การผ่าตัดจอตาและวุ้นตาด้วยหุ่นยนต์ช่วย

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การผ่าตัดวุ้นตา-จอประสาทตาโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (RAVS) ช่วยลดอาการสั่นทางสรีรวิทยา และช่วยให้สามารถควบคุมได้อย่างแม่นยำระดับไมครอน
ระบบหลักสองระบบที่ใช้ในการวิจัยทางคลินิกในปัจจุบันคือ Preceyes และหุ่นยนต์ร่วมปฏิบัติงาน KU Leuven
หัตถการที่เหมาะสม ได้แก่ การฉีดใต้จอประสาทตา การลอกเยื่อหุ้มขอบใน และการใส่สายสวนหลอดเลือดดำจอประสาทตา ซึ่งทำได้ยากด้วยมือ
การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมแสดงให้เห็นว่ากลุ่มหุ่นยนต์มีความปลอดภัยอย่างน้อยเท่ากับกลุ่มมือ และมีข้อบ่งชี้ว่าลดการบาดเจ็บระดับจุลภาค
ข้อจำกัดหลักในปัจจุบันคือการขาดการตอบสนองทางการสัมผัส เวลาในการตั้งค่านาน และต้นทุนสูง
ปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและการทดลองทางคลินิก การใช้ในการปฏิบัติทั่วไปมีจำกัด

1. การผ่าตัดวุ้นตา-จอประสาทตาโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยคืออะไร

การผ่าตัดวุ้นตา-จอประสาทตาโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (RAVS) เป็นเทคนิคการผ่าตัดขั้นสูงที่ดำเนินการภายในตาผ่านหุ่นยนต์ผ่าตัด ช่วยลดอาการสั่นทางสรีรวิทยาที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของมือมนุษย์ (แอมพลิจูดเฉลี่ย 156 ไมครอน) และช่วยให้สามารถควบคุมได้อย่างแม่นยำระดับไมครอน¹⁾

ประวัติของการผ่าตัดวุ้นตา-จอประสาทตาย้อนกลับไปถึงการตัดวุ้นตาโดย Machemer ในทศวรรษ 1970 ความพยายามในการใช้หุ่นยนต์ช่วยดำเนินต่อไปจนถึงการประยุกต์ใช้ระบบ da Vinci ในปี 2007 และหุ่นยนต์ผ่าตัดตาเฉพาะทาง “Preceyes” ได้รับเครื่องหมาย CE (ยุโรป) ในปี 2019 ปัจจุบัน มีเพียงสองระบบที่มีประวัติการใช้ทางคลินิก: Preceyes และหุ่นยนต์ร่วมปฏิบัติงาน KU Leuven¹⁾

การจำแนกประเภทระบบหุ่นยนต์

หุ่นยนต์ผ่าตัดตาแบ่งออกเป็นสามประเภทหลักตามวิธีการทำงาน

แบบถือ

ตัวอย่างตัวแทน: Micron (หัวมือจับอัจฉริยะ)

คุณลักษณะ: มีฟังก์ชันยกเลิกแบบแอคทีฟที่ลดอาการสั่นได้ถึง 90% ลักษณะภายนอกคล้ายกับเครื่องมือผ่าตัดทั่วไป

การใช้งาน: บูรณาการเข้ากับสภาพแวดล้อมการผ่าตัดที่มีอยู่ได้ง่าย ต้องการอุปกรณ์เพิ่มเติมน้อย

การทำงานร่วมกัน

ตัวอย่างตัวแทน: KU Leuven co-manipulator, Steady-Hand Robot

คุณลักษณะ: ศัลยแพทย์และหุ่นยนต์จับเครื่องมือร่วมกัน นำทางการเคลื่อนไหวของศัลยแพทย์อย่างแม่นยำ

การใช้งาน: ประยุกต์ใช้ในขั้นตอนที่ต้องการความแม่นยำสูง เช่น การใส่สายสวนหลอดเลือดดำจอตา

การควบคุมระยะไกล

ตัวอย่างตัวแทน: Preceyes (ได้รับเครื่องหมาย CE แล้ว), IRISS

คุณลักษณะ: ศัลยแพทย์ควบคุมจากระยะไกลด้วยจอยสติ๊ก มีตัวกรองอาการสั่น การปรับขนาดการเคลื่อนไหว และขอบเขตปลอดภัยเสมือน

การใช้งาน: การฉีดใต้จอตา การลอกเยื่อหุ้มขอบใน ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในการวิจัยทางคลินิก

Q การผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ปลอดภัยกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิมหรือไม่?

