La cirugía vitreorretiniana asistida por robot (RAVS) es una técnica quirúrgica avanzada que realiza operaciones intraoculares a través de un robot quirúrgico. Reduce el temblor fisiológico (amplitud media de 156 μm) inevitable en la mano humana y permite una precisión a nivel de micras 1).
La historia de la cirugía vitreorretiniana se remonta a la vitrectomía de Machemer en la década de 1970. Los intentos de asistencia robótica continuaron hasta la aplicación del sistema da Vinci en 2007, y el robot quirúrgico oftálmico específico “Preceyes” obtuvo el marcado CE (Europa) en 2019. Actualmente, solo dos sistemas tienen experiencia de uso clínico: Preceyes y el robot de co-manipulación de KU Leuven 1).
Los robots quirúrgicos oftálmicos se clasifican en tres tipos según el método de operación.
Tipo manual
Ejemplo representativo: Micron (instrumento manual inteligente)
Características: Función de cancelación activa incorporada que reduce el temblor hasta en un 90%. La apariencia es similar a los instrumentos quirúrgicos convencionales.
Uso: Fácil de integrar en entornos quirúrgicos existentes, con poco equipo adicional.
Tipo de co-manipulación
Ejemplos representativos: Co-manipulador KU Leuven, Robot Steady-Hand
Características: El cirujano y el robot sostienen el instrumento juntos, guiando con precisión los movimientos del cirujano.
Uso: Aplicado en procedimientos que requieren alta precisión, como la canulación de la vena retiniana.
Tipo teleoperado
Ejemplos representativos: Preceyes (con marcado CE), IRISS
Características: El cirujano controla de forma remota mediante joystick. Equipado con filtrado de temblor, escalado de movimiento y límites de seguridad virtuales.
Uso: Inyección subretiniana, pelado de la membrana limitante interna, etc. El más utilizado en investigación clínica.
Los ensayos controlados aleatorizados han confirmado que la seguridad de los grupos robótico y manual es equivalente, y el grupo robótico sugiere una reducción del microtraumatismo relacionado con el temblor. Sin embargo, existe un perfil de riesgo diferente que incluye un tiempo de preparación más largo (≥20 minutos más que el manual) y la falta de retroalimentación háptica.
Los procedimientos para los que se considera particularmente útil la RAVS son los siguientes.
La membrana limitante interna (ILM) y la membrana epirretiniana (ERM) son membranas semitransparentes muy finas, y el pelado requiere un control de fuerza delicado. La reducción del temblor y el control de la fuerza asistidos por robot pueden reducir el riesgo de daño retiniano durante esta maniobra. También se ha informado que la eliminación de la ILM reduce la presión de inyección durante la inyección subretiniana en aproximadamente 6 PSI1).
Se aplica para la administración precisa de fármacos de terapia génica (como voretigene neparvovec) en el espacio subretiniano 1). La inyección directa manual tiene una curva de aprendizaje pronunciada y conlleva riesgos de perforación de la membrana de Bruch y hemorragia subretiniana 1). La inyección estable asistida por robot puede reducir estos riesgos.
La primera canulación de vena retiniana (RVC) humana con el sistema KU Leuven permitió la administración de fármacos en vasos pequeños de 80–120 μm de diámetro. La misma operación manual es extremadamente difícil, siendo una de las indicaciones más claras de la ventaja de RAVS.
En la administración subretiniana de t-PA (activador del plasminógeno tisular) para el hematoma subretiniano, se ha informado que la asistencia robótica reduce el número de retinotomías necesarias.
Pelado de la membrana limitante interna / ERM
Indicación: Membrana epirretiniana, agujero macular
Efecto: Reducción de la presión de infusión, disminución del riesgo de microtraumatismos 1)
Inyección subretiniana
Indicación: Terapia génica (p. ej., mutación RPE65)
Efecto: Reducción del riesgo de perforación de la membrana de Bruch 1)
Canulación de la vena retiniana
Indicación: Oclusión de la vena retiniana
Efecto: Permite la administración directa de fármacos en vasos de 80–120 μm
Manejo de la hemorragia submacular
Indicación: Hemorragia asociada a degeneración macular relacionada con la edad
Efecto: Reducción del número de retinotomías
La canulación de la vena retiniana (RVC) es un procedimiento extremadamente difícil de realizar manualmente, y la utilidad de RAVS es más evidente. La inyección subretiniana también está adquiriendo mayor importancia con la difusión de la terapia génica, y se espera una administración estable mediante asistencia robótica.
