالیوس
آندریاس وسالیوس (1514-1565): ادعای جالینوس را که عصب بینایی توخالی است رد کرد و نشان داد که این عصب دستهای توپر از رشتههاست.
پایان در تالاموس: بهدرستی نشان داد که عصب بینایی در تالاموس پایان مییابد و راه را برای درک دقیقتر مسیر بینایی هموار کرد.
کپلر و نیوتن
یوهانس کپلر (1571-1630): مسیر نور تا شبکیه را کشف کرد. او پرسش بنیادینِ اینکه آیا با مغز میبینیم یا با چشم را مطرح کرد.
ایزاک نیوتن (1643-1727): در سال 1704، فرضیهٔ تقاطع جزئی رشتههای عصب بینایی در کیاسم بینایی را مطرح کرد.
Thomas Willis (1621-1675) و William Briggs (1650-1704) نشان دادند که چشم از طریق عصب بینایی به مغز اطلاعات میفرستد.
در کیاسمای بینایی، رشتههای متقاطعِ شبکیه بینی به راه بیناییِ سمت مقابل وارد میشوند، در حالی که رشتههای غیرمتقاطعِ شبکیه گیجگاهی به راه بیناییِ همان سمت وارد میشوند. این نظریهٔ تقاطعِ نسبی که Newton در سال 1704 مطرح کرد، بعداً در سال 1880 با بررسی آسیبشناختی Bernhard von Gudden (1824-1886) تأیید شد.
در قرن نوزدهم، درک آناتومی مغز بسیار پیشرفت کرد و نورولوژی و چشمپزشکی بهعنوان رشتههای مستقل پدید آمدند.
Francesco Gennari (1752-1797) یک لایهٔ اضافیِ مشخص را در قشر بینایی شناسایی کرد. این همان ساختاری است که امروز با نام خط Gennari شناخته میشود.
Marie-Jean-Pierre Flourens (1794-1867) با آزمایش روی حیوانات نشان داد که برداشتن قشر بینایی به از دست رفتن بینایی منجر میشود.
Pierre Gratiolet (1815-1865) ارتباطهای راه بینایی (تابش گراتیوله، یعنی تابش بینایی) و پیوندهای آن با جسم زانویی جانبی و ناحیهٔ پرهتکتال را روشن کرد. جسم زانویی جانبی شش لایه دارد؛ رشتههای متقاطع وارد لایههای 1، 4 و 6 میشوند و رشتههای غیرمتقاطع وارد لایههای 2، 3 و 5. این یافتهها راه بینایی را بهعنوان سامانهای پیچیده و چندلایه تعریف کردند.
در سال 1851، Hermann von Helmholtz (1821-1894) افتالموسکوپ را اختراع کرد. این کار به پزشکان اجازه داد دیسک بینایی و شبکیه را مستقیماً مشاهده کنند و برای نخستین بار ارتباط میان یافتههای چشمی خاص و بیماریهای عصبی را ممکن ساخت.
Albrecht von Gräfe (1828-1894) از افتالموسکوپ استفاده کرد و نخستین بار ادم پاپی دوطرفه را در بیماران مبتلا به تومورهای مغزی تشخیص داد.
Hughlings Jackson (1835-1911) بهشدت بر اهمیت معاینهٔ منظم فوندوس چشم با افتالموسکوپ تأکید میکرد. او حتی گفت که بدون افتالموسکوپ نمیتوان بیماری عصبی را تشخیص داد و اشاره کرد که سردرد شدید به معاینهٔ چشم نیاز دارد.
Hermann Wilbrand (1851-1935) همراه با Alfred Zenger کتاب نهجلدی نورولوژی چشم را نوشت و یافتههای بالینی را با نمونههای آسیبشناسی بهطور دقیق پیوند داد. این یک دستاورد تاریخی بود که برای نخستین بار ثبت کرد ضایعه در هر نقطهای از مسیر بینایی پس از کیاسم بینایی میتواند همیآنوپی همنام ایجاد کند.
Johann Friedrich Horner (1834-1886) و فیزیولوژیست Claude Bernard (1813-1878) دنرویشن سمپاتیک چشم را توصیف کردند که بعدها با نام سندرم هورنر شناخته شد.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) بر اساس شبکیه، تصاویر دقیق تهیه کرد و ثابت کرد که دستگاه عصبی از نورونهای منفرد تشکیل شده است. او بهدلیل این دستاورد در سال 1906 جایزه نوبل فیزیولوژی یا پزشکی را دریافت کرد.
Cyrus Weir Mitchell (1829-1914) در جریان جنگ داخلی آمریکا، آسیبهای عصبی در سربازان را بررسی کرد. Gordon Holmes (1876-1965) در جریان جنگ جهانی اول، رابطهٔ بین زخمهای گلولهای لوب پسسری و نقصهای بینایی خاص را بررسی کرد و سازمان عملکردی قشر بینایی را روشن ساخت.
همچنین Alfred Graefe و Franciscus Cornelis Donders (1818-1889) از پیشگامانی بودند که دربارهٔ همگرایی، تطابق و استرابیسم بحث کردند، و William C. Posey (1866-1934) و William C. Spiller (1863-1940) کتاب مشترک چشم و دستگاه عصبی را ویرایش کردند و پایهٔ ادبی نوروافتالمولوژی آمریکا را بنا نهادند.