การทดลองแบบสุ่มยืนยันว่าความปลอดภัยเทียบเท่ากันระหว่างกลุ่มหุ่นยนต์และกลุ่มมือ โดยกลุ่มหุ่นยนต์ชี้ให้เห็นถึงการลดลงของการบาดเจ็บขนาดเล็กจากอาการสั่น อย่างไรก็ตาม เวลาในการตั้งค่านานกว่า (มากกว่า 20 นาทีเมื่อเทียบกับมือ) และขาดการตอบสนองทางการสัมผัส ซึ่งเป็นโปรไฟล์ความเสี่ยงที่แตกต่างกัน

2. ข้อบ่งชี้หลักและความสำคัญทางคลินิก

ขั้นตอนที่คิดว่า RAVS มีประโยชน์เป็นพิเศษมีดังนี้:

การลอกเยื่อหุ้มขอบในและเยื่อเหนือจอตา

เยื่อหุ้มขอบใน (ILM) และเยื่อเหนือจอตา (ERM) เป็นเยื่อบางมากและโปร่งแสง การลอกออกต้องใช้การควบคุมแรงที่ละเอียดอ่อน การลดอาการสั่นและการควบคุมแรงโดยหุ่นยนต์อาจลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่จอตาในระหว่างขั้นตอนนี้ การกำจัดเยื่อหุ้มขอบในยังรายงานว่าช่วยลดความดันในการฉีดใต้จอตาลงประมาณ 6 PSI ¹⁾

การฉีดยาใต้จอประสาทตา

ใช้สำหรับการนำส่งยารักษาทางพันธุกรรม (เช่น voretigene neparvovec) อย่างแม่นยำเข้าไปในช่องใต้จอประสาทตา ¹⁾ การฉีดโดยตรงด้วยมือมีเส้นโค้งการเรียนรู้ที่ชัน และมีความเสี่ยงต่อการทะลุของเยื่อบรูคและเลือดออกใต้จอประสาทตา ¹⁾ การฉีดที่เสถียรด้วยหุ่นยนต์อาจลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้

การใส่สายสวนหลอดเลือดดำจอประสาทตา

การใส่สายสวนหลอดเลือดดำจอประสาทตา (RVC) ในมนุษย์ครั้งแรกดำเนินการโดยใช้ระบบ KU Leuven ทำให้สามารถให้ยาเข้าไปในหลอดเลือดขนาดเล็กที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 80–120 ไมโครเมตร การจัดการด้วยมือแบบเดียวกันนั้นยากมาก และนี่เป็นหนึ่งในข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนที่สุดของความเหนือกว่าของ RAVS

การจัดการเลือดออกใต้จุดรับภาพ

ในการให้ t-PA (tissue plasminogen activator) ใต้จอประสาทตาสำหรับก้อนเลือดใต้จอประสาทตา มีรายงานว่าการช่วยเหลือด้วยหุ่นยนต์ช่วยลดจำนวนการผ่าจอประสาทตา (retinotomy) ที่จำเป็น

การลอกเยื่อหุ้มชั้นในและเยื่อเหนือจอประสาทตา

เป้าหมาย: เยื่อเหนือจอประสาทตาและรูที่จุดรับภาพ

ผล: ความดันในการฉีดลดลง ลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บระดับจุลภาค ¹⁾

การฉีดยาใต้จอประสาทตา

เป้าหมาย: การบำบัดทางพันธุกรรม (เช่น การกลายพันธุ์ RPE65)

