جراحة الشبكية والجسم الزجاجي بمساعدة الروبوت

نقاط رئيسية في لمحة

جراحة الشبكية والجسم الزجاجي بمساعدة الروبوت (RAVS) تقلل من الرعاش الفسيولوجي وتتيح عمليات دقيقة على مستوى الميكرون.
النظامان الرئيسيان المستخدمان حالياً في الدراسات السريرية هما Preceyes وروبوت التعاون المشترك KU Leuven.
تشمل الإجراءات المناسبة: الحقن تحت الشبكية، تقشير الغشاء الداخلي المحدد، وقسطرة الوريد الشبكي، وهي إجراءات صعبة يدوياً.
أظهرت التجارب العشوائية المضبوطة أن مجموعة الروبوت آمنة على الأقل مثل المجموعة اليدوية، مع إشارة إلى تقليل الصدمات الدقيقة.
القيود الرئيسية حالياً هي نقص التغذية الراجعة اللمسية، وقت الإعداد الطويل، والتكلفة العالية.
حالياً، لا يزال في مرحلة البحث والتجارب السريرية، واستخدامه في الممارسة العامة محدود.

1. ما هي جراحة الشبكية والجسم الزجاجي بمساعدة الروبوت

جراحة الشبكية والجسم الزجاجي بمساعدة الروبوت (RAVS) هي تقنية جراحية متقدمة تُجرى عبر روبوت جراحي داخل العين. تقلل من الرعاش الفسيولوجي الذي لا مفر منه في اليد البشرية (متوسط السعة 156 ميكرون) وتتيح عمليات دقيقة على مستوى الميكرون¹⁾.

يعود تاريخ جراحة الشبكية والجسم الزجاجي إلى سبعينيات القرن العشرين مع استئصال الزجاجية بواسطة Machemer. استمرت محاولات المساعدة الروبوتية حتى تطبيق نظام da Vinci في عام 2007، وحصل روبوت جراحة العيون المتخصص “Preceyes” على علامة CE (أوروبا) في عام 2019. حالياً، النظامان الوحيدان اللذان لهما سجل استخدام سريري هما Preceyes وروبوت التعاون المشترك KU Leuven¹⁾.

تصنيف أنظمة الروبوت

تنقسم روبوتات جراحة العيون إلى ثلاثة أنواع رئيسية حسب طريقة التشغيل.

محمول باليد

مثال تمثيلي: Micron (قطعة يدوية ذكية)

الميزات: يحتوي على وظيفة إلغاء نشط تقلل الرعاش بنسبة تصل إلى 90%. المظهر الخارجي مشابه للأدوات الجراحية العادية.

الاستخدام: يسهل دمجه في بيئة الجراحة الحالية، ويتطلب معدات إضافية قليلة.

نظام التشغيل المشترك

أمثلة تمثيلية: KU Leuven co-manipulator، Steady-Hand Robot

الميزات: يمسك الجراح والروبوت الأدوات معًا، ويوجه حركات الجراح بدقة.

الاستخدام: يُطبق في الإجراءات التي تتطلب دقة عالية مثل قسطرة الوريد الشبكي.

نظام التحكم عن بُعد

أمثلة تمثيلية: Preceyes (حاصل على علامة CE)، IRISS

الميزات: يتحكم الجراح عن بُعد باستخدام عصا التحكم. مزود بمرشح للرعشة، وتدرج الحركة، وحدود أمان افتراضية.

الاستخدام: الحقن تحت الشبكية، وتقشير الغشاء الداخلي المحدد. الأكثر استخدامًا في الأبحاث السريرية.

Q هل الجراحة الروبوتية أكثر أمانًا من الجراحة التقليدية؟

أكدت التجارب العشوائية أن السلامة متكافئة بين المجموعة الروبوتية والمجموعة اليدوية، مع اقتراح انخفاض الإصابات الدقيقة الناتجة عن الرعشة في المجموعة الروبوتية. ومع ذلك، فإن وقت الإعداد أطول (أكثر من 20 دقيقة مقارنة باليدوي)، وهناك نقص في التغذية الراجعة اللمسية، مما يشكل ملف مخاطر مختلفًا.

