イバカフトル誘発白内障（嚢胞性線維症）

この疾患の要点

• 嚢胞性線維症（CF）の治療薬であるイバカフトルを含むCFTRモジュレーターは、小児に非先天性白内障を引き起こしうる。
• 皮質白内障や嚢下白内障が報告されているが、いずれも視機能に影響を及ぼすものとはみなされていない。
• 2〜6歳で4.17%、6〜11歳で1.72%、12歳以上で0.57%と、年少児ほど発生率が高い傾向がある。
• 白内障の正確な発症機序は現時点では不明である。
• CFTRモジュレーター開始時にはベースラインの眼科検査とその後の定期的フォローアップが推奨される。

1. イバカフトル誘発白内障とは

嚢胞性線維症（cystic fibrosis：CF）は、嚢胞性線維症膜貫通調節因子（CFTR）タンパク質の欠陥によって引き起こされる常染色体劣性遺伝疾患である。再発性の肺感染症と膵不全を特徴とし、CFTRタンパク質には200以上の既知の病因変異が存在する。

イバカフトル（ivacaftor）は、CFTR機能を直接標的とする最初の市販治療薬の一つである。当初はG551D変異などのゲーティング変異（チャネルの開閉に関わる変異）によるCFの治療を目的に開発された[3]。その後、トリカフタ（Trikafta：テザカフトル/イバカフトル/エレキサカフトル）が登場し、CF患者の90%に見られるF508del変異を少なくとも1つ持つ患者においてCFTR機能を回復させることが示されている[4]。

イバカフトルの注目すべき副作用の一つとして、小児において非先天性白内障（noncongenital cataracts）を引き起こす可能性が報告されている[1,2]。トリカフタの普及に伴い、今後イバカフトル含有製剤を服用するCF患者は大幅に増加すると予想されるため、眼科医が認識しておくべき疾患である[6]。

Q 嚢胞性線維症の患者は全員白内障のリスクがあるか？

A

白内障のリスクが報告されているのはイバカフトルを含むCFTRモジュレーターを服用している患者である。CFTRモジュレーターを服用していないCF患者では、この薬剤性白内障のリスクは該当しない。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

イバカフトル関連白内障は、臨床試験において視機能に影響を及ぼすもの（visually significant）とはみなされなかった。そのため、患者自身が自覚症状を訴えることは少ないと考えられる。

臨床所見

報告されている白内障の種類は以下の通りである。

• 皮質白内障（cortical cataracts）：2〜6歳の患者において、イバカフトル単剤療法後に報告された[1]。
• 嚢下白内障（subcapsular cataracts）：12歳以上の患者において、ルマカフトルとイバカフトルの併用療法後に報告された[2]。
• 未分類の白内障：6〜11歳の患者において、ルマカフトルとイバカフトルの併用後に白内障が確認されたが、正確なタイプは特定されなかった[2]。

イバカフトル関連白内障は、前臨床段階のラットを用いた研究でも報告されている[1,5]。

3. 原因とリスク要因

イバカフトル関連白内障は、イバカフトル単剤療法およびルマカフトルなど他のCFTRモジュレーターとの併用療法の両方で報告されている。

Vertex Pharmaceuticals社が実施した研究における年齢別の発生率を以下に示す。

年齢層	発生率	治療開始からの期間
2〜6歳	4.17%（1/24例）	84週間以内
6〜11歳	1.72%（1/58例）	24週間以内
12歳以上	0.57%（1/176例）	96週間以内

年少児ほど発生率が高い傾向が認められる[1,2]。ただし、年少患者と年長患者のリスクレベルの違いは完全には定義されていない。追加の併存疾患やそれらがイバカフトル関連白内障の発症に及ぼす影響を完全に排除することはできない。FDA有害事象報告システム（FAERS）を用いた小児白内障のファーマコビジランス解析でも、イバカフトル（reporting odds ratio：30.75）およびエレキサカフトル/テザカフトル/イバカフトル併用（ROR：15.58）が高い不均衡シグナルを示しており、CFTRモジュレーター全体としての注意喚起が裏付けられている[7]。

Q 年齢によって白内障のリスクは異なるか？

A

報告された発生率は2〜6歳で4.17%、6〜11歳で1.72%、12歳以上で0.57%であり、年少児ほど高い傾向がある。ただし各研究の症例数は限られており、年齢層別のリスク差は完全には解明されていない。

予防・日常のケア

CFTRモジュレーター（イバカフトル含有製剤）を開始する際は、必ず治療開始前にベースラインの眼科検査を受けてください。その後も主治医の指示に従い、定期的な眼科フォローアップを継続しましょう。

4. 診断と検査方法

Vertex Pharmaceuticals社は、CF患者がイバカフトル治療を開始する際に以下の眼科検査を推奨している。

• ベースライン検査：イバカフトル含有製剤の投与開始前に実施する眼科検査。水晶体の状態を記録する。
• フォローアップ検査：治療開始後の定期的な眼科検査。白内障の早期発見を目的とする。

特に12歳未満の小児に対しては、定期的な眼科スクリーニングの実施が推奨されている[1,2]。最新のレビューでは、CFTRモジュレーターを開始する小児に対して、治療開始前の細隙灯検査によるベースライン評価と治療1年目の眼科フォローアップが望ましいとされている[6]。

