ผื่นสมมาตรที่เกี่ยวข้องกับยาบริเวณรอยพับและข้อพับ (SDRIFE)

ประเด็นสำคัญในพริบตา

SDRIFE เป็นปฏิกิริยาทางผิวหนังที่พบได้ยากซึ่งเกี่ยวข้องกับการใช้ยาทั่วร่างกาย ทำให้เกิดผื่นแดงแบบสมมาตรในบริเวณซอกพับและข้อพับ
ก่อนหน้านี้เรียกว่า “กลุ่มอาการบาบูน” (baboon syndrome)
ยาที่เป็นสาเหตุหลักคือยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตา-แลคแทม (โดยเฉพาะอะม็อกซีซิลลิน) และในสาขาจักษุวิทยา อะเซตาโซลาไมด์มีความเกี่ยวข้อง
เกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 4 (แบบล่าช้า) มีลักษณะเฉพาะคือการแทรกซึมของเซลล์ที CD3+/CD4+ เข้าสู่ชั้นหนังแท้
การวินิจฉัยใช้เกณฑ์ทางคลินิก 5 ข้อ และแนะนำให้ปรึกษาแพทย์ผิวหนัง
โดยทั่วไปการพยากรณ์โรคดีหลังจากหยุดยาที่เป็นสาเหตุ และผื่นจะหายไปภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์
การทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิดระหว่างจักษุแพทย์และแพทย์ผิวหนังมีความสำคัญในการจัดการ

1. ผื่นสมมาตรที่เกี่ยวข้องกับยาในบริเวณซอกพับและข้อพับ (SDRIFE) คืออะไร

SDRIFE (Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema) เป็นปฏิกิริยาทางผิวหนังที่พบได้ยากซึ่งเกี่ยวข้องกับยาที่ให้ทั่วร่างกาย เกิดจากยาบางชนิด เช่น ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างและเซฟาโลสปอริน

เมื่อรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1984 โรคนี้ถูกเรียกว่า “baboon syndrome” เนื่องจากลักษณะรอยแดงที่พบบริเวณก้นและรอบทวารหนัก ปัจจุบันชื่อ “SDRIFE” ได้รับการยอมรับว่าเป็นชื่อที่อธิบายภาวะนี้ได้แม่นยำยิ่งขึ้น

เกณฑ์การวินิจฉัย

การวินิจฉัย SDRIFE จำเป็นต้องมีครบทั้ง 5 ข้อต่อไปนี้

การได้รับยาที่ให้ทั่วร่างกายครั้งแรกหรือซ้ำ
ผื่นแดงที่ก้นและ/หรือรอบทวารหนัก และ/หรือผื่นแดงรูปตัว V ที่ขาหนีบ
มีรอยโรคที่บริเวณข้อพับเพิ่มเติมอย่างน้อย 1 แห่ง
รอยโรคสมมาตร
ไม่มีพิษต่อระบบ

ระบาดวิทยา

นับตั้งแต่รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1984 มีรายงานผู้ป่วยมากกว่า 100 รายในเอกสารวิชาการ พบในผู้ป่วยทุกวัย โดยมีรายงานตั้งแต่อายุ 18 เดือนถึง 84 ปี การเกิดในเด็กพบได้น้อยกว่า อัตราส่วนชายต่อหญิงประมาณ 3:1 พบในผู้ชายมากกว่า

Q โรค SDRIFE พบได้น้อยเพียงใด?

นับตั้งแต่รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1984 เป็นโรคที่พบได้ยาก โดยมีรายงานผู้ป่วยเพียงมากกว่า 100 รายในเอกสารวิชาการ อัตราส่วนชายต่อหญิงประมาณ 3:1 พบในผู้ชายมากกว่า และสามารถเกิดได้ทุกวัยแต่พบน้อยกว่าในเด็ก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ผื่นผิวหนังแบบสมมาตร: เกิดผื่นแดงแบบสมมาตร (ผื่นแดง) ในบริเวณซอกพับและด้านงอหลังจากได้รับการรักษาด้วยยา
อาการคัน: บริเวณที่ได้รับผลกระทบจะมีอาการคัน เนื่องจากการรักษาด้วยยาต้านฮิสตามีนเป็นที่นิยม อาการคันจึงเป็นอาการสำคัญที่ผู้ป่วยรับรู้ได้
ลักษณะภายนอกที่โดดเด่นบริเวณก้นและรอบทวารหนัก: มีลักษณะภายนอกที่โดดเด่นซึ่งมักถูกอธิบายว่าเป็น “กลุ่มอาการลิงบาบูน”.

