臨床診断
細隙灯顕微鏡検査：両眼の上皮下びまん性混濁を確認する。中央部で密度が高く周辺部で薄くなるパターンが特徴的である。
家族歴の聴取：常染色体優性遺伝に一致する家族歴との相関を確認する。
上皮下粘液性角膜ジストロフィ
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 上皮下粘液性角膜ジストロフィとは
Section titled “1. 上皮下粘液性角膜ジストロフィとは”上皮下粘液性角膜ジストロフィ（subepithelial mucinous corneal dystrophy: SMCD）は、角膜上皮下への粘液（mucin）の両眼性沈着を特徴とする常染色体優性遺伝性角膜ジストロフィである。沈着物の主成分はグリコサミノグリカンであるコンドロイチン-4-硫酸とデルマタン硫酸である。
本疾患はこれまでに3世代にわたる単一の家系でのみ確認されている。報告された家系はスロバキア系であるが、この集団との既知の関連性はない。特定の遺伝子座は同定されていない。SMCD患者には全身性ムコ多糖症の証拠は認められない。
Q SMCDはどのくらいまれな疾患か？
A
SMCDは角膜ジストロフィの中でも極めてまれであり、世界中で単一の家系のみで報告されている。3世代にわたる同一家系の複数メンバーで診断が確認されているが、他の家系での報告はない。原因遺伝子座も未同定であり、疾患の全貌はまだ解明されていない。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”- 再発性の異物感・眼痛：生後10年以内に再発性角膜びらんとして発症する。びらんの大きさに比して疼痛が強い。
- 進行性の視力低下：思春期以降にびらんは消退するが、角膜混濁の進行に伴い数十年かけて視力が低下する。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”- 上皮下混濁：両眼の細隙灯顕微鏡検査でびまん性の上皮下混濁を認める。中央部で最も密度が高く、角膜輪部に向かって薄くなる。
- 不規則な前部実質混濁：局所的で不規則な上皮下混濁が前部実質まで伸展し、角膜前面をわずかに隆起させることがある。
- ボウマン層の肥厚：細隙灯顕微鏡および光学顕微鏡下でボウマン膜が肥厚して観察される。
- 中部・後部実質・デスメ膜・内皮は正常：病変は前部に限局する。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”常染色体優性遺伝形式をとる。遺伝子座は未同定である。ボウマン層直前にコンドロイチン-4-硫酸とデルマタン硫酸が蓄積する。全身性ムコ多糖症は伴わない。
家族歴がある場合にリスクが高まる。その他のリスク因子は特定されていない。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”病理・特殊検査
免疫組織化学染色：角膜検体でコンドロイチン-4-硫酸・デルマタン硫酸に特異的なモノクローナル抗体染色を行う。周辺虹彩前癒着染色陽性、アルシアンブルー（pH 1.4）強陽性を示す。
透過型電子顕微鏡：上皮直下から前部実質にかけて電子散乱が減少した領域を認める。
| 鑑別疾患 | SMCDとの相違点 |
|---|---|
| 上皮基底膜ジストロフィ | 地図状・点状・指紋状病変。びらん発症は40代以降 |
| メースマン角膜ジストロフィ | 乳児期発症の露滴状上皮内嚢胞。視力低下はまれ |
| 膠様滴状角膜ジストロフィ | 桑実状外観。コンゴーレッド陽性。PKP後に再発しやすい |
その他の鑑別疾患としてリッシュ角膜ジストロフィ（X連鎖優性、羽毛状・渦巻き状パターン、びらんなし）およびライス・バックラース角膜ジストロフィ（TGFB1遺伝子変異、魚網状・花冠状混濁）がある。非典型的なライス・バックラースジストロフィではSMCDとの形態学的鑑別が困難な場合があり、TGFB1遺伝子検査や免疫組織化学染色が有用となる。
Q SMCDと上皮基底膜ジストロフィ（EBMD）はどう異なるか？
A
EBMDは角膜上皮基底膜の形成不全により「地図状」「点状」「指紋状」の特徴的病変を呈する。びらんの発症は通常40代以降である。一方SMCDでは上皮下にグリコサミノグリカンが沈着し、びらんは生後10年以内に始まる。沈着物の免疫組織化学染色パターンも異なる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”保存的治療（再発性角膜びらん）
Section titled “保存的治療（再発性角膜びらん）”小児期の再発性角膜びらんに対して人工涙液や潤滑眼軟膏の局所投与を行う。眼痛の緩和と治癒促進が目的である。局所抗菌薬、調節麻痺薬、圧迫眼帯を併用する場合がある。さらなるびらんの予防に治療用コンタクトレンズも有用である。
外科的治療（角膜混濁）
Section titled “外科的治療（角膜混濁）”角膜混濁により視力が著明に低下した場合に外科的介入を検討する。
表層角膜切除術（SK）：上皮下沈着物を除去する。病変が表層に限局するため適応となる。
全層角膜移植術（PKP）：角膜混濁が高度な場合に施行する。後房眼内レンズ挿入と同時に行った1例で両眼2ライン以上の視力改善が報告されている。術後の疾患再発は確認されていない。
治療的レーザー角膜切除術（PTK）：SMCDに対する施行例はないが、病変が表層性であるため理論的に適応となりうる。ただしPTK後は病理組織学的染色による診断確定ができない点に留意する。
Q SMCDに対する治療で視力は改善するか？
A
表層角膜切除術（SK）または全層角膜移植術（PKP）により視力改善が報告されている。PKPと後房眼内レンズ挿入を同時に受けた1例では両眼で2ライン以上の改善を認めた。術後の疾患再発は現時点では報告されていない。ただし症例数が極めて限られており、長期予後についてはさらなる観察が必要である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”グリコサミノグリカンの沈着
Section titled “グリコサミノグリカンの沈着”角膜上皮下にデルマタン硫酸およびコンドロイチン-4-硫酸が沈着する。沈着物は中央部で密度が高く周辺部に向かって薄くなる。前部実質へ局所的かつ不規則に伸展する。上皮基底膜とは区別される均一なエオジン好性の層として観察される。
上皮障害と再発性びらん
Section titled “上皮障害と再発性びらん”上皮下沈着物が上皮の正常機能を妨げ、上皮の接着不良を引き起こす。これにより小児期に再発性角膜びらんが生じる。再発性角膜びらんでは角膜上皮と基底膜の接着不良が根底にあり、ヘミデスモゾームの減少や基底膜の断裂が関与する。
進行性の視力障害
Section titled “進行性の視力障害”光学的透明性の喪失と角膜の正常な屈折曲率の乱れにより、数十年にわたる進行性の視力障害が生じる。検査された最高齢の患者（初診時71歳と82歳）で最も顕著な視力障害が認められている。