硝子体乳頭牽引症候群

ひとめでわかるポイント

硝子体乳頭牽引症候群（VPT症候群）は不完全な後部硝子体剥離（PVD）による視神経乳頭周囲への持続的硝子体付着が特徴である。
無症状から光視症・飛蚊症・霧視・眼球運動誘発性一過性黒内障まで症状の幅が広い。
OCTは視神経乳頭での硝子体付着と牽引を非侵襲的に描出する最も有用な検査法である。
乳頭浮腫・視神経乳頭ドルーゼンなどの視神経疾患との鑑別が重要である。
孤立性・不完全PVDによる症例は多くの場合、経過観察で視力が20/25（0.8）以上を維持する。
長期的な牽引は不可逆的な視神経症につながる可能性があり、進行性視力低下例では硝子体切除術（PPV）を検討する。

1. 硝子体乳頭牽引症候群とは

硝子体乳頭牽引症候群（Vitreopapillary Traction Syndrome; VPT症候群）は、不完全な後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment; PVD）を伴い、視神経乳頭周囲（乳頭傍領域）に硝子体皮質の付着が持続する疾患である。硝子体皮質からの牽引力が付着部位の構造に形態学的障害をもたらし、視覚障害を引き起こす可能性がある。

硝子体黄斑牽引症候群（VMT）において、硝子体黄斑牽引による変化を有する眼では視神経乳頭周囲に付着した硝子体が乳頭傍牽引（vitreopapillary traction）として観察されることがある。¹⁾この状態は乳頭浮腫などの視神経疾患と混同されることがある。¹⁾

患者は50歳以上が多いが、全年齢層にわたり、11歳という若年での発症報告もある。男女差はない。

Q 硝子体乳頭牽引症候群と硝子体黄斑牽引症候群はどう違うか？

硝子体黄斑牽引症候群（VMT）は硝子体が黄斑部に付着して牽引を生じる疾患であり、硝子体乳頭牽引症候群は視神経乳頭周囲への付着・牽引が主体となる疾患である。両者は合併することもある。¹⁾

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

症状の幅は広く、無症状の患者も存在する。

光視症（フラッシュ光）：眼球運動に伴って生じることがある。暗所でより自覚されやすい傾向がある。
飛蚊症：視野内に浮遊する影や汚れとして自覚される。
霧視：全体的な視野の霞みとして訴えられることがある。
眼球運動誘発性一過性黒内障：眼球運動により誘発される一過性の視力消失。VPT症候群に特徴的な症状として報告されている。

臨床所見

眼底検査・OCT・超音波検査により以下の所見が確認される。

眼底所見

不完全PVD：視神経乳頭周囲に硝子体が付着したまま残存している状態。

乳頭隆起：視神経乳頭の隆起が観察される。乳頭浮腫との鑑別が必要。

乳頭内・乳頭周囲出血：少量の出血が認められることがある。多くは数ヶ月以内に消退する。

神経線維層の局所的白濁：網膜神経線維層の浮腫性変化として現れる。

OCT所見

視神経乳頭隆起：OCTにより乳頭の隆起が明確に描出される。

RNFL肥厚：網膜神経線維層の肥厚が確認される。

肥厚した高反射後部硝子体膜：乳頭または乳頭縁に付着した高反射な後部硝子体皮質が描出される。

周囲のPVD：付着部位の周囲では後部硝子体剥離が進行している様子が観察される。

視力は多くの場合20/25（0.8）以上を保ち、相対的瞳孔不同（RAPD）は軽度または認めず、色覚異常も通常はみられないが、赤色の彩度低下が認められることがある。

超音波検査では視神経乳頭の隆起、硝子体乳頭界面の肥厚、乳頭または乳頭縁への後部硝子体の部分的付着が示されることがある。

Q 眼球を動かすと一時的に見えなくなる症状は危険か？

眼球運動誘発性一過性黒内障はVPT症候群の特徴的症状として報告されており、硝子体牽引による動的な視神経虚血が原因と考えられる。報告された症例では数週間から数ヶ月で改善した例がある。ただし進行性の変化がある場合は専門医への受診が重要である。

