硝子体黄斑牽引症候群

ひとめでわかるポイント

硝子体黄斑牽引症候群（VMT）は、加齢に伴う不完全な後部硝子体剥離が黄斑部への牽引をきたす疾患である。
主な症状は変視症・視力低下・小視症であり、進行すると全層黄斑円孔に至ることがある。
診断にはOCTが必須であり、牽引の幅（局所型1500 µm以下・広範型1500 µm超）による分類が治療方針に影響する。
約50%の局所型VMTは自然消退するが、広範型や網膜前膜を合併する場合は自然消退しにくい。
標準治療は硝子体切除術（PPV）であり、VMT解除率・黄斑円孔閉鎖率ともに最も高い。
オクリプラスミン硝子体内注射（薬物的硝子体融解術）や気体注射（空気圧硝子体融解術）は低侵襲の代替選択肢である。
ピロカルピンなどの縮瞳薬が誘発・増悪因子となりうることが報告されている。

1. 硝子体黄斑牽引症候群とは

硝子体黄斑牽引症候群（Vitreomacular Traction Syndrome; VMTS/VMT）は、不完全な後部硝子体剥離（PVD）を基盤として発症する硝子体網膜界面疾患である。後部硝子体皮質が黄斑部に異常に強く付着したまま残存し、液化した硝子体が黄斑付着部を前後方向に牽引することで形態学的・機能的変化をきたす。

1953年にIrvineが「硝子体タッグ症候群」として初めて関連病態を報告し、1967年にJaffeが独立疾患として「硝子体網膜牽引症候群」を提唱した。その後Reeseらの組織病理学的研究により疾患概念が確立された。

単独VMTの有病率は人口10万人あたり22.5人と報告されている¹⁾。糖尿病網膜症・糖尿病黄斑浮腫・加齢黄斑変性などに合併するVMTの有病率はこれよりはるかに高い。VMTは全年齢・全人種で発症しうるが、加齢が最大のリスク要因であり、63歳以上の米国成人において0.4〜2.0%の有病率と推定される²⁾。女性でやや発症頻度が高い傾向がある。

硝子体黄斑癒着（VMA）とVMTの区別

OCTの普及により、国際硝子体黄斑牽引研究グループ（International Vitreomacular Traction Study Group）がOCTに基づく定義と分類を提案している。

**硝子体黄斑癒着（VMA）**は、中心窩付近での部分的な硝子体付着が存在するが、網膜形態に変化を生じていない状態である。無症状であることが多く、VMAのみでは治療対象とならない。

**硝子体黄斑牽引（VMT）**は、VMAに加えて中心窩形態の変化（中心窩表面の歪み・偽嚢胞形成・RPEからの中心窩の挙上など）を認める状態である。全層断裂がないことがVMTの必要条件である。

付着幅による分類：

分類	付着幅	主な特徴
局所型（Focal）	≤ 1500 µm	嚢胞様変化を伴いやすい。自然消退しやすい
広範型（Broad）	> 1500 µm	黄斑隆起・牽引性網膜剥離を起こしやすい

Q VMAとVMTはどう違うのか？

VMAは硝子体が黄斑に付着しているが網膜形態は正常な状態であり、無症状で治療不要なことが多い。VMTはVMAに加えて網膜の形態変化（歪み・偽嚢胞・隆起）が生じた状態であり、視機能障害をきたしうる。両者はOCT検査で区別する。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

VMTの症状は通常緩徐に発現・進行する。

変視症（metamorphopsia）：物が歪んで見える。最も多い訴えであり、読書や日常視覚作業に支障をきたす。
視力低下：霧視や中心視の低下として自覚される。短期間の経過観察では視力が劇的には変化しないことが多い。
小視症（micropsia）：物が小さく見える。
暗点（scotoma）：中心暗点として気づかれることがある。
単眼複視：まれに生じる。

