角膜・前房所見
角膜後面沈着物（KP）：肉芽腫性・非肉芽腫性・星状のいずれも呈しうる。局所的な角膜浮腫の直下に存在することが多く、びまん性のこともある。
角膜浮腫・角膜内皮炎：KPに一致した局所性浮腫。角膜上皮炎・実質性角膜炎を伴う角膜ぶどう膜炎として現れる場合もある。
前房細胞・フレア：前房内の炎症反応。
単純ヘルペスぶどう膜炎
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 単純ヘルペスぶどう膜炎とは
Section titled “1. 単純ヘルペスぶどう膜炎とは”単純ヘルペスウイルス（Herpes simplex virus; HSV）に関連するぶどう膜炎は、HSV-1またはHSV-2の眼内再活性化によって生じる感染性ぶどう膜炎である。片眼性の高眼圧を伴う前部ぶどう膜炎（hypertensive anterior uveitis）の一般的な原因として知られ、ぶどう膜炎全体の約5〜10%を占める1)2)。
眼感染に関連する最も一般的なサブタイプはHSV-1であり、三叉神経節（trigeminal ganglion）に潜伏する。再活性化すると皮膚病変・角膜炎・前部ぶどう膜炎として現れる。前部ぶどう膜炎は初感染よりも再活性化時に多く見られる。
疫学：
- 発症年齢：40〜50代が多い。
- 性差：明確な差はない（ただし一部の症例シリーズで女性に多いとする報告がある1)）。
- 口唇ヘルペスや熱性疱疹の既往歴を有する患者が多い。
- 免疫抑制状態はHSV再活性化のリスクを高める。
Q コンタクトレンズ使用者は単純ヘルペスぶどう膜炎になりやすいか？
A
コンタクトレンズ使用は単純ヘルペスぶどう膜炎の特異的なリスク要因ではない。主な誘因はHSVの三叉神経節からの再活性化であり、発熱・ストレス・免疫低下・紫外線曝露などが契機となる。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”典型的なぶどう膜炎の症状に加え、眼圧上昇に特有の訴えが加わる。
- 羞明（まぶしさ）：前眼部炎症に伴い出現する。
- 眼痛・頭痛：眼圧上昇が著しい場合（50〜60mmHgに達することがある）に顕著となる。
- 充血：毛様充血・結膜充血を伴う。
- 視力低下：角膜浮腫・角膜炎の合併時に著明。過去のHSVエピソードにより三叉神経が高度障害されている場合、疼痛が軽減または欠如することがある。
虹彩・眼圧所見
眼圧上昇：50〜60mmHgに達することがある。線維柱帯炎（trabeculitis）や炎症細胞による線維柱帯の目詰まりが原因2)。
限局性・扇状の虹彩萎縮（iris atrophy）：HSVぶどう膜炎に特徴的。病初期には存在せず、疾患経過中に出現する1)。約50〜59%の症例で認められる1)。
虹彩後癒着（posterior synechiae）：再発・慢性化例で形成される。
自発的な前房出血・キャンディケイン様前房蓄膿：稀な所見として報告される。
合併症：
両眼性発症は3〜11.9%の頻度（一説では18%）とされ1)、免疫低下状態（妊娠後期・分娩後の一時的免疫低下など）で報告されている1)。
Q 眼圧が非常に高くなった場合はどうなるか？
A
急性虹彩炎エピソード中に眼圧が50〜60mmHgに達することがある。通常は炎症がコントロールされれば眼圧は正常化し、継続的な抗緑内障治療は不要になる。ただし長期化・再発例では周辺虹彩前癒着による慢性二次緑内障に移行するため注意が必要である2)。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”HSVは二本鎖DNAウイルスであり、初感染後に三叉神経節（眼HSVではV1分布）に潜伏感染する。再活性化の誘因として以下が知られる。
- 発熱・全身感染
- 精神的・肉体的ストレス
- 免疫抑制状態（薬剤性・疾患性）
- 紫外線曝露
- 口唇ヘルペス・熱性疱疹の既往
HSV-1はMHC-I発現を低下させ、Fas介在アポトーシスに対する耐性を持ち、TGF-β1を分泌してIFN-γ誘導性MHC-II発現を低下させることで免疫回避を図る2)。
COVID-19ワクチン接種後のHSV・VZVぶどう膜炎の再活性化事例が報告されており、ワクチン誘導性の免疫調節（CD8+ T細胞活性化）が潜伏感染ウイルスの制御バランスを変化させる可能性が指摘されている3)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”HSVぶどう膜炎の診断は、片眼性の高眼圧を伴う前部ぶどう膜炎という臨床像から示唆される。パッチ状の虹彩透照欠損の存在は強く示唆するが、欠如しても除外できない。
臨床診断の根拠
Section titled “臨床診断の根拠”- 片眼性の前部ぶどう膜炎＋高眼圧
- 角膜知覚低下
- KPの特徴的外観（局所性・星状）
- 過去のHSV眼疾患の既往歴
HEDS（Herpetic Eye Disease Study）が示した診断基準が多くの施設で参照されている1)。
- 前房水PCR（HSV DNA）：感度91.3%・特異度98.8%と高精度で確定診断に有用2)。PCR陰性でも慢性期・再活性化初期では偽陰性になりうる（ウイルスDNA量が検出限界以下となるため）1)。
- 血清学的検査（HSV抗体）：HSV抗体陰性であれば原因を除外できるが、陽性は既感染を示すのみで診断に直接的な根拠とならない。
- 眼圧測定：高眼圧の確認と経過観察に必須。
鑑別すべき疾患：
- フックス異色性虹彩毛様体炎（FHI）
- ポスナー・シュロスマン症候群
- VZVぶどう膜炎
- CMVぶどう膜炎
- 急性隅角閉塞緑内障