ผล: ลดความเสี่ยงของการทะลุเยื่อบรูค ¹⁾

การใส่สายสวนหลอดเลือดดำจอประสาทตา

เป้าหมาย: หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน

ผล: สามารถให้ยาโดยตรงไปยังหลอดเลือดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 80–120 ไมโครเมตร

การจัดการเลือดออกใต้จอประสาทตา

เป้าหมาย: เลือดออกที่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ

ผล: ลดจำนวนการตัดจอตา

Q การผ่าตัดใดที่ได้รับประโยชน์จากระบบหุ่นยนต์ช่วยเป็นพิเศษ?

การใส่สายสวนหลอดเลือดดำจอตา (RVC) เป็นขั้นตอนที่ยากมากเมื่อทำด้วยมือ และประโยชน์ของ RAVS ชัดเจนที่สุด การฉีดใต้จอตาก็มีความสำคัญมากขึ้นตามการแพร่กระจายของการบำบัดด้วยยีน และคาดว่าการส่งมอบที่เสถียรด้วยความช่วยเหลือของหุ่นยนต์จะเกิดขึ้นได้

3. เทคนิคการผ่าตัดและกลไกการควบคุม

ฟังก์ชันหลักของ Preceyes

Preceyes สามารถทำงานได้ 4 แกน โดยมีความแม่นยำของปลายประมาณ 10 ไมครอน ฟังก์ชันควบคุมหลักมีดังนี้:

การกรองอาการสั่น: ยกเลิกองค์ประกอบอาการสั่นทางสรีรวิทยาที่ 8-12 Hz ด้วยไฟฟ้า ¹⁾
การปรับขนาดการเคลื่อนไหว: ลดการเคลื่อนไหวของมือศัลยแพทย์ตามอัตราส่วนที่กำหนดและส่งต่อไปยังปลายเครื่องมือ
กำแพง Z เสมือน (Virtual Z-Wall): กลไกความปลอดภัยที่ป้องกันการเคลื่อนไปข้างหน้าเกินความลึกที่ตั้งไว้
ฟังก์ชันหยุดค้างและหยุดนิ่ง: ความสามารถในการหยุดเครื่องมือให้นิ่งในตำแหน่งใดก็ได้

การรวมเข้ากับ OCT ระหว่างผ่าตัด (iOCT)

ปริมาตรของตุ่ม (การสะสมของของเหลวใต้จอตา) จะถูกประมาณแบบเรียลไทม์โดยใช้ OCT ระหว่างผ่าตัด (iOCT) (โดยใช้สูตรทรงกลมครอบ) ¹⁾ ซึ่งป้องกันการฉีดมากเกินไปหรือน้อยเกินไป ทำให้เกิดตุ่มที่เหมาะสม

วิธี peel-and-puddle

เทคนิคนี้ใช้ “puddle” (แอ่งของเหลว) ที่เกิดขึ้นหลังจากการลอกเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นในเป็นเส้นทางนำส่งสำหรับการฉีดใต้จอประสาทตา ¹⁾ ประสิทธิภาพของขั้นตอนจะดีขึ้นโดยการลอกและการฉีดอย่างต่อเนื่อง

เทคนิคสองขั้นตอน (two-step technique)

เป็นวิธีการที่สร้างฟองอากาศเบื้องต้น (pre-bleb) ด้วย BSS (สารละลายเกลือสมดุล) จากนั้นจึงฉีดยาเพิ่มเติม มีผลในการลดความดันที่เพิ่มขึ้นระหว่างการฉีด แต่มีความเสี่ยงต่อการขยายของ retinotomy ¹⁾

การนำส่งยาภายใต้จอประสาทตาโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยมนุษย์ครั้งแรกด้วย Preceyes ดำเนินการในปี 2022 ภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ ²⁾

ด้านล่างนี้เป็นการเปรียบเทียบคุณลักษณะของ Preceyes และหุ่นยนต์ปฏิบัติการร่วม KU Leuven

รายการ	Preceyes	KU Leuven
วิธีการปฏิบัติงาน	ควบคุมระยะไกล	ปฏิบัติการร่วม
ความแม่นยำของปลาย	ประมาณ 10 μm	ความแม่นยำระดับไมครอน
ข้อบ่งชี้หลัก	การฉีดใต้จอประสาทตาและการลอกเยื่อหุ้มขอบเขตชั้นใน	การใส่สายสวนหลอดเลือดดำจอประสาทตา

Q ความแม่นยำของปลาย Preceyes อยู่ที่เท่าไร?