重篤な牽引による中心窩剥離が生じた場合、急激な視力低下や暗点が生じることがある。VMAのみの段階では無症状である。

臨床所見

スリットランプ生体顕微鏡検査では、中心窩に付着したぴんと張った半透明の膜が認められることがある。

OCTで確認される主な所見を以下に示す。

VMT所見

中心窩陥凹の消失・変形：正常な中心窩の凹形状が平坦化・歪みを示す。

偽嚢胞・嚢胞様変化：ミューラー細胞を代表する組織柱を伴う黄斑内の液体貯留。VMT眼の81%に認められる。

RPEからの中心窩の挙上：後部硝子体皮質による前方牽引の直接的証拠。

後部硝子体皮質の肥厚・高輝度：網膜前方に位置する高反射なバンドとして描出される。

合併所見

網膜前膜（ERM）：VMT眼の40〜65%に合併する。網膜前膜存在はVMA自然解除を妨げ、牽引を増強させる。

嚢胞様黄斑浮腫（CME）：牽引性変化による浮腫。蛍光眼底造影で漏出を認めることがある。

牽引性黄斑分離症・黄斑剥離：重症例で生じる。

全層黄斑円孔：最も重篤な合併症。牽引が継続すると黄斑円孔に進展する。

YamadaとKishiは、VMTにおける2種類の硝子体牽引プロファイルを報告している。V型（中心窩の耳側・鼻側両方で剥離し中心窩のみに付着）は術後成績が良好で、J型または弓状（中心窩の鼻側にも付着が残存）は術後に黄斑円孔進行や萎縮を来しやすく成績が不良な傾向がある。

Q VMTから黄斑円孔に進行するリスクはどのくらいあるか？

牽引が持続すると全層黄斑円孔に進展することがある。視力の著しい低下（手動弁程度）に至った症例の報告もある。一方、局所型かつ網膜前膜を合併しない場合は自然解除することもあるため、症状や所見の程度によって経過観察と手術介入を選択する。

3. 原因とリスク要因

基本的な発症機序

加齢に伴い硝子体ゲルは液状化（synchysis）・凝縮（syneresis）を起こし、後部硝子体剥離（PVD）が進行する。通常のPVDでは硝子体が網膜から均一に剥離するが、異常PVD（anomalous PVD）では剥離と癒着の解除が非同期に進行し、VMTが生じる。

硝子体は内境界膜（ILM）が最も薄い部位で網膜に最も強固に付着している。後方では視神経乳頭周囲・黄斑部（中心窩および中心窩周囲直径1500µmの領域）・主要網膜血管に沿って付着が強い。これがVMTにおいて中心窩の付着が持続する解剖学的基盤となっている。

主なリスク要因

加齢：最大のリスク要因。PVDが進行する高齢者に多い。
低エストロゲン状態：閉経後女性では早期の硝子体液状化とPVDが促進される。女性でやや多い傾向がある。
併発疾患：糖尿病網膜症・加齢黄斑変性・網膜静脈閉塞症・ぶどう膜炎・増殖糖尿病網膜症など。これらは異常に強い硝子体黄斑癒着を生じやすい³⁾。
薬剤（ピロカルピン）：ピロカルピン1%点眼による両眼性VMT発症例が報告されている¹⁾。ピロカルピンは毛様体の収縮を介して硝子体基底部を前方に移動させ、既存のVMAを有する眼で前後方向の牽引を増強させる可能性がある。ピロカルピン中止後にVMAが持続したまま牽引が解除された症例も報告された¹⁾。

4. 診断と検査方法

光干渉断層計（OCT）

VMTの診断・評価において中心的な役割を担う検査である。OCTは硝子体黄斑界面を非侵襲的に可視化し、以下の情報を提供する。

後部硝子体皮質の付着位置・範囲・幅
中心窩形態の変化（歪み・偽嚢胞・挙上）の有無と程度
網膜前膜（ERM）の合併
網膜内・網膜下液の存在
黄斑円孔への進展の有無

付着幅が1500µm以下（局所型）か1500µmを超える（広範型）かの評価が治療方針決定に重要である。SD-OCTは網膜外層（外境界膜・光受容体ellipsoid zone）の状態も評価でき、予後予測に役立つ。

「コットンボールサイン」（中心窩中心の内節外節接合部と光受容体終末部の間に認められる円形・びまん性の高反射領域）は中心窩への前方牽引の指標となる可能性がある。

スリットランプ生体顕微鏡検査

眼底コンタクトレンズや高倍率間接検眼鏡を用いて、黄斑部のパッカリング・浮腫・牽引性変化を評価する。中心窩に残留付着を示すぴんと張った半透明の膜が確認されることがある。