2. المؤشرات الرئيسية والأهمية السريرية

الإجراءات التي يُعتقد أن RAVS مفيد بشكل خاص فيها هي كما يلي:

تقشير الغشاء الداخلي المحدد والغشاء فوق الشبكي

الغشاء الداخلي المحدد (ILM) والغشاء فوق الشبكي (ERM) عبارة عن أغشية رقيقة جدًا وشبه شفافة، ويتطلب تقشيرها تحكمًا دقيقًا في القوة. قد يؤدي تقليل الرعشة والتحكم في القوة بواسطة الروبوت إلى تقليل خطر تلف الشبكية أثناء هذه العملية. كما تم الإبلاغ عن أن إزالة الغشاء الداخلي المحدد تقلل ضغط الحقن تحت الشبكية بحوالي 6 PSI ¹⁾.

الحقن تحت الشبكية

يُستخدم للتوصيل الدقيق للأدوية الجينية (مثل voretigene neparvovec) إلى الحيز تحت الشبكي ¹⁾. يتطلب الحقن اليدوي المباشر منحنى تعلم حادًا، وينطوي على مخاطر ثقب غشاء بروك والنزف تحت الشبكي ¹⁾. قد يقلل الحقن المستقر بالروبوت من هذه المخاطر.

قننة الوريد الشبكي

أُجريت أول قننة وريد شبكي بشري (RVC) باستخدام نظام KU Leuven، مما أتاح توصيل الدواء إلى الأوعية الدموية الدقيقة التي يتراوح قطرها بين 80 و120 ميكرومتر. يُعد التلاعب اليدوي نفسه صعبًا للغاية، وهذه واحدة من أوضح المؤشرات على تفوق RAVS.

إدارة النزف تحت البقعة

في إعطاء منشط البلازمينوجين النسيجي (t-PA) تحت الشبكي للورم الدموي تحت الشبكي، تم الإبلاغ عن انخفاض عدد بضع الشبكية (retinotomy) المطلوب بمساعدة الروبوت.

تقشير الغشاء الداخلي المحدد والغشاء فوق الشبكي

الهدف: الغشاء فوق الشبكي وثقب البقعة

التأثير: انخفاض ضغط الحقن، تقليل خطر الرضة الدقيقة ¹⁾

الحقن تحت الشبكي

الهدف: العلاج الجيني (مثل طفرة RPE65)

التأثير: تقليل خطر ثقب غشاء بروك ¹⁾

قننة الوريد الشبكي

الهدف: انسداد الوريد الشبكي

التأثير: إمكانية التوصيل المباشر للدواء إلى الأوعية التي يتراوح قطرها بين 80 و120 ميكرومتر

إدارة النزف تحت الشبكية

الهدف: النزف المرتبط بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر

التأثير: تقليل عدد بضع الشبكية

Q أي عملية جراحية تستفيد بشكل خاص من الدعم الروبوتي؟

قسطرة الوريد الشبكي (RVC) هي إجراء صعب للغاية يدويًا، وفائدة RAVS هي الأكثر وضوحًا. كما أن الحقن تحت الشبكية يزداد أهمية مع انتشار العلاج الجيني، ومن المتوقع أن يوفر التوصيل المستقر بمساعدة الروبوت.