ความแม่นยำของปลาย Preceyes อยู่ที่ประมาณ 10 ไมโครเมตร เมื่อเทียบกับอาการสั่นทางสรีรวิทยาของมนุษย์ (แอมพลิจูดเฉลี่ย 156 ไมโครเมตร) สามารถลดการสั่นไหวของการเคลื่อนไหวลงได้น้อยกว่า 1/15 ¹⁾.

4. ผลลัพธ์ทางคลินิก

ผลลัพธ์จากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT)

ในการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) เกี่ยวกับ RAVS ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านความปลอดภัยระหว่างกลุ่มหุ่นยนต์และกลุ่มมือ โดยมีแนวโน้มว่ากลุ่มหุ่นยนต์มีการบาดเจ็บระดับจุลภาคน้อยกว่า

ในด้านระยะเวลาการผ่าตัด พบว่ากลุ่มหุ่นยนต์ใช้เวลานานกว่า (ระยะเวลาการลอกเยื่อหุ้มชั้นในในการ RCT 12 ราย: กลุ่มหุ่นยนต์ 4 นาที 5 วินาที เทียบกับกลุ่มมือ 1 นาที 20 วินาที) ความแตกต่างนี้เชื่อว่าสามารถลดลงได้ด้วยความชำนาญในขั้นตอนการตั้งค่าและการปรับปรุงระบบ

ด้านล่างนี้คือตัวชี้วัดเปรียบเทียบหลัก

ตัวชี้วัด	กลุ่มหุ่นยนต์	กลุ่มมือ
อาการสั่นทางสรีรวิทยา	ประมาณ 10 ไมโครเมตรหลังการแก้ไข	156 ไมโครเมตร (เฉลี่ย)
ระยะเวลาการลอกเยื่อหุ้มชั้นใน	4 นาที 5 วินาที	1 นาที 20 วินาที
ความปลอดภัย	เทียบเท่าการทำด้วยมือ	(มาตรฐาน)

การใช้ทางคลินิกครั้งแรกในมนุษย์

ในการนำส่งยาภายใต้จอประสาทตาโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยรายงานครั้งแรกในปี 2022 การนำส่งด้วย Preceyes ดำเนินการสำเร็จภายใต้การระงับความรู้สึกเฉพาะที่ ²⁾.

Cehajic-Kapetanovi และคณะ (2022) ตีพิมพ์รายงานมนุษย์ครั้งแรกของการนำส่งยาภายใต้จอประสาทตาโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยภายใต้การระงับความรู้สึกเฉพาะที่ ²⁾ ยืนยันการนำส่งไปยังตำแหน่งเป้าหมายโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด.

5. ความท้าทายทางเทคนิคและข้อจำกัดในปัจจุบัน

แม้ว่า RAVS จะมีศักยภาพที่น่าหวัง แต่ในปัจจุบันยังมีอุปสรรคหลายประการที่ต้องเอาชนะ.