その他の検査

蛍光眼底造影（FA）・光干渉断層血管撮影（OCTA）：網膜前膜やVMTに合併する他の網膜病変（網膜静脈閉塞症・糖尿病網膜症・脈絡膜新生血管など）の評価に有用。単独VMTでは蛍光眼底造影で明らかな漏出を認めないことが多い。
アムスラーチャート：変視症の自覚的評価に利用される。
Watzke-Allenテスト：黄斑偽円孔と真の黄斑円孔の鑑別に有用。

鑑別診断

VMTは以下の疾患と類似した症状・所見を呈することがある。

特発性黄斑円孔（全層断裂の有無でVMTと区別）
特発性網膜前膜（網膜前膜単独；VMT合併の有無をOCTで確認）
中心性漿液性脈絡網膜症（RPE機能障害による漿液性剥離）
加齢黄斑変性（滲出型；脈絡膜新生血管の有無を評価）
硝子体視神経乳頭牽引（vitreopapillary traction; VPT）

Q OCT以外の検査でVMTを診断できるか？

臨床診断は細隙灯顕微鏡による眼底検査や蛍光眼底造影でも可能だが、VMTの確定診断はOCTによって行うのが標準である。OCTにより牽引の幅・網膜形態の変化・合併所見を詳細に評価でき、治療方針の決定に不可欠である。

5. 標準的な治療法

経過観察

症状が軽微でVMT解除のリスクよりも利益が小さいと判断される症例では、経過観察が第一選択となる。自然消退は11〜40%の症例で報告されている³⁾。局所型（付着幅≤1500µm）で網膜前膜を合併しない場合、自然消退しやすい³⁾。経過中の黄斑円孔への進行に注意して、定期的なOCTフォローアップが必要である。

硝子体切除術（Pars Plana Vitrectomy; PPV）

VMT治療において最も確実な方法である。後部硝子体皮質の剥離と黄斑部の膜剥離を行う。VMT解除率100%、黄斑円孔閉鎖率95%という最高の治療成績が報告されている²⁾。網膜前膜を合併する症例や広範型VMTにも対応可能である。

系統的レビューとメタ解析において、硝子体手術はオクリプラスミン（enzymatic vitreolysis）と比較して、VMT解除率（RR=0.48, 95% CI 0.38–0.62）および黄斑円孔閉鎖率（RR=0.49, 95% CI 0.30–0.81）において有意に優れていた²⁾。また術後視力改善もオクリプラスミンより大きかった（SMD=0.38, 95% CI 0.03–0.73）²⁾。

網膜前膜を合併する場合や黄斑円孔が発生した場合は、内境界膜（ILM）剥離を追加することが標準的である。ブリリアントブルー色素やその他の補助色素でILMを染色して剥離する。黄斑円孔合併例でのILM剥離後のC3F8ガスタンポナーデによる黄斑円孔閉鎖率は95%以上とされる⁴⁾。

VMTに黄斑円孔（grade 1b）を合併した83歳男性の報告では、硝子体手術による後部硝子体皮質剥離後に全層黄斑円孔（422µm）が発生したが、2回目の硝子体手術+ILM剥離（ブリリアントブルー色素使用）+14% C3F8ガスタンポナーデにより6週後に視力20/120へ改善・中心窩形態が回復した⁴⁾。

術前解剖学的形態が手術成績に影響する。局所型VMT（V型牽引プロファイル）の方が広範型や弓状（J型）より術後視力改善が大きい傾向がある⁴⁾。

手術適応の判断基準：

自覚症状が強い（変視症・視力低下が日常生活に支障）
黄斑円孔が発生した、または切迫している
長期経過で不可逆的変化が進行するリスクが高い

日本の教科書では「診断が明らかになったら、黄斑円孔の発生や不可逆性の変化が生じる前に早めに手術に踏み切る」ことが推奨されている。特に網膜と硝子体の接着面積が広い症例では網膜硝子体癒着が強いため注意が必要である。

気体注射（空気圧硝子体融解術；Pneumatic Vitreolysis; PV）

C3F8（パーフルオロプロパン）やSF6（六フッ化硫黄）などの膨張性ガスを硝子体内に注射し、ガスの浮力と機械的力によってVMTを解除する低侵襲治療である。C3F8は0.3〜0.3 mLを使用する。