ผลการตรวจทางคลินิก

ผื่นแดงที่ก้นและรอบทวารหนัก: ผื่นแดงขอบเขตชัดเจนปรากฏที่ก้นและรอบทวารหนัก.
ผื่นแดงรูปตัว V ที่ขาหนีบ: พบผื่นแดงเป็นรูปตัว V ที่ด้านในของต้นขา
การเกี่ยวข้องกับรอยพับ: ผื่นแดงปรากฏที่รักแร้ ร่องก้น ข้อพับแขน และข้อพับเข่า
การกระจายแบบสมมาตร: ผื่นกระจายอย่างสมมาตรทั้งสองข้างของร่างกาย
ไม่มีพิษต่อระบบ: ไม่มีอาการทางระบบ เช่น ไข้ หรือความผิดปกติของอวัยวะ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยาที่เป็นสาเหตุ

ยาที่ทำให้เกิด SDRIFE แสดงไว้ด้านล่าง

การจำแนกประเภท	ยาหลัก
ยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตา-แลคแทม	อะม็อกซีซิลลิน, เซฟาโลสปอริน
ยาปฏิชีวนะที่ไม่ใช่เบตา-แลคแทม	คลินดามัยซิน, โคไตรม็อกซาโซล
ยาต้านไวรัส	วาลาไซโคลเวียร์
ยาที่เกี่ยวข้องกับจักษุวิทยา	อะเซตาโซลาไมด์, ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้าง

ยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตา-แลคแทม โดยเฉพาะอะม็อกซีซิลลิน เป็นยาสาเหตุหลัก

ความเกี่ยวข้องกับจักษุวิทยา

อะเซตาโซลาไมด์ถูกใช้อย่างแพร่หลายในจักษุวิทยาเป็นยาตัวแรกสำหรับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IIH) แต่เป็นที่ทราบกันว่าทำให้เกิดผื่น maculopapular สารเมแทบอไลต์ที่เกิดขึ้นหลังจากการเผาผลาญในตับทำหน้าที่เป็น hapten กระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่อาศัยเซลล์ T ซึ่งนำไปสู่ปฏิกิริยาทางผิวหนัง

ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างที่ใช้รักษาการติดเชื้อที่ตาก็อาจทำให้เกิด SDRIFE ได้เช่นกัน จักษุแพทย์ควรตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนังที่อาจเกิดขึ้นจากยาที่ตนสั่งจ่าย

ปัจจัยเสี่ยง

เพศชาย: อัตราส่วนชาย:หญิงประมาณ 3:1 พบมากในเพศชาย
ทุกช่วงอายุ: มีรายงานตั้งแต่อายุ 18 เดือนถึง 84 ปี เด็กพบได้น้อยกว่า
ความโน้มเอียงทางพันธุกรรม: อาจส่งผลต่อการพยากรณ์โรคและความรุนแรง

Q SDRIFE สามารถเกิดขึ้นได้จากยาที่ใช้ในจักษุวิทยาหรือไม่?

SDRIFE สามารถเกิดขึ้นได้กับอะเซตาโซลาไมด์ (ยาทางเลือกแรกสำหรับ IIH) และยาปฏิชีวนะแบบ broad-spectrum ที่ใช้รักษาการติดเชื้อที่ตา อะเซตาโซลาไมด์หลังจากถูกเมแทบอลิซึมที่ตับจะทำหน้าที่เป็น hapten และกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่อาศัยเซลล์ T

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย SDRIFE ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก ดูส่วน “SDRIFE คืออะไร” สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยโดยละเอียด

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคจากภาวะต่อไปนี้

** epidermal necrolysis **: ปฏิกิริยาทางผิวหนังที่รุนแรงร่วมกับพิษต่อระบบทั่วร่างกาย SDRIFE แตกต่างโดยไม่มีพิษต่อระบบทั่วร่างกาย
** lichenoid drug eruption **: แยกโดยอาศัยผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา
** contact dermatitis **: ผื่นจากการสัมผัสเฉพาะที่ แตกต่างจากรูปแบบที่สมมาตรและเด่นบริเวณซอกพับ

