Elde taşınan
Temsili örnek: Micron (akıllı el aleti)
Özellik: Tremoru %90’a kadar azaltan aktif iptal işlevi içerir. Görünümü normal cerrahi aletlere benzer.
Kullanım: Mevcut cerrahi ortama kolayca entegre olur ve az ek ekipman gerektirir.
Robot Destekli Vitreoretinal Cerrahi
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Robot destekli vitreoretinal cerrahi nedir?
Section titled “1. Robot destekli vitreoretinal cerrahi nedir?”Robot destekli vitreoretinal cerrahi (Robotic-Assisted Vitreoretinal Surgery; RAVS), göz içi manipülasyonların cerrahi robot aracılığıyla yapıldığı ileri bir cerrahi tekniktir. İnsan elinin kaçınılmaz fizyolojik tremoru (ortalama genlik 156 μm) azaltır ve mikron düzeyinde hassas manipülasyon sağlar1).
Vitreoretinal cerrahinin tarihi, 1970’lerde Machemer ve arkadaşlarının vitrektomisine kadar uzanır. Robotik destek girişimleri 2007’de da Vinci sisteminin uygulanmasına kadar devam etmiş ve göz cerrahisi robotu ‘Preceyes’ 2019’da CE işareti (Avrupa) almıştır. Şu anda klinik kullanım geçmişi olan sadece iki sistem vardır: Preceyes ve KU Leuven ortak çalışma robotu1).
Robot sistemlerinin sınıflandırılması
Section titled “Robot sistemlerinin sınıflandırılması”Göz cerrahisi robotları, kontrol yöntemine göre üç kategoriye ayrılır.
Ortak Çalıştırma Tipi
Temsili Örnekler: KU Leuven co-manipulator, Steady-Hand Robot
Özellik: Cerrah ve robot aleti birlikte tutar ve cerrahın hareketlerini hassas bir şekilde yönlendirir.
Kullanım: Retina ven kanülasyonu gibi yüksek hassasiyet gerektiren prosedürlerde uygulanır.
Uzaktan Kumanda Tipi
Temsili Örnekler: Preceyes (CE işaretli), IRISS
Özellik: Cerrah joystick ile uzaktan kontrol eder. Tremor filtreleme, hareket ölçekleme ve sanal güvenlik sınırı içerir.
Kullanım: Subretinal enjeksiyon, internal limitan membran soyulması vb. Klinik araştırmalarda en yaygın kullanılan tiptir.
Q
Robotik cerrahi geleneksel cerrahiden daha güvenli midir?
A
Randomize kontrollü çalışmalar, robotik ve manuel gruplar arasında güvenlik açısından eşdeğerlik olduğunu ve robotik grupta tremora bağlı mikro travmalarda azalma olduğunu göstermiştir. Ancak kurulum süresinin daha uzun olması (manuelden +20 dakika) ve dokunsal geri bildirim eksikliği farklı bir risk profili oluşturur.
2. Ana Endikasyonlar ve Klinik Önemi
Section titled “2. Ana Endikasyonlar ve Klinik Önemi”RAVS’nin özellikle yararlı olduğu düşünülen prosedürler şunlardır:
Internal Limitan Membran / Epiretinal Membran Soyulması
Section titled “Internal Limitan Membran / Epiretinal Membran Soyulması”Internal limitan membran (ILM) ve epiretinal membran (ERM) çok ince, yarı saydam membranlardır ve soyulma işlemi hassas kuvvet uygulaması gerektirir. Robot tarafından sağlanan tremor azaltma ve kuvvet kontrolü, bu işlem sırasında retina hasarı riskini azaltabilir. ILM’nin çıkarılmasının subretinal enjeksiyon basıncını yaklaşık 6 PSI düşürdüğü de rapor edilmiştir1).
Subretinal Enjeksiyon
Section titled “Subretinal Enjeksiyon”Gen tedavisi ilaçları (voretigene neparvovec gibi) subretinal boşluğa hassas bir şekilde ulaştırılmak üzere uygulanır 1). Manuel doğrudan enjeksiyon dik bir öğrenme eğrisine sahiptir ve Bruch membran perforasyonu ile subretinal kanama riski taşır 1). Robot destekli stabil enjeksiyon bu riskleri azaltabilir.
Retinal Ven Kanülasyonu
Section titled “Retinal Ven Kanülasyonu”KU Leuven sistemi kullanılarak ilk insan retinal ven kanülasyonu (RVC) gerçekleştirilmiş ve 80-120 μm çapındaki küçük damarlara ilaç verilmesi mümkün olmuştur. Aynı işlemin manuel olarak yapılması son derece zordur ve RAVS’in avantajının en belirgin olduğu endikasyonlardan biridir.
Submaktiler Kanama Yönetimi
Section titled “Submaktiler Kanama Yönetimi”Subretinal hematom için t-PA (doku plazminojen aktivatörü) subretinal uygulamasında, robot yardımının gerekli retinotomi (retina kesisi) sayısını azalttığı bildirilmiştir.