3. التقنية الجراحية وآليات التحكم

الوظائف الرئيسية لـ Preceyes

يمكن لـ Preceyes العمل بأربعة محاور، وتصل دقة الطرف إلى حوالي 10 ميكرومتر. وظائف التحكم الرئيسية هي كما يلي:

تصفية الرعاش: إلغاء مكونات الرعاش الفسيولوجي بتردد 8-12 هرتز كهربائيًا ¹⁾
تحجيم الحركة: تقليل حركات يد الجراح بنسبة عشوائية ونقلها إلى طرف الأداة
الجدار Z الافتراضي (Virtual Z-Wall): آلية أمان تمنع التقدم إلى ما بعد العمق المحدد
وظيفة التثبيت والتجميد: القدرة على تثبيت الأداة في أي موضع

التكامل مع التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (iOCT)

يتم تقدير حجم الفقاعة (تراكم السوائل تحت الشبكية) في الوقت الفعلي باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (iOCT) (بتطبيق صيغة الغطاء الكروي) ¹⁾. وهذا يمنع الحقن الزائد أو الناقص، مما يتيح تكوين فقاعة مناسب.

طريقة التقشير والتجمع (peel-and-puddle)

هذه تقنية تستخدم “puddle” (بركة السوائل) التي تتشكل بعد تقشير الغشاء الداخلي المحدد كمسار توصيل للحقن تحت الشبكية ¹⁾. يتم تحسين كفاءة الإجراء عن طريق إجراء التقشير والحقن بشكل متتابع.

تقنية الخطوتين (two-step technique)

هي طريقة يتم فيها تشكيل فقاعة أولية (pre-bleb) باستخدام BSS (محلول ملحي متوازن)، ثم يتم حقن الدواء بشكل إضافي. لها تأثير في تقليل ارتفاع الضغط أثناء الحقن، ولكنها تنطوي على خطر توسع retinotomy ¹⁾.

تم إجراء أول توصيل دوائي تحت الشبكية بمساعدة الروبوت البشري باستخدام Preceyes في عام 2022 تحت التخدير الموضعي ²⁾.

فيما يلي مقارنة بين خصائص Preceyes وروبوت التعاون المشترك KU Leuven.

العنصر	Preceyes	KU Leuven
طريقة التشغيل	التحكم عن بعد	التشغيل المشترك
دقة الطرف	حوالي 10 ميكرومتر	دقة ميكرونية
الاستطبابات الرئيسية	الحقن تحت الشبكية وتقشير الغشاء الداخلي المحدد	تنبيب الوريد الشبكي

Q ما هي دقة طرف Preceyes؟

تبلغ دقة طرف Preceyes حوالي 10 ميكرومتر. بالمقارنة مع الرعاش الفسيولوجي البشري (متوسط السعة 156 ميكرومتر)، يمكن تقليل عدم وضوح الحركة إلى أقل من 1/15 تقريبًا ¹⁾.

4. النتائج السريرية

نتائج التجارب العشوائية المضبوطة

في تجربة عشوائية مضبوطة (RCT) حول RAVS، لم يكن هناك فرق كبير في السلامة بين المجموعة الروبوتية والمجموعة اليدوية، مع ميل إلى صدمات دقيقة أقل في المجموعة الروبوتية.

بالنسبة لوقت الجراحة، لوحظ زيادة في المجموعة الروبوتية (وقت تقشير الغشاء الداخلي في RCT لـ 12 حالة: 4 دقائق و5 ثوانٍ للمجموعة الروبوتية مقابل دقيقة واحدة و20 ثانية للمجموعة اليدوية). يُعتقد أن هذا الفرق يمكن تقليله من خلال إتقان إجراءات الإعداد وتحسين النظام.

فيما يلي مؤشرات المقارنة الرئيسية.

المؤشر	المجموعة الروبوتية	المجموعة اليدوية
الرعاش الفسيولوجي	حوالي 10 ميكرومتر بعد التصحيح	156 ميكرومتر (متوسط)
وقت تقشير الغشاء الداخلي	4 دقائق و5 ثوانٍ	دقيقة واحدة و20 ثانية
السلامة	مماثلة لليدوي	(المعيار)

أول استخدام سريري بشري

في أول توصيل دوائي تحت الشبكية بمساعدة الروبوت تم الإبلاغ عنه في عام 2022، تم إجراء التوصيل بنجاح باستخدام Preceyes تحت التخدير الموضعي ²⁾.