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา

อาจมีการตัดชิ้นเนื้อผิวหนังเพื่อช่วยในการวินิจฉัยที่แน่นอน ผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาที่สำคัญแสดงไว้ด้านล่าง

การแทรกซึมของเซลล์อักเสบรอบหลอดเลือดชั้นตื้น: ประกอบด้วยลิมโฟไซต์และอีโอซิโนฟิล
ตุ่มหนองใต้ชั้นคอร์เนียม (subcorneal pustules)
การเปลี่ยนแปลงแบบแวคิวโอลาร์ (vacuolar changes)
การเสื่อมแบบไฮโดรปิกของชั้นเซลล์ฐาน (hydropic degeneration)
ตุ่มน้ำใต้ผิวหนังชั้นนอกที่มีเซลล์เคราตินตายแบบเนื้อตาย (subepidermal bullae)

การปรึกษา

แนะนำให้ปรึกษาแพทย์ผิวหนังเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคและการรักษา.

การวินิจฉัยทางคลินิก

เกณฑ์ทางคลินิก 5 ข้อ: ตรวจสอบการได้รับยาทางระบบ, ผื่นแดงที่ก้น, การเกี่ยวข้องของรอยพับเพิ่มเติม, ความสมมาตร, และการไม่มีพิษต่อระบบ.

ประวัติโดยละเอียด: ซักประวัติการใช้ยา, เวลาที่เริ่มมีอาการ, และการกระจายของอาการอย่างละเอียด.

การตรวจเสริม

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา: ดำเนินการเพื่อช่วยในการวินิจฉัยที่แน่นอน ยืนยันผลการตรวจต่างๆ จากการแทรกซึมของการอักเสบรอบหลอดเลือดบริเวณผิวเผิน

การปรึกษาแพทย์ผิวหนัง: แนะนำเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคและการกำหนดแผนการรักษา

5. การรักษามาตรฐาน

การประเมินและการจัดการกับยาที่เป็นสาเหตุ

ขั้นตอนแรกของการรักษาคือการวิเคราะห์ความเสี่ยงและประโยชน์ของยาที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาทางผิวหนัง การตัดสินใจทำโดยเปรียบเทียบความรุนแรงของปฏิกิริยาทางผิวหนังกับประโยชน์ในการรักษาที่ได้จากยา

กรณีที่ต้องหยุดยาทันที: หากปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรง ให้หยุดยาทันที
เมื่อพิจารณาให้ใช้ต่อ: หากประเมินว่าประโยชน์ในการรักษามีมากกว่าความรุนแรงของปฏิกิริยาทางผิวหนัง ให้พิจารณาใช้ต่อภายใต้การติดตามอย่างใกล้ชิด

การเปลี่ยนไปใช้ยาทางเลือก

หากการวิเคราะห์ความเสี่ยง-ประโยชน์บ่งชี้ว่าจำเป็นต้องหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ให้พิจารณายาทางเลือก การตัดสินใจรักษาจะปรับให้เฉพาะบุคคลโดยพิจารณาจากปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วยและโปรไฟล์ความเสี่ยง-ประโยชน์ของยาแต่ละชนิด

วิธีการที่ไม่ใช้ยา (การควบคุมอาหาร การลดน้ำหนัก การออกกำลังกายแบบแอโรบิก) ก็สามารถพิจารณาเพื่อบรรเทาอาการของโรคตาได้ ใช้แนวทางสหสาขาวิชาชีพในการวางแผนการจัดการ และประเมินโรคร่วมด้วย

การรักษาทางผิวหนัง

การรักษาต่อไปนี้ดำเนินการภายใต้การปรึกษาแพทย์ผิวหนัง:

คอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่: ใช้เพื่อระงับการอักเสบ
ยาแก้แพ้: เช่น เลโวเซทิริซีน และ เมทิลเพรดนิโซโลน บรรเทาอาการคันและแดง ปรับขนาดตามความรุนแรง

การพิจารณาให้ยาซ้ำ

หลังจากหยุดยาที่เป็นสาเหตุ อาจพิจารณาให้ยาซ้ำภายใต้การเฝ้าระวังอย่างเข้มงวดหลังจากติดตามผล ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาพร้อมกับติดตามสัญญาณของผื่นที่ผิวหนังและอาการของโรคตา (การเปลี่ยนแปลงความดันลูกตาและการตรวจอวัยวะภายในตา) พร้อมกัน

Q หากเกิด SDRIFE ควรหยุดยาจักษุทันทีหรือไม่?