İç Limitan Membran ve Epiretinal Membran Soyulması
Hedef: Epiretinal membran ve makula deliği
Etki: Enjeksiyon basıncında azalma, mikro travma riskinde azalma 1)
Subretinal Enjeksiyon
Hedef: Gen tedavisi (RPE65 mutasyonu gibi)
Etki: Bruch membran perforasyonu riskinde azalma 1)
Retinal Ven Kanülasyonu
Hedef: Retinal ven tıkanıklığı
Etki: 80-120 μm damarlara doğrudan ilaç verilmesi mümkün
Submaküler Kanama Yönetimi
Hedef: Yaşa bağlı makula dejenerasyonuna eşlik eden kanama
Etki: Retinotomi sayısında azalma
Q
Hangi cerrahide robot yardımı özellikle faydalıdır?
A
Retinal ven kanülasyonu (RVC) manuel olarak son derece zor bir işlemdir ve RAVS’nin faydası en belirgindir. Subretinal enjeksiyon da gen tedavisinin yaygınlaşmasıyla önem kazanmakta olup robot destekli stabil iletim beklenmektedir.
3. Cerrahi Teknik ve Kontrol Mekanizması
Section titled “3. Cerrahi Teknik ve Kontrol Mekanizması”Preceyes’in Temel Özellikleri
Section titled “Preceyes’in Temel Özellikleri”Preceyes 4 eksenli hareket kabiliyetine sahiptir ve uç hassasiyeti yaklaşık 10 μm’dir. Başlıca kontrol fonksiyonları şunlardır:
- Tremor Filtreleme: 8-12 Hz’lik fizyolojik tremor bileşeninin elektriksel olarak iptal edilmesi 1)
- Hareket Ölçekleme: Cerrahın el hareketlerinin istenen oranda küçültülerek alet ucuna iletilmesi
- Sanal Z Duvarı (Virtual Z-Wall): Ayarlanan derinliğin ötesine ilerlemeyi önleyen güvenlik mekanizması
- Tutma/Dondurma Fonksiyonu: Aletin herhangi bir pozisyonda sabit tutulabilmesi
İntraoperatif OCT (iOCT) ile Entegrasyon
Section titled “İntraoperatif OCT (iOCT) ile Entegrasyon”Bleb (subretinal sıvı birikimi) hacmi, intraoperatif optik koherens tomografi (iOCT) kullanılarak gerçek zamanlı olarak tahmin edilir (küresel kapak formülü uygulanarak) 1). Bu, aşırı enjeksiyon veya yetersiz enjeksiyonu önler ve uygun bleb oluşumunu sağlar.
Peel-and-puddle yöntemi
Section titled “Peel-and-puddle yöntemi”Bu teknik, iç limitan membran soyulmasından sonra oluşan «puddle» (sıvı birikintisi)‘nı subretinal enjeksiyon için bir iletim yolu olarak kullanır 1). Soyma ve enjeksiyonun ardışık olarak yapılmasıyla prosedürün verimliliği artırılır.
İki aşamalı enjeksiyon yöntemi (two-step technique)
Section titled “İki aşamalı enjeksiyon yöntemi (two-step technique)”Bu yöntem, BSS (dengeli tuz çözeltisi) ile bir ön kabarcık (pre-bleb) oluşturulduktan sonra ilacın ek olarak enjekte edilmesidir. Enjeksiyon sırasında basınç artışını baskılama etkisine sahiptir, ancak retinotomi genişlemesi riskini taşır 1).
Preceyes kullanılarak yapılan ilk insan robot destekli subretinal ilaç iletimi, 2022 yılında lokal anestezi altında gerçekleştirilmiştir 2).
Aşağıda Preceyes ve KU Leuven ortak çalışma robotunun özellikleri karşılaştırılmıştır.
| Özellik | Preceyes | KU Leuven |
|---|---|---|
| Çalışma şekli | Uzaktan kumanda | Ortak çalışma |
| Uç hassasiyeti | Yaklaşık 10 μm | Mikron düzeyinde |
| Ana endikasyon | Subretinal enjeksiyon ve iç limitan membran soyulması | Retinal ven kanülasyonu |
Q
Preceyes'in uç hassasiyeti ne kadardır?
A
Preceyes’in uç hassasiyeti yaklaşık 10 μm olarak bildirilmiştir. İnsan fizyolojik tremoru (ortalama genlik 156 μm) ile karşılaştırıldığında, hareket titremesi yaklaşık 15’te bir veya daha aza indirilebilir1).
4. Klinik Sonuçlar
Section titled “4. Klinik Sonuçlar”Randomize Kontrollü Çalışma Sonuçları
Section titled “Randomize Kontrollü Çalışma Sonuçları”RAVS ile ilgili randomize kontrollü çalışmada (RCT), robotik grup ile manuel grup arasında güvenlik açısından anlamlı bir fark bulunmamış ve robotik grupta mikro travmaların daha az olduğu eğilimi gözlenmiştir.