Q どのくらいの頻度で眼科検査を受けるべきか？

A

具体的な検査間隔は確立されていないが、治療開始前のベースライン検査と、その後の定期的なフォローアップが推奨されている。特に12歳未満の小児では、より注意深い経過観察が望ましいとされる。

5. 標準的な治療法

イバカフトル関連白内障に対する確立された特異的治療法は現時点で報告されていない。臨床試験で報告された白内障はいずれも視機能に影響を及ぼすものとはみなされておらず、治療の中心は以下の通りである。

• 定期的な眼科スクリーニング：白内障の進行を早期に検出する。
• 経過観察：水晶体混濁の変化を定期的に評価する。

治療における注意点

イバカフトル関連白内障が発見された場合も、CFTRモジュレーターの中止については呼吸器内科医と十分に協議する必要がある。CFTRモジュレーターはCF患者の呼吸機能や生命予後に大きく関わるため、眼科所見のみで安易に中止を判断すべきではない。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

CFTRとイバカフトルの分子機構

CFTRタンパク質は、気道粘膜線毛クリアランスや膵酵素分泌において重要な役割を果たす外分泌腺の塩素チャネルである。CFTRには200以上の病因変異が知られており、タンパク質が完全に欠損するものから不安定なチャネルを形成するものまで多様である[3]。CFTRは胎生期から眼を含む複数の組織で発現しており、水晶体や眼表面の上皮細胞でも液体・イオン輸送に関与していることが報告されている[6]。

イバカフトルはCFTRチャネルの開口確率（opening probability）を高めることにより、CFTRを介した塩素輸送を増加させる[3]。CF患者の気管支上皮細胞を用いたin vitro研究では、イバカフトルが異常なCFTRを介したイオン輸送を改善し、以下の効果をもたらすことが示された。

• 気道表面液量の増加
• 線毛拍動周波数（ciliary beat frequency）の増加

白内障発症の機序

イバカフトル関連白内障の正確な病態生理は依然として不明である[1,6]。生後7〜35日の幼若ラットにイバカフトルを投与した前臨床試験では、ヒト最大推奨用量の0.1倍に相当する低用量でも白内障の発生が報告されているが[2]、ラットとヒトの眼の発達には既知の違いがあり、動物実験の結果をそのままヒトに外挿することには限界がある[5,6]。妊娠中・授乳中のエレキサカフトル/テザカフトル/イバカフトル曝露を受けた乳児で先天白内障が報告された症例もあり、子宮内・周産期曝露時の水晶体への影響が注目されている[5,6]。

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7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

イバカフトルを服用している小児患者における白内障形成のリスクを評価する追加の研究が現在進行中である[5,6]。

トリカフタがF508del変異（CF患者の90%に存在）を持つ患者に広く処方されるようになったことで、今後イバカフトル含有製剤を服用する患者数は大幅に増加すると予想される[4]。これに伴い、イバカフトル関連白内障の発生率や長期的な影響に関するデータの蓄積が重要な課題となっており、FAERSなどの実臨床ファーマコビジランスデータを活用したシグナル検出も継続的に行われている[7]。

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8. 参考文献

1. McColley SA. A safety evaluation of ivacaftor for the treatment of cystic fibrosis. Expert Opin Drug Saf. 2016;15(5):709-715. doi:10.1517/14740338.2016.1165666. PMID: 26968005
2. Talamo Guevara M, McColley SA. The safety of lumacaftor and ivacaftor for the treatment of cystic fibrosis. Expert Opin Drug Saf. 2017;16(11):1305-1311. doi:10.1080/14740338.2017.1372419. PMID: 28846049
3. Kramer EL, Clancy JP. CFTR Modulator Therapies in Pediatric Cystic Fibrosis: Focus on Ivacaftor. Expert Opin Orphan Drugs. 2016;4(10):1033-1042. doi:10.1080/21678707.2016.1226800. PMID: 28042521; PMCID: PMC5193376
4. Ridley K, Condren M. Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor: The First Triple-Combination Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Modulating Therapy. J Pediatr Pharmacol Ther. 2020;25(3):192-197. doi:10.5863/1551-6776-25.3.192. PMID: 32265602
5. Zhu Y, Li D, Reyes-Ortega F, Chinnery HR, Schneider-Futschik EK. Ocular development after highly effective modulator treatment early in life. Front Pharmacol. 2023;14:1265138. doi:10.3389/fphar.2023.1265138. PMID: 37795027; PMCID: PMC10547496
6. Schneider-Futschik EK, Zhu Y, Li D, et al. The role of CFTR in the eye, and the effect of early highly effective modulator treatment for cystic fibrosis on eye health. Prog Retin Eye Res. 2024;103:101299. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101299. PMID: 39245300
7. Ali A, Dockery PW, Downes DG, VanderVeen DK, Elhusseiny AM. Primary suspect drugs of cataracts in pediatric patients: FDA adverse events reporting database analysis. J Cataract Refract Surg. 2025;51(12):1044-1050. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000001738. PMID: 40643173