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”全身抗ウイルス薬（眼内濃度が良好）：
- アシクロビル：400mg 1日5回
- バラシクロビル：1,000mg 1日3回
- ファムシクロビル：250mg 1日3回
腎機能障害・小児では用量調整が必要。局所抗ウイルス薬（点眼・眼軟膏）は前房内移行が不良なため、虹彩炎の治療効果は限定的で毒性が問題となりうる。ただし角膜ぶどう膜炎の角膜炎合併例では局所抗ウイルス薬が樹枝状病変の予防に役立つ。
日本の教科書的処方例（単純ヘルペス性ぶどう膜炎）：
- ソビラックス眼軟膏（3%）1日5回塗布
- リンデロン点眼（0.1%）1日4回点眼
- ミドリンP点眼液 1日1回点眼
- ミケランLA点眼液（2%）1日1回点眼
局所ステロイド（必須）：
- ベタメタゾン0.1%またはプレドニゾロン酢酸塩1%点眼：1日4〜8回（炎症の程度に応じて調整）
- 局所注射・全身ステロイドは免疫抑制によるHSV活性悪化のリスクがあり、前部ぶどう膜炎では通常推奨されない。
調節麻痺薬（散瞳）：
- トロピカミド（ミドリンP）：1日1〜4回。羞明軽減と後癒着防止。
眼圧管理：
- βブロッカー・炭酸脱水酵素阻害薬点眼を用いる。
- プロスタグランジン関連薬はHSV再活性化リスクがあり、角膜上皮炎合併例では慎重な経過観察が必要。
予防（再発抑制）治療
Section titled “予防（再発抑制）治療”HEDS試験ではアシクロビルの予防内服が12か月間のHSV眼疾患再発率をほぼ半減させることを報告した1)。長期予防療法の推奨用量：
- アシクロビル：400mg 1日2回
- バラシクロビル：500〜1,000mg 1日1回
一部の文献では、ぶどう膜炎エピソード後少なくとも2年間、場合によっては生涯にわたる予防内服を推奨している1)。
Q 局所ステロイド点眼だけで治療できるか？
A
軽症の場合は局所ステロイドと散瞳薬で管理できることがあるが、高眼圧を伴う中等症〜重症例では全身抗ウイルス薬の追加が推奨される。全身ステロイドはHSVを活性化させるリスクがあるため、前部ぶどう膜炎単独での使用は慎重に判断する。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”HSV-1は三叉神経節に潜伏感染し、感覚神経枝に沿って眼組織へ移行する。再活性化の際、ウイルスはMHC-I発現を低下させ、Fas介在アポトーシスへの耐性を発揮し、TGF-β1を分泌してIFN-γ誘導性MHC-II発現を抑制する。これによりCD4+ T細胞の活性化が減少し、免疫回避が促進される2)。
眼内での免疫反応には主としてT細胞（CD3+、多数のマクロファージを伴う）が関与する。
房水中のサイトカイン・ケモカインプロファイル：
高眼圧性前部ぶどう膜炎の慢性期（炎症活動期）の房水では、IL-1RA（IL-1受容体拮抗物質）が最も高値を示し（約1,000pg/mL）、MCP-1・IP-10も持続して高値であった2)。MCP-1は単球走化性タンパクで炎症性疾患の病態に重要な役割を担い、そのレベルは増殖性硝子体網膜症など続発合併症のリスクとも関連する2)。
眼圧上昇の主な機序は線維柱帯炎（trabeculitis）と炎症細胞による線維柱帯の目詰まりであり、急性期の高眼圧は通常炎症消退とともに改善する。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”房水サイトカイン・ケモカインプロファイルの臨床応用
Section titled “房水サイトカイン・ケモカインプロファイルの臨床応用”Nguyenら（2024）は高眼圧性前部ぶどう膜炎の房水サイトカイン解析を行い、IL-1RA・MCP-1・IP-10・IL-8・IL-18が高値であることを報告した2)。機械学習モデルを組み合わせた眼内炎症の病因診断への応用研究が進んでいる。
ワクチン誘発性ヘルペス再活性化
Section titled “ワクチン誘発性ヘルペス再活性化”Ortiz-Egeaら（2022）はPfizer-BioNTech COVID-19ワクチン接種後72時間以内にHSV・VZVによる角膜ぶどう膜炎を発症した2例を報告した3)。ワクチンのCD8+ T細胞活性化が眼組織に到達して炎症を惹起する機序、および正常な免疫監視の「注意散漫」によるヘルペス再活性化が考察されている。COVID-19ワクチン接種後の眼ヘルペス再活性化の頻度解明のための疫学・生物学的研究が求められている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Chu JP, Gilhotra JS. Bilateral chronic herpetic anterior uveitis in an immunocompetent patient. Int Med Case Rep J. 2024;17:913-918.
- Nguyen NV, Linderman SL, Fashina T, et al. Chemokine and cytokine profiling in patients with herpetic uveitis. Int Med Case Rep J. 2024;17:1055-1061.
- Ortiz-Egea JM, Gómez-Sánchez C, López-Jiménez A, Diego-Navarro O. Herpetic anterior uveitis following Pfizer-BioNTech coronavirus disease 2019 vaccine: two case reports. J Med Case Rep. 2022;16:127.