افتالموسکوپی که Helmholtz در سال 1851 اختراع کرد، برای نخستین بار به پزشکان اجازه داد دیسک بینایی و شبکیه را مستقیماً مشاهده کنند. این کار نخستین بار ارتباط میان یافتههای چشمی و بیماریهای عصبی را برقرار کرد و پایهٔ کار بالینی نوروافتالمولوژی را گذاشت؛ برای مثال زمانی که von Graefe ادم دوطرفهٔ دیسک بینایی را در تومورهای مغزی تشخیص داد.
نوروافتالمولوژی مدرن بهطور بنیادی توسط Frank Burton Walsh (1895-1978) تعریف شد.
در مؤسسه چشمپزشکی ویلمرِ بیمارستان جانز هاپکینز، والش موارد بالینی گستردهای را با دقت ثبت کرد و با متخصصان مغز و اعصاب و جراحان مغز و اعصاب بهطور فعال همکاری داشت. دستاورد او در نظاممند کردن مشاهدههایی که بهتدریج به هم مرتبط میشدند، کتاب نوروافتالمولوژی بالینی (ویرایش نخست، 1947) بود که از آن بهعنوان انجیل این حوزه نیز یاد میشود. این کتاب به مرجع تعیینکنندهای برای خلاصهکردن و تعریف این رشته تبدیل شد.
بعدها والش با ویلیام ف. هویت از دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، همنویسنده شد و کتاب را به ویرایش بازنگریشدهٔ سهجلدی نوروافتالمولوژی بالینی والش و هویت (1969) گسترش داد. هویت بیش از 70 فلو را آموزش داد و بسیاری از آنها به رهبران نوروافتالمولوژی تبدیل شدند.
والش
فرانک والش (1895-1978): در جانز هاپکینز، موارد بالینی را با جزئیات ثبت کرد و همکاری با نورولوژی و جراحی مغز و اعصاب را گسترش داد.
نوروافتالمولوژی بالینی (1947): مرجع تعیینکنندهای که مانند انجیل این حوزه، جهت نوروافتالمولوژی را تثبیت کرد.
کوگان
دیوید ج. کوگان (1908-1993): به پژوهش دربارهٔ اختلالات حرکات چشم ناشی از ضایعات دستگاه عصبی مرکزی مشهور است.
آثار اصلی: نورولوژی عضلات چشم (1948) و نورولوژی دستگاه بینایی (1966). نقش رهبری او در مؤسسه ملی چشم، اعتبار علمی این حوزه را افزایش داد.
هویت و جانشینانش
ویلیام ف. هویت: بیش از 70 فلو را آموزش داد. در باسکام پالمر، J. لاوتون اسمیت، گلیزر، شاتز و دیوید هستهٔ نوروافتالمولوژی را شکل دادند.
سیمونز لسِل (1933-2016): نوروپاتی اپتیک سمی، پایداری بینایی و آکروماتوپسی قشری را توصیف کرد. بیش از 200 مقاله نوشت و در سال 2003 جایزه هویت را دریافت کرد.
برندگان دیگر جایزه هویت عبارتاند از: جاناتان ترُب (دانشگاه میشیگان، و در Legacy Series از پیشگامان این رشته تجلیل کرد)، نیل میلر (که کرسی والش را در مؤسسه چشم ویلمر بر عهده گرفت)، نانسی نیومن (دانشگاه اموری) و آلفرد سادون (پژوهش دربارهٔ نوروپاتی عصب بینایی ارثی و بیماریهای میتوکندریایی).
والش در جانز هاپکینز طیف گستردهای از موارد بالینی را با دقت ثبت کرد و همکاری چندرشتهای با متخصصان نورولوژی و جراحی مغز و اعصاب را بهطور فعال پیش برد. او مشاهداتی را که پیشتر تنها بهطور سست به هم مرتبط بودند، نظاممند کرد و کتاب او در سال 1947 با عنوان “Clinical Neuro-Ophthalmology” به منبع مرجع قطعی این حوزه تبدیل شد. او را «بنیانگذار» مینامند زیرا مشاهدات فردی را به یک رشته واحد تبدیل کرد.
شکلگیری نوروافتالمولوژی بهعنوان یک فوقتخصص مستقل حاصل تلاشهای بیوقفه بسیاری از پیشگامان برجسته بود و از طریق فرایندی تدریجی تحقق یافت.
در ادامه، نوآوریهای فناورانهای که در دوران مدرن تشخیص را بهطور چشمگیری تغییر دادند، آمده است.
پیشرفتهای ژنتیک و زیستشناسی مولکولی درک ما از سازوکارهای پیچیده بیماری را بهطور بنیادین تغییر دادهاند. رشتهای که زمانی با توصیف و مشاهده دقیق تعریف میشد، اکنون به رشتهای تبدیل شده که با مداخله، نوآوری و همکاری چندتخصصی شناخته میشود. در عین حال، وفاداری به ریشههای بالینی آن — گرفتن شرححال دقیق، معاینه، و راهنمایی استادانه — بدون تغییر باقی مانده است.
یکی از چالشهای نوروافتالمولوژی مدرن این است که تقاضا برای متخصصان این حوزه سریعتر از عرضه نیروی انسانی افزایش مییابد. آموزش، پایداری و دسترسی به مراقبت از مسائل فوری هستند.