จำเป็นต้องวิเคราะห์ความเสี่ยง-ผลประโยชน์ โดยเปรียบเทียบความรุนแรงของปฏิกิริยาทางผิวหนังกับประโยชน์ในการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับยาที่จำเป็น เช่น acetazolamide ในการรักษา IIH ต้องตัดสินใจอย่างรอบคอบ หลีกเลี่ยงการหยุดยาเอง และปรึกษาแพทย์ผู้รักษาเสมอ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 4 (แบบช้า)

SDRIFE เกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ IV (แบบช้า) การเกิดผื่นอย่างรวดเร็วเชื่อว่าเกิดจากการจับโดยตรงของยากับตัวรับบนทีเซลล์

บทบาทของทีเซลล์และลักษณะทางจุลกายวิภาค

การตรวจทางจุลกายวิภาคพบการแทรกซึมของผิวหนังชั้นหนังแท้ที่มีลักษณะเด่นคือทีเซลล์ CD3+ และ CD4+ ร่วมกับการขยายตัวของ P-selectin CD26 โดยปกติ P-selectin CD26 เกี่ยวข้องกับการเรียกเซลล์ Th1 ชนิดความจำหรือเอฟเฟกเตอร์ไปยังบริเวณที่มีการอักเสบ และมีการแสดงออกเพิ่มขึ้นในชั้นเยื่อบุผนังหลอดเลือดและชั้นเคราติโนไซต์

กลไกเฉพาะของอะเซตาโซลาไมด์

หลังจากเมแทบอลิซึมในตับ อะเซตาโซลาไมด์จะถูกเปลี่ยนเป็นเมแทบอไลต์ที่ทำหน้าที่เป็นแฮปเทน กระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่อาศัยทีเซลล์และทำให้เกิดปฏิกิริยาทางผิวหนัง

การเลือกเฉพาะบริเวณซอกพับและข้อพับ

แม้ว่าจะยังไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นเฉพาะที่ผิวหนังบริเวณรอยพับและข้อพับ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ปฏิกิริยาเกิดขึ้นที่รักแร้ ร่องก้น แอ่งข้อศอก และแอ่งเข่า กลไกของการเลือกตำแหน่งนี้ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติม

Q ทำไมผื่นจึงเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณรอยพับและข้อพับ?

แม้ว่าจะยังไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่เชื่อว่าปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่นำโดยทีเซลล์จะย้ายไปยังบริเวณรอยพับและข้อพับ (รักแร้ ร่องก้น แอ่งข้อศอก แอ่งเข่า) อย่างเลือกสรร กลไกของการเลือกตำแหน่งนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย

เอกสารอ้างอิง

Häusermann P, Harr T, Bircher AJ. Baboon syndrome resulting from systemic drugs: is there strife between SDRIFE and allergic contact dermatitis syndrome? Contact Dermatitis. 2004;51(5-6):297-310. PMID: 15606657. doi:10.1111/j.0105-1873.2004.00445.x
Tan SC, Tan JW. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11(4):313-318. PMID: 21659857. doi:10.1097/ACI.0b013e3283489d5f
Schuler AM, Smith EH, Chaudet KM, et al. Symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema: Clinicopathologic study of 19 cases and review of literature. J Cutan Pathol. 2021;48(12):1471-1479. PMID: 34159622. doi:10.1111/cup.14090
Steininger J, Bauer A, Hasler H, Beissert S, Abraham S. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE) after administration of corticosteroids: Case series and review of literature. Contact Dermatitis. 2024;91(2):146-151. PMID: 38769741. doi:10.1111/cod.14594
Keshavamurthy C, Fibeger E, Virata A, Bansal P. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (Baboon syndrome) associated with Infliximab: a case-based review. ARP Rheumatol. 2022;1(4):322-327. PMID: 36617314.