A cirurgia vítreo-retiniana assistida por robô (RAVS) é uma técnica cirúrgica avançada que realiza manipulação intraocular através de um robô cirúrgico. Reduz o tremor fisiológico inevitável da mão humana (amplitude média de 156 μm) e permite manipulação de precisão em nível de mícron1).
A história da cirurgia vítreo-retiniana remonta à vitrectomia de Machemer na década de 1970. As tentativas de assistência robótica continuaram até a aplicação do sistema da Vinci em 2007, e o robô cirúrgico oftalmológico especializado “Preceyes” obteve a marca CE (Europa) em 2019. Atualmente, apenas dois sistemas têm histórico de uso clínico: Preceyes e o Robô Colaborativo KU Leuven1).
Os robôs cirúrgicos oftalmológicos são classificados em três tipos principais de acordo com o método de operação.
Manual
Exemplo representativo: Micron (smart handpiece)
Características: Possui função de cancelamento ativo que reduz o tremor em até 90%. A aparência externa é semelhante a instrumentos cirúrgicos comuns.
Uso: Fácil de integrar no ambiente cirúrgico existente, requerendo poucos equipamentos adicionais.
Operação Compartilhada
Exemplos representativos: KU Leuven co-manipulator, Steady-Hand Robot
Características: O cirurgião e o robô seguram os instrumentos juntos, guiando os movimentos do cirurgião com precisão.
Uso: Aplicado em procedimentos que exigem alta precisão, como canulação da veia retiniana.
Operação Remota
Exemplos representativos: Preceyes (com marcação CE), IRISS
Características: O cirurgião controla remotamente com um joystick. Possui filtro de tremor, escalonamento de movimento e limites de segurança virtuais.
Uso: Injeção sub-retiniana, remoção da membrana limitante interna. Mais amplamente utilizado em pesquisa clínica.
Ensaios clínicos randomizados confirmaram que a segurança é equivalente entre os grupos robótico e manual, com o grupo robótico sugerindo redução de microtraumas devidos ao tremor. No entanto, o tempo de preparo é maior (mais de 20 minutos em comparação ao manual) e há falta de feedback tátil, constituindo um perfil de risco diferente.
Os procedimentos para os quais o RAVS é considerado particularmente útil são os seguintes:
A membrana limitante interna (ILM) e a membrana epirretiniana (ERM) são membranas muito finas e semitransparentes, e sua remoção requer controle delicado da força. A redução do tremor e o controle de força pelo robô podem reduzir o risco de dano retiniano durante essa manobra. A remoção da membrana limitante interna também foi relatada para reduzir a pressão de injeção sub-retiniana em cerca de 6 PSI 1).
É aplicada na administração precisa de medicamentos de terapia genética (como voretigene neparvovec) no espaço subrretiniano 1). A injeção direta manual tem uma curva de aprendizado íngreme e envolve riscos de perfuração da membrana de Bruch e hemorragia subrretiniana 1). A injeção estável por robô pode reduzir esses riscos.
A primeira canulação da veia retiniana humana (RVC) foi realizada usando o sistema KU Leuven, permitindo a administração de medicamentos em vasos sanguíneos finos com diâmetro de 80 a 120 μm. A manipulação manual é extremamente difícil, sendo esta uma das indicações mais claras da superioridade do RAVS.
Na administração subrretiniana de t-PA (ativador do plasminogênio tecidual) para hematoma subrretiniano, foi relatada uma redução no número de retinotomias necessárias com o auxílio robótico.
Remoção da Membrana Limitante Interna e ERM
Alvo: Membrana epirretiniana e buraco macular
Efeito: Redução da pressão de injeção, diminuição do risco de microtrauma 1)
Injeção Subrretiniana
Alvo: Terapia genética (por exemplo, mutação RPE65)
Efeito: Redução do risco de perfuração da membrana de Bruch 1)
Canulação da Veia Retiniana
Alvo: Oclusão da veia retiniana
Efeito: Possibilidade de administração direta de medicamento em vasos de 80 a 120 μm
Manejo de Hemorragia Submacular
Alvo: Hemorragia associada à degeneração macular relacionada à idade
Efeito: Redução do número de retinotomias
A canulação da veia retiniana (RVC) é um procedimento extremamente difícil manualmente, e a utilidade do RAVS é mais clara. A injeção sub-retiniana também está se tornando mais importante com a disseminação da terapia gênica, e espera-se que a entrega estável assistida por robô seja alcançada.