نشر Cehajic-Kapetanovi وآخرون (2022) أول تقرير بشري عن التوصيل الدوائي تحت الشبكية بمساعدة الروبوت تحت التخدير الموضعي ²⁾. تم تأكيد التوصيل إلى الموقع المستهدف دون مضاعفات جراحية.

5. التحديات التقنية والقيود الحالية

على الرغم من الإمكانيات الواعدة لـ RAVS، إلا أن هناك العديد من التحديات التي يجب التغلب عليها في الوقت الحالي.

نقص التغذية الراجعة اللمسية والحسية للقوة: لا يستطيع الجراح استشعار القوة المطبقة على طرف الأداة مباشرة. يزداد الاعتماد على التغذية الراجعة البصرية لمنع تلف الأنسجة بسبب الضغط المفرط.
وقت الإعداد: أطول بمتوسط 20 دقيقة مقارنة بالجراحة اليدوية، مما يؤثر على كفاءة غرفة العمليات.
التكلفة: تتراوح تكلفة تركيب النظام بين مئات الآلاف إلى أكثر من مليون دولار، مما يشكل عائقًا أمام الانتشار.
مشكلة إعادة إدخال القنية بسبب الرعاش الفسيولوجي: أثناء قنية الوريد الشبكي، إذا بقي الرعاش عند إعادة إدخال القنية، فقد يؤدي ذلك إلى توسع ثقب البزل وارتجاع الدواء ¹⁾.
عدم وجود رمز تعويض طبي مخصص: في العديد من البلدان والمناطق، لا يوجد رمز سداد تأميني خاص بـ RAVS.
منحنى التعلم: يستغرق التكيف مع الإحساس التشغيلي الفريد للروبوت وقتًا.

6. التوجهات المستقبلية

تطوير أجهزة الجيل الجديد

كجهاز جديد للحقن تحت الشبكية، يتم تطوير جهاز NANO SubRet Gateway Device. وهو مصمم للوصول إلى الحيز تحت الشبكية دون الحاجة إلى انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD)، مما يبسط الإجراء الجراحي ¹⁾. كما يجري تطوير Orbit SDS الذي يتيح الوصول إلى الحيز فوق المشيمية ¹⁾.

التكامل مع الذكاء الاصطناعي وiOCT

يجري البحث في الجمع بين التعرف على الأنسجة في الوقت الفعلي باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (iOCT) ودعم القرار التلقائي بالذكاء الاصطناعي لتعزيز سلامة ودقة العمليات الروبوتية. يعد دمج نظام التغذية الراجعة للقوة أحد أهداف التطوير الرئيسية.

إمكانية الجراحة عن بعد

يجري النظر في تطبيق الأنظمة الروبوتية التي يتم التحكم فيها عن بعد في الجراحة عن بعد، مما يتيح إجراء العمليات في المناطق التي يصعب فيها الوصول المادي إلى الأطباء المتخصصين. يعد تأخير الاتصال وضمان السلامة من التحديات التي يجب حلها.

Q هل يمكنني تلقي جراحة الشبكية والجسم الزجاجي بمساعدة الروبوت في اليابان؟

في الوقت الحالي، لم يصل RAVS بعد إلى مرحلة الاستخدام السريري العام، بل هو في مرحلة البحث والتجارب السريرية. حصل Preceyes على علامة CE في أوروبا، لكنه لا يُمارس كعلاج قياسي في العديد من البلدان بما في ذلك اليابان. للتوسع في المستقبل، هناك حاجة إلى الموافقة، وتطوير نظام التعويضات الطبية، وإنشاء نظام تدريب متقن.

7. المراجع

Purdy R, et al. Subretinal gene therapy delivery. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354.
Cehajic-Kapetanovic J, Xue K, Edwards TL, et al. First-in-Human robot-assisted subretinal drug delivery under local anesthesia. Am J Ophthalmol. 2022;237:104-113.