การขาดการตอบรับทางสัมผัสและแรง: ศัลยแพทย์ไม่สามารถรับรู้แรงที่กระทำที่ปลายเครื่องมือได้โดยตรง การพึ่งพาการตอบรับทางสายตาเพิ่มขึ้นเพื่อป้องกันความเสียหายของเนื้อเยื่อจากแรงกดที่มากเกินไป.
เวลาเตรียมการ: นานกว่าการผ่าตัดด้วยมือโดยเฉลี่ย 20 นาที ส่งผลต่อประสิทธิภาพของห้องผ่าตัด.
ค่าใช้จ่าย: ค่าติดตั้งระบบมีตั้งแต่หลายแสนถึงมากกว่าหนึ่งล้านดอลลาร์สหรัฐ ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการแพร่หลาย.
ปัญหาในการใส่สายสวนซ้ำเนื่องจากอาการสั่นทางสรีรวิทยา: ระหว่างการใส่สายสวนหลอดเลือดดำจอประสาทตา หากยังมีอาการสั่นเมื่อใส่สายสวนซ้ำ อาจทำให้รูเจาะขยายใหญ่ขึ้นและยาสำรอกกลับ ¹⁾.
ยังไม่มีรหัสเบิกจ่ายเฉพาะ: ในหลายประเทศ/ภูมิภาค ยังไม่มีรหัสชดเชยประกันสำหรับ RAVS โดยเฉพาะ.
เส้นโค้งการเรียนรู้: ต้องใช้เวลาในการปรับตัวให้เข้ากับความรู้สึกในการควบคุมหุ่นยนต์ที่เป็นเอกลักษณ์.

6. แนวโน้มในอนาคต

การพัฒนาอุปกรณ์รุ่นใหม่

ในฐานะอุปกรณ์ใหม่สำหรับการฉีดใต้จอประสาทตา กำลังพัฒนา NANO SubRet Gateway Device ซึ่งออกแบบให้เข้าถึงช่องว่างใต้จอประสาทตาโดยไม่ต้องมีการหลุดของวุ้นตาส่วนหลัง (PVD) คาดว่าจะทำให้ขั้นตอนการผ่าตัดง่ายขึ้น ¹⁾ นอกจากนี้ Orbit SDS ที่ช่วยให้เข้าถึงช่องว่างเหนือคอรอยด์ก็กำลังพัฒนาเช่นกัน ¹⁾

การบูรณาการกับ AI และ iOCT

กำลังมีการวิจัยเพื่อรวมการรู้จำเนื้อเยื่อแบบเรียลไทม์ด้วย OCT ระหว่างผ่าตัด (iOCT) และการสนับสนุนการตัดสินใจอัตโนมัติด้วย AI เพื่อเพิ่มความปลอดภัยและความแม่นยำของการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ การรวมระบบตอบสนองแรงก็เป็นหนึ่งในเป้าหมายการพัฒนาหลัก

ความเป็นไปได้ของการผ่าตัดทางไกล

ระบบหุ่นยนต์ควบคุมระยะไกลกำลังถูกพิจารณานำไปใช้ในการผ่าตัดทางไกล ซึ่งช่วยให้สามารถผ่าตัดในพื้นที่ที่เข้าถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ยาก ความล่าช้าในการสื่อสารและการรับประกันความปลอดภัยเป็นความท้าทายที่ต้องแก้ไข

Q ฉันสามารถรับการผ่าตัดวุ้นตา-จอประสาทตาโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยในญี่ปุ่นได้หรือไม่?

ในปัจจุบัน RAVS ยังไม่ถึงขั้นตอนการใช้ทางคลินิกทั่วไป แต่อยู่ในขั้นตอนการวิจัยและการทดลองทางคลินิก Preceyes ได้รับเครื่องหมาย CE ในยุโรป แต่ยังไม่ได้ปฏิบัติเป็นการรักษามาตรฐานในหลายประเทศรวมถึงญี่ปุ่น สำหรับการแพร่หลายในอนาคต จำเป็นต้องมีการอนุมัติ การพัฒนาระบบชดเชยค่ารักษาพยาบาล และการจัดตั้งระบบฝึกอบรมที่ชำนาญ

7. เอกสารอ้างอิง

Purdy R, et al. Subretinal gene therapy delivery. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354.
Cehajic-Kapetanovic J, Xue K, Edwards TL, et al. First-in-Human robot-assisted subretinal drug delivery under local anesthesia. Am J Ophthalmol. 2022;237:104-113.