「ドリンキングバード法（drinking bird maneuver）」：術後に頭を前後に繰り返し傾ける手技で、ガス気泡と硝子体液の混合を促しVMT解除率を向上させる。

メタ解析では、PVはオクリプラスミンと比較してVMT解除率が有意に高く（RR=0.49, 95% CI 0.35–0.70）、PPVとの視力改善については有意差を認めなかった²⁾。VMT解除率は46%（オクリプラスミン）、68%（PV）、100%（硝子体手術）と報告されている²⁾。

DRCRネットワークが実施したC3F8によるPVのRCTは、網膜剥離・網膜裂孔の安全懸念から早期中止となった経緯があり³⁾、本治療の安全性にはなお注意が必要である。

硝子体手術は繊細な操作を要し、術中に全層黄斑円孔が発生することがある。黄斑円孔が生じた場合はILM剥離とガスタンポナーデを追加する必要があり、患者に事前説明が重要である。
オクリプラスミンは水晶体亜脱臼・一過性視力喪失・網膜分離・網膜電図異常・椎体ゾーン変形・色覚異常などの副作用が報告されており、国内での使用状況・承認状況を確認する必要がある。
気体注射後は眼内ガスが残存する間（数週間）、航空機搭乗・高地移動が禁止される。眼内ガス存在下での全身麻酔（笑気ガス使用）も禁忌である。
網膜前膜を合併する場合や広範型VMTでは、薬物的・空気圧的硝子体融解術の効果が限定的であり、硝子体手術が選択される。

Q オクリプラスミンは現在でも使用できるか？

オクリプラスミン（Jetrea）は2012年に米国FDAが承認した薬物的硝子体融解薬であり、網膜前膜非合併かつ黄斑円孔径≤400µmの症例でNICEガイドラインによる推奨がある。ただし、2020年に市場から撤退した経緯があり、地域・施設によって入手可能性が異なる。日本での保険適用状況は別途確認が必要である。詳細は「最新の研究と今後の展望」の項を参照。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

硝子体の加齢変化とVMT発症

加齢に伴う硝子体の変化は以下の順序で進行する。

液状化（synchysis）：コラーゲン線維の凝集・ヒアルロン酸との分離により、硝子体内に液体ポケットが形成される。
凝縮（syneresis）：液状化に伴う容積減少により凝縮した後部硝子体皮質を介して網膜付着部に牽引力が作用する。
後部硝子体剥離（PVD）の進行：中心窩周囲（耳側→鼻側）→上下血管弓→中心窩→中間周辺部→視神経乳頭の順に剥離が進む。

PVDが正常に進行する場合は硝子体と網膜の分離が均等に起こる。しかし牽引力と付着解除が非同期に進行する「異常PVD」では、中心窩での付着が最後まで残存し、VMTが生じる。

付着幅と黄斑への影響

付着直径が小さいほど単位面積あたりの牽引ストレスが高くなり、中心窩の変形が大きい⁵⁾。

局所型（約500µm付着）：中心窩神経感覚網膜の挙上・牽引と網膜内嚢胞様変化を生じやすい⁵⁾。
広範型（約1500µm付着）：黄斑のより広い隆起、場合により黄斑部網膜剥離を生じる。網膜内嚢胞様変化は局所型に比べて生じにくい⁵⁾。

PVDが未完成の場合、残存した後部硝子体の弾性特性が静的な前方牽引を中心窩に加える。さらに眼球運動による動的牽引も加わり、VMTにおける動的牽引の方が静的牽引より重要とされる。

網膜前膜の役割

網膜前膜はVMT眼の40〜65%に合併し、2つの機序でVMTを増悪させる⁵⁾。

短期的：硝子体黄斑癒着を強化し自然剥離を妨げる。
長期的：線維細胞の増殖・収縮を介して前方牽引を付加する。

網膜前膜組織にはILMに結合した硝子体コラーゲンが含まれており、網膜前膜はILMに強固に付着することで残存硝子体付着を黄斑に固定する役割を果たす⁵⁾。

組織病理

VMT検体の組織病理では、線維性アストロサイト・筋線維芽細胞・線維細胞・RPE細胞からなる線維細胞増殖が認められ、後部硝子体界面と網膜界面を橋渡しする「二重膜」を形成する。透過型電子顕微鏡では2つの網膜前膜タイプが識別される。硝子体分離（vitreoschisis）の有無がこの2タイプを規定すると考えられている。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