Cerrahi süresi robotik grupta daha uzun bulunmuştur (12 vakalık RCT’de internal limitan membran soyulma süresi: robotik grup 4 dakika 5 saniye vs manuel grup 1 dakika 20 saniye). Bu farkın kurulum prosedürlerinde deneyim kazanılması ve sistem iyileştirmeleri ile kısaltılabileceği düşünülmektedir.
Aşağıda ana karşılaştırma göstergeleri sunulmuştur.
| Gösterge | Robotik Grup | Manuel Grup |
|---|---|---|
| Fizyolojik Tremor | Düzeltme sonrası yaklaşık 10 μm | 156 μm (ortalama) |
| Internal Limitan Membran Soyulma Süresi | 4 dakika 5 saniye | 1 dakika 20 saniye |
| Güvenlik | Manuel ile eşdeğer | (standart) |
İlk insan klinik kullanımı
Section titled “İlk insan klinik kullanımı”2022’de bildirilen ilk robot destekli subretinal ilaç iletiminde, Preceyes kullanılarak lokal anestezi altında başarılı iletim gerçekleştirildi 2).
Cehajic-Kapetanovi ve ark. (2022), lokal anestezi altında gerçekleştirilen robot destekli subretinal ilaç iletiminin ilk insan raporunu yayınladı 2). Cerrahi komplikasyon olmadan hedef bölgeye iletim doğrulandı.
5. Teknik zorluklar ve mevcut sınırlamalar
Section titled “5. Teknik zorluklar ve mevcut sınırlamalar”RAVS umut verici bir potansiyele sahip olsa da, şu anda aşılması gereken birkaç zorluk bulunmaktadır.
- Dokunsal/kuvvet geri bildirimi eksikliği: Cerrah, alet ucuna uygulanan kuvveti doğrudan hissedemez. Aşırı basınç nedeniyle doku hasarını önlemek için görsel geri bildirime bağımlılık artar.
- Kurulum süresi: Manuel cerrahiye kıyasla ortalama 20 dakikadan fazla daha uzundur ve ameliyathane verimliliğini etkiler.
- Maliyet: Sistem kurulum maliyeti yüz binlerce ila bir milyon doların üzerindedir ve yaygın benimsenme için bir engel oluşturur.
- Fizyolojik tremor nedeniyle kanül yeniden yerleştirme sorunu: Retinal ven kanülasyonu sırasında, kanül yeniden yerleştirilirken tremor devam ederse, delinme deliği genişler ve ilaç geri akışı meydana gelir 1).
- Özel geri ödeme kodu bulunmaması: Birçok ülke ve bölgede RAVS için özel bir sigorta geri ödeme kodu yoktur.
- Öğrenme eğrisi: Robotun kendine özgü operasyonel hissine uyum sağlamak zaman alır.
6. Gelecek Perspektifleri
Section titled “6. Gelecek Perspektifleri”Yeni Nesil Cihazların Geliştirilmesi
Section titled “Yeni Nesil Cihazların Geliştirilmesi”Subretinal enjeksiyon için yeni bir cihaz olarak NANO SubRet Gateway Cihazı geliştirilmektedir. Bu cihaz, arka vitreus dekolmanı (PVD) gerektirmeden subretinal boşluğa erişim sağlayacak şekilde tasarlanmış olup, cerrahi prosedürün basitleştirilmesi beklenmektedir 1). Ayrıca, suprakoroidal boşluğa erişim sağlayan Orbit SDS’nin geliştirilmesi de devam etmektedir 1).
Yapay Zeka ve iOCT ile Entegrasyon
Section titled “Yapay Zeka ve iOCT ile Entegrasyon”Ameliyat sırası OCT ile gerçek zamanlı doku tanıma ve yapay zeka destekli otomatik karar verme kombinasyonu, robotik operasyonların güvenliğini ve hassasiyetini daha da artırmak için araştırılmaktadır. Kuvvet geri bildirim sisteminin entegrasyonu da ana geliştirme hedeflerinden biridir.
Telecerrahi Olasılığı
Section titled “Telecerrahi Olasılığı”Uzaktan kumandalı robotik sistemler, uzmanlara fiziksel erişimin zor olduğu bölgelerde cerrahiyi mümkün kılan telecerrahi uygulamaları için değerlendirilmektedir. İletişim gecikmesi ve güvenlik garantisi çözülmesi gereken zorluklardır.
Q
Japonya'da robot destekli vitreoretinal cerrahi olabilir miyim?
A
Şu anda RAVS genel klinik kullanım aşamasında değildir; araştırma ve klinik çalışma aşamasındadır. Preceyes Avrupa’da CE işareti almıştır, ancak Japonya dahil birçok ülkede standart bir uygulama olarak yapılmamaktadır. Gelecekte yaygınlaşması için onay, sağlık hizmeti ücretlendirmesi ve eğitim sistemlerinin oluşturulması gereklidir.
7. Kaynaklar
Section titled “7. Kaynaklar”- Purdy R, et al. Subretinal gene therapy delivery. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354.
- Cehajic-Kapetanovic J, Xue K, Edwards TL, et al. First-in-Human robot-assisted subretinal drug delivery under local anesthesia. Am J Ophthalmol. 2022;237:104-113.