Preceyes permite manipulación en 4 ejes con una precisión en la punta de aproximadamente 10 μm. Las principales funciones de control son las siguientes.
La tomografía de coherencia óptica intraoperatoria (iOCT) se utiliza para estimar en tiempo real el volumen de la ampolla (acumulación de líquido subretiniano) (aplicando la fórmula del casquete esférico)1). Esto evita la inyección excesiva o insuficiente y permite una formación adecuada de la ampolla.
Esta técnica utiliza el “charco” formado después del pelado de la membrana limitante interna como ruta de administración para la inyección subretiniana 1). Realizar el pelado y la inyección de forma consecutiva mejora la eficiencia del procedimiento.
Este método consiste en formar una pre-ampolla con BSS (solución salina balanceada) y luego inyectar el fármaco adicionalmente. Tiene el efecto de suprimir el aumento de presión durante la inyección, pero conlleva el riesgo de agrandamiento de la retinotomía 1).
La primera administración de fármaco subretiniano asistida por robot en humanos con Preceyes se realizó bajo anestesia local en 2022 2).
A continuación se comparan las características de Preceyes y el robot de manipulación cooperativa de KU Leuven.
| Ítem | Preceyes | KU Leuven |
|---|---|---|
| Método de operación | Control remoto | Manipulación cooperativa |
| Precisión de la punta | Aproximadamente 10 μm | Orden de micras |
| Indicaciones principales | Inyección subretiniana, pelado de la membrana limitante interna | Canulación de la vena retiniana |
La precisión de la punta de Preceyes es de aproximadamente 10 μm. En comparación con el temblor fisiológico humano (amplitud media de 156 μm), puede suprimir la vibración del movimiento a aproximadamente 1/15 o menos1).
En un ensayo controlado aleatorizado (ECA) sobre RAVS, no hubo diferencias significativas en seguridad entre el grupo robótico y el grupo manual, y el grupo robótico mostró una tendencia a menos microtraumatismos.
El tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo robótico (tiempo de pelado de la membrana limitante interna en un ECA de 12 casos: grupo robótico 4 minutos 5 segundos vs. grupo manual 1 minuto 20 segundos). Se espera que esta diferencia se reduzca con la familiarización de los procedimientos de configuración y las mejoras del sistema.
A continuación se muestran los principales indicadores de comparación.
| Indicador | Grupo robótico | Grupo manual |
|---|---|---|
| Temblor fisiológico | Aproximadamente 10 μm después de la corrección | 156 μm (media) |
| Tiempo de pelado de la membrana limitante interna | 4 minutos 5 segundos | 1 minuto 20 segundos |
| Seguridad | Equivalente a manual | (Referencia) |
En la primera administración subretiniana asistida por robot reportada en 2022, se realizó con éxito la administración con Preceyes bajo anestesia local 2).
Cehajic-Kapetanovi et al. (2022) publicaron el primer informe humano de administración subretiniana asistida por robot realizada bajo anestesia local 2). Se confirmó la administración en el sitio objetivo sin complicaciones quirúrgicas.
Aunque RAVS tiene un potencial prometedor, actualmente existen varios desafíos que superar.
Como nuevo dispositivo para inyección subretiniana, se está desarrollando el NANO SubRet Gateway Device. Está diseñado para acceder al espacio subretiniano sin necesidad de desprendimiento vítreo posterior (PVD), lo que se espera que simplifique el procedimiento quirúrgico 1). Además, también se está desarrollando el Orbit SDS, que permite el acceso al espacio suprachoroideo 1).
Se está investigando para mejorar aún más la seguridad y precisión de las operaciones robóticas mediante la combinación del reconocimiento tisular en tiempo real mediante OCT intraoperatoria y el apoyo a la toma de decisiones automatizada con IA. La integración de sistemas de retroalimentación de fuerza también es uno de los principales objetivos de desarrollo.
Los sistemas robóticos teleoperados se están considerando para aplicaciones de telecirugía, permitiendo cirugías en áreas con acceso físico limitado a especialistas. La latencia de comunicación y la garantía de seguridad son desafíos a resolver.
Actualmente, RAVS no está en fase de uso clínico general y se encuentra en etapa de investigación y ensayos clínicos. Preceyes ha obtenido la marca CE en Europa, pero no se implementa como práctica estándar en muchos países, incluido Japón. Para su futura difusión se necesitan aprobación, desarrollo de sistemas de reembolso y programas de capacitación.