オクリプラスミン（薬物的硝子体融解術）の最新評価

オクリプラスミン（Jetrea; 125µg 硝子体内単回注射）は人工プラスミンの触媒ドメインからなる組み換え型プロテアーゼであり、硝子体および硝子体網膜界面のタンパク質成分を溶解することでVMA解除を促進する。MIVI-TRUSTおよびOASIS臨床試験で評価された。

Chen らのメタ解析（55研究・4,159例）では、オクリプラスミン治療はプラセボと比較して、28日後のVMA解除率（RR=3.61, 95% CI 1.99–6.53）、黄斑円孔閉鎖率（RR=3.84, 95% CI 1.62–9.08）、6ヶ月後の3ライン以上BCVA改善（RR=1.97, 95% CI 1.08–3.57）において有意に優れていた³⁾。コホート研究のプール解析では、VMA解除率は50%（95% CI 47–53%）、黄斑円孔閉鎖率は36%（95% CI 32–39%）であった³⁾。

治療効果の予測因子（オクリプラスミン）：

網膜前膜非合併は治療効果が高い（網膜前膜非合併：VMA解除率58%、網膜前膜合併：34%）³⁾
黄斑円孔（MH）が存在する例でVMA解除率が高い（58%）³⁾
VMA直径<506µm、年齢<73歳、女性でVMA解除率が高い傾向³⁾
NICEガイドラインは網膜前膜非合併で黄斑円孔径≤400µmの成人に使用を推奨している³⁾

2020年の市場撤退（販売不振・副作用懸念）以降、入手可能性に制限がある⁵⁾。

気体注射（空気圧硝子体融解術）の研究

QuirozReyesらの系統的レビューとメタ解析（2023年）では、PPVと気体注射（PV）を比較したランダム化試験においてVMT解除率および黄斑円孔閉鎖率でPPVが優れていたが、術後BCVA改善に有意差はなかった（SMD=-0.15, 95% CI -0.47〜0.16）²⁾。C3F8によるPVのRCTが安全性懸念（網膜剥離・網膜裂孔）で早期中止となった事例もあり²⁾、本治療法の安全性には継続的な検討が必要である。

非侵襲的機械的アプローチ：フライトシミュレーター体験

Ashbyらは66歳女性がフライトシミュレーター体験後にVMTが解除されたケースを報告した（2025年）⁵⁾。シミュレーターの3次元加速による多方向の力がVMA界面の分離に寄与したと仮説される。長期フォローアップで視力は20/60から20/25へ改善した。ただし、VMT解除後に切迫黄斑円孔所見が一時的に認められ、全層黄斑円孔形成が潜在的リスクとして存在することが指摘された⁵⁾。一過性のVMT自然消退との時期的関連性を否定できず、確立した治療法ではない。

新規ピロカルピン製剤とVMT

Rios Gonzalezらは1%ピロカルピン点眼（緑内障治療）開始6週後に両眼性VMTを発症し、中止後8週でVMA持続のままVMTが解除された69歳男性の症例を報告した（2023年）¹⁾。老視治療向けの新規ピロカルピン製剤（1.25%等）の普及に伴い、VMT誘発・増悪のリスクが懸念されており、PVD未完成例では開始前の後眼部検査とOCTの実施が提案されている¹⁾。

Q 将来的により侵襲性の低い治療法が確立される見込みはあるか？

薬物的硝子体融解術（オクリプラスミン）や気体注射（空気圧硝子体融解術）は術後管理の負担が小さい低侵襲治療として研究が継続されている。ただし現時点では硝子体手術に比べてVMT解除率・黄斑円孔閉鎖率が低く、特に広範型VMTや網膜前膜合併例では効果が限定的である。患者個々の病態特性（付着幅・網膜前膜合併の有無・症状の程度）に基づく最適な治療選択が今後さらに洗練されると期待される。

8. 参考文献

Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.
QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.