O Preceyes pode operar em 4 eixos, com precisão da ponta de cerca de 10 μm. As principais funções de controle são as seguintes:
O volume da bolha (acúmulo de fluido sub-retiniano) é estimado em tempo real usando OCT intraoperatório (iOCT) (aplicando a fórmula da calota esférica) 1). Isso evita injeção excessiva ou insuficiente, permitindo a formação adequada da bolha.
Esta técnica utiliza a “puddle” (poça de líquido) formada após a remoção da membrana limitante interna como via de entrega para injeção sub-retiniana 1). A eficiência do procedimento é melhorada realizando a remoção e a injeção sequencialmente.
É um método no qual uma pré-bolha (pre-bleb) é formada com BSS (solução salina balanceada) e, em seguida, o medicamento é injetado adicionalmente. Tem o efeito de suprimir o aumento de pressão durante a injeção, mas acarreta o risco de alargamento da retinotomia 1).
A primeira entrega de medicamento sub-retiniano assistida por robô humano usando Preceyes foi realizada em 2022 sob anestesia local 2).
Abaixo está uma comparação das características do Preceyes e do robô de operação conjunta KU Leuven.
| Item | Preceyes | KU Leuven |
|---|---|---|
| Modo de operação | Controle remoto | Operação conjunta |
| Precisão da ponta | Aproximadamente 10 μm | Precisão micrométrica |
| Principais indicações | Injeção sub-retiniana e remoção da membrana limitante interna | Canulação da veia retiniana |
A precisão da ponta do Preceyes é de cerca de 10 μm. Comparado ao tremor fisiológico humano (amplitude média de 156 μm), é possível suprimir a oscilação do movimento para menos de 1/15 1).
Em um ensaio clínico randomizado (ECR) sobre RAVS, não houve diferença significativa na segurança entre o grupo robótico e o grupo manual, com tendência a menos microtraumas no grupo robótico.
Quanto ao tempo cirúrgico, observou-se prolongamento no grupo robótico (tempo de peeling da membrana interna no ECR de 12 casos: 4 minutos e 5 segundos no grupo robótico vs 1 minuto e 20 segundos no grupo manual). Acredita-se que essa diferença possa ser reduzida com o domínio dos procedimentos de configuração e melhoria do sistema.
Abaixo estão os principais indicadores de comparação.
| Indicador | Grupo Robótico | Grupo Manual |
|---|---|---|
| Tremor fisiológico | Cerca de 10 μm após correção | 156 μm (média) |
| Tempo de peeling da membrana interna | 4 minutos e 5 segundos | 1 minuto e 20 segundos |
| Segurança | Equivalente ao manual | (Padrão) |
Na primeira administração de fármaco sub-retiniano assistida por robô relatada em 2022, a administração com Preceyes foi realizada com sucesso sob anestesia local 2).
Cehajic-Kapetanovi et al. (2022) publicaram o primeiro relato humano de administração de fármaco sub-retiniano assistida por robô sob anestesia local 2). A administração no local alvo foi confirmada sem complicações cirúrgicas.
Embora o RAVS tenha potencial promissor, atualmente existem vários desafios a serem superados.
Como um novo dispositivo para injeção sub-retiniana, o NANO SubRet Gateway Device está em desenvolvimento. Ele é projetado para acessar o espaço sub-retiniano sem a necessidade de descolamento posterior do vítreo (PVD), simplificando o procedimento cirúrgico 1). Além disso, o Orbit SDS, que permite acesso ao espaço suprachoroidal, também está em desenvolvimento 1).
Pesquisas estão sendo realizadas para combinar o reconhecimento de tecidos em tempo real usando OCT intraoperatório (iOCT) e suporte automatizado de decisão por IA para aumentar a segurança e precisão das operações robóticas. A integração de um sistema de feedback de força também é um dos principais objetivos de desenvolvimento.
Sistemas robóticos controlados remotamente estão sendo considerados para aplicação em telecirurgia, permitindo cirurgias em regiões onde o acesso físico a médicos especialistas é difícil. O atraso na comunicação e a garantia de segurança são desafios a serem resolvidos.
Atualmente, o RAVS não está em fase de uso clínico geral, mas sim em fase de pesquisa e ensaios clínicos. O Preceyes obteve a marca CE na Europa, mas não é praticado como tratamento padrão em muitos países, incluindo o Japão. Para disseminação futura, são necessários aprovação, desenvolvimento de sistema de compensação médica e estabelecimento de um sistema de treinamento adequado.