3. 原因とリスク要因

VPT症候群の発症は不完全なPVDに関連するため、リスク因子もPVDに準ずる。

高齢：PVDは加齢に伴う硝子体の液状化（シナイシス）と後部硝子体皮質の変性により生じる。硝子体コラーゲン線維の分解とプロテオグリカンの消失がゲル構造の液状化を引き起こす。
近視：近視眼では正視眼・遠視眼よりも平均10年早くPVDが発生する。
白内障手術の既往：手術後のPVD発症リスクが上昇する。

PVDに加え、以下の疾患との関連が報告されている。

糖尿病網膜症（糖尿病黄斑浮腫を含む）
黄斑円孔・ドライ型加齢黄斑変性・黄斑パッカー
網膜前膜（epiretinal membrane）
中心網膜静脈閉塞症

糖尿病患者では早期の硝子体液化（シナイシス）が生じやすく、VPT関連の視神経症リスクが高い可能性が示唆されている。²⁾また「disk-at-risk」（杯状乳頭・小乳頭）では硝子体軸索間の付着が強固なため、VPT発症リスクが高まると考えられている。²⁾

4. 診断と検査方法

OCT（光干渉断層計）

VPT症候群の確定診断に最も有用な検査である。OCTにより後部硝子体膜・網膜・硝子体乳頭界面の形態学的特徴を非侵襲的かつ詳細に把握できる。¹⁾

黄斑前膜（ERM）・硝子体黄斑牽引を有する眼ではOCTが診断・特徴づけに常用される高感度検査である。¹⁾視神経乳頭を通るOCTスキャンにより、乳頭浮腫や（両眼性の場合）乳頭浮腫との鑑別が可能になる。¹⁾

眼底検査・スリットランプ生体顕微鏡検査

従来の診断法であり、不完全なPVD・乳頭隆起・乳頭内出血・乳頭周囲出血・神経線維層の変化を確認できる。散瞳下でのスリットランプ顕微鏡検査が推奨される。

超音波検査（眼窩Bモード）

眼底観察が困難な場合に有用。視神経乳頭の隆起・硝子体乳頭界面の肥厚・後部硝子体の部分的付着を描出できる。

自動視野計

視野検査の結果は患者により異なる。正常例から、全般的感度低下・弓状暗点・マリオット盲点の拡大まで様々な異常を示す。対側の非罹患眼では通常正常となることが、鑑別診断上の重要な所見である。

鑑別診断

孤立性VPT症候群と鑑別すべき主な疾患は以下の通りである。

疾患	主な鑑別点
乳頭浮腫	両眼性・頭蓋内圧亢進の証拠
視神経乳頭ドルーゼン	自己蛍光・超音波での石灰化像

Q OCTがなければ診断できないか？

眼底検査やスリットランプ検査でも不完全PVDや乳頭隆起・出血を確認できる。ただしOCTは後部硝子体膜の付着状態と牽引を詳細に描出できるため、診断の精度と確実性が大きく向上する。

5. 標準的な治療法

経過観察

不完全なPVDによる孤立性VPT症候群の多くは、経過観察による保存的治療が行われる。

KatzとHoytによる最初の症例シリーズでは、乳頭内・乳頭周囲の出血は6ヶ月のフォローアップで後遺症や視力障害を残さずに消失した。眼球運動誘発性一過性黒内障に関する同グループの第2シリーズでも、視覚障害と視野欠損は数週間から数ヶ月で消失した。

孤立性・不完全PVDによるVPT症候群では、経過観察または保存的治療での視力予後は通常20/25（0.8）以上と良好である。

硝子体切除術（PPV）

硝子体乳頭牽引の解除のために行われる最も一般的な外科的介入は、経毛様体扁平部硝子体切除術（pars plana vitrectomy; PPV）である。

増殖糖尿病網膜症による硝子体乳頭牽引患者へのPPVは、最高矯正視力（BCVA）および視覚誘発電位（VEP）の改善を示している。

孤立性VPT症候群の症例報告では、PPV後にBCVAが20/80（0.25）から20/25（0.8）に改善した例がある。一方、6年間進行性視力低下があった16歳患者では、PPV後わずかな回復のみに留まり、BCVAは20/300（約0.06）のままであった。

「papillary vitreous detachment neuropathy」と呼ばれる部分的PVDを伴うVPT関連視神経症に対するPPVで、視力改善が得られたとの報告もある。²⁾ただし現時点では、VPTがNA-AION発症に因果的役割を果たすかについて、臨床的・器質的データが不十分とされている。²⁾

6. 病態生理学・詳細な発症機序

硝子体の加齢変化とPVD

硝子体液はヒアルロン酸を含むコラーゲン線維の網目構造で構成され、眼球中心部をゲル状に満たしている。加齢に伴いコラーゲン線維の分解とプロテオグリカンの消失が生じ、ゲルの液状化と液化腔の形成が進行する。

OCTを用いたJohnsonの研究（2010年）によれば、PVDは通常、中心窩周囲黄斑部から始まり、周辺部へ進行し、視神経乳頭が最後の付着点となる。後部硝子体皮質（posterior cortical vitreous）の視神経乳頭周囲での付着が残存した状態がVPT症候群を引き起こす。

牽引力のメカニズム

PVDの段階によっては、静的・動的の両方の牽引力が視覚症状と解剖学的所見を引き起こす。動的な力がより大きな役割を果たすと考えられている。眼球運動時の硝子体ゲルの大きな動きが、さらなる牽引力を生じさせる。

視神経乳頭への影響

増殖糖尿病網膜症と視神経乳頭牽引を有する患者を対象とした観察研究から、VPTは以下のメカニズムで視神経乳頭に障害を与える可能性が示唆されている。

軸索流（axoplasmic flow）の減少：牽引力による軸索の機械的変形が軸索流を阻害する。
後短毛様体動脈の灌流減少：機械的な圧迫が血流を障害する。

VPTによる軸索の動的伸展損傷は、軸索細胞骨格と膜の断裂および軸索流の遮断を引き起こすと推測されている。²⁾視神経症状の発現は軸索損傷の重症度に依存すると考えられており、高齢者（軸索弾性低下）・disk-at-risk（硝子体軸索間の強固な付着）・糖尿病患者（早期硝子体シナイシス）でよりリスクが高いとされている。²⁾

各メカニズムによる影響は可逆的な場合もあるが、長期的には不可逆的な損傷につながる可能性がある。

黄斑前膜・硝子体黄斑牽引を有する眼において、視神経乳頭周囲に付着した硝子体が乳頭傍牽引（vitreopapillary traction）として観察されることがある。この状態は乳頭浮腫などの視神経疾患と混同される可能性があり、OCTが鑑別に有用である。また、一部の症例でVPTが視力低下や虚血性視神経症と関連する可能性も指摘されている。¹⁾

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

VPTと非動脈炎性前部虚血性視神経症（NA-AION）の関連

Salvetatら（2023）のレビューでは、VPTおよびPVD（全体または部分的）がNA-AION発症に関連する可能性が指摘されており、「papillary vitreous detachment neuropathy（乳頭部硝子体剥離神経症）」という用語が提唱されている。²⁾

推定されるメカニズムは、部分的または完全なPVDに伴う急激なVPTが軸索の動的伸展損傷を起こし、軸索細胞骨格・膜の断裂と軸索流の遮断を引き起こすというものである。²⁾

一方、同レビューではVPTのNA-AION発症への因果的役割を示す臨床・OCT的証拠は現時点では不十分とも結論している。²⁾NA-AION発症前のOCT記録でVPTが文書化された症例は報告されておらず、PVD（発症前のものも含む）はNA-AIONに頻繁に認められると指摘されている。²⁾

この問題についてはParsa医師らによるpoint-counter-point論文など、専門家の間で議論が続いている。

薬物による硝子体溶解

オクリプラスミン（ocriplasmin）はフィブロネクチンとラミニンに活性を持つ組み換え型プロテアーゼであり、硝子体黄斑牽引の治療において研究されている。VPT症候群への応用も理論的には可能であるが、現時点では承認された薬物療法は存在しない。

8. 参考文献

American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P56-P89. [Idiopathic-Epiretinal-Membrane-and-Vitreomacular-T.pdf]
Salvetat ML, Pellegrini F, Spadea L, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NA-AION): A Comprehensive Review of Risk Factors, Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Vision. 2023;7:72. [Salvetat_Non-Arteritic+Anterior_2023.pdf]