前進性波状角膜上皮症
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 前進性波状角膜上皮症とは
Section titled “1. 前進性波状角膜上皮症とは”前進性波状角膜上皮症（advancing wavelike epitheliopathy; AWE）は、角膜上に境界明瞭で肥厚した粗いプラークが形成されるまれな疾患である。D’Aversaらが最初に報告した。細隙灯顕微鏡では、プラークは波状またはシダ状の外観を呈し、通常は上部角膜輪部から角膜中央に向かって進展する。
40歳以降に発症し、男女差は認められない。片眼性または両眼性に生じうる。掻爬された上皮の病理標本では異形成や細胞の不規則性は認めず、結膜は侵されない。
AWEは腫瘍性疾患ではない。病理組織学的に異形成の所見は認めない。ただし角膜上皮内腫瘍（CIN）や扁平上皮癌との鑑別が重要であり、掻爬組織の細胞診による確認が必要である。詳細は「診断と検査方法」の項を参照。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”数ヶ月から数年にわたる慢性的または進行性の霧視が主症状であり、寛解期を伴うこともある。眼刺激症状、充血、異物感が最も一般的な初発症状である。まれに、視軸にかからない小さな病変のみの無症状例もある。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”- 波状プラーク：境界明瞭な波状のプラークが上部角膜輪部から発生し、角膜中央に向かって進展する
- 角膜表面の顆粒状変化：強膜散乱法で角膜表面に顆粒状の質感が観察される。上皮下混濁を伴うこともある
- フルオレセイン染色：点状表層角膜症のパターンを示し、細隙灯顕微鏡所見と一致する明確な境界を有する
- 共焦点顕微鏡所見：非典型的で細長い細胞が認められる。核細胞質比（N/C比）が大きく、細胞境界が不明瞭で、高反射性の核を有する
- 浸潤や封入体は認めない。結膜は侵されない
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”AWEの病因は十分に解明されていない。角膜輪部幹細胞への刺激に対する異常反応であるとする説が有力である。以下がリスク因子として報告されている。
- 薬剤：5-フルオロウラシル（5-FU）、マイトマイシンC、インターフェロン、緑内障治療点眼薬、アシクロビル
- コンタクトレンズ：装用そのものおよび保存液が誘因となりうる
- 手術：過去の眼科手術が輪部幹細胞を損傷する可能性がある
- 化学物質曝露：毒性物質への暴露
- 炎症性疾患：アトピー性皮膚炎、酒さ性ざ瘡、眼瘢痕性類天疱瘡
- 感染症・外傷：眼感染症や眼外傷
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”AWEの診断は細隙灯顕微鏡検査と共焦点顕微鏡検査による臨床診断が基本となる。治療時に採取された組織を細胞診に提出し、診断を確認する必要がある。
- 細隙灯顕微鏡検査：波状プラークの存在、分布、フルオレセイン染色パターンを評価する
- 共焦点顕微鏡検査：非典型的な細長い細胞の有無、上皮下神経叢の密度変化を評価する。治療後の神経束の再生も確認できる
- 細胞診：掻爬された上皮組織の病理学的検査により、異形成や悪性所見の有無を確認する
AWEの鑑別診断は多岐にわたる。
- 腫瘍性疾患：角膜上皮内腫瘍（CIN）、扁平上皮癌、上皮内癌
- 角膜上皮疾患：上輪部角結膜炎（SLK）、角膜上皮異形成、遺伝性良性上皮角化不全症、渦巻状微小嚢胞様ジストロフィ、上皮基底膜ジストロフィ
- その他：コンタクトレンズ関連角膜症、角膜上皮角化、角膜パンヌス、基礎にある炎症性疾患
AWEでは掻爬上皮の病理標本で異形成の所見を認めないのに対し、CINでは上皮内に異形成細胞が存在する。治療中に採取した組織の細胞診が鑑別の鍵となる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”AWEの標準的治療は角膜上皮掻爬と1%硝酸銀溶液の塗布である。硝酸銀が異常な角膜輪部幹細胞を化学的に変化させ、正常な機能を回復させると考えられている。別の説では、硝酸銀が異常細胞のアポトーシスを誘導し、正常幹細胞による上皮の再構築を可能にすると示唆されている。
硝酸銀による治療手順
Section titled “硝酸銀による治療手順”- 局所麻酔薬（プロパラカインなど）を点眼する
- 滅菌調剤された1%硝酸銀溶液を綿棒に浸す
- 角膜輪部と罹患部を横切るように綿棒を転がす
- 生理食塩水で十分に洗浄する
- 上皮化が完了するまで3〜4日間バンデージコンタクトレンズを装着する
- 1週間、局所抗菌薬で治療する
通常、治療から2週間以内に症状は消失する。不規則な組織は正常な外観の上皮に置き換わり、ほとんどの患者で視力はベースラインまで回復する。
その他の治療法
Section titled “その他の治療法”液体窒素による冷凍凝固術も同様の有効性で使用されている。
局所ステロイド薬や人工涙液はAWEの症状改善には無効とされる。抗菌薬、高張食塩水、バンデージコンタクトレンズ単独での使用も症状改善を示さない。
通常は1回の硝酸銀治療で完全に消失する。一部の症例では残留する小さな上皮プラークがみられるが、視軸上に生じることはまれである。再発した場合は追加の硝酸銀治療により改善が得られる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”AWEは部分的な角膜輪部幹細胞機能不全（LSCD）の一形態と考えられている。角膜上皮は5〜6層の細胞から構成され、輪部に存在する幹細胞から供給される基底細胞の分裂により動的に維持されている1)。生理的には1日1層の表層細胞が脱落し、新たな細胞に置換される。
D’Aversaらは、AWEでは異常な角膜輪部幹細胞が増殖し、角膜全体に遊走することで特徴的な波状プラークが形成されると提唱した。AWEと他の角膜輪部幹細胞機能不全との類似点として以下がある。
- 異物感、眼刺激症状、霧視などの共通する自覚症状
- 罹患した角膜輪部（とくに上方）から広がる病変パターン
- 緑内障治療薬、外傷、コンタクトレンズ、眼科手術との関連
AWEでは角膜神経への影響も指摘されている。共焦点顕微鏡検査では上皮下神経叢の密度低下が認められ、治療後には神経束の再生が確認されている。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”AWEと他の角膜輪部幹細胞機能不全との病態的類似性から、以下の治療法が理論的に有効である可能性が示唆されている。
- シクロスポリン点眼：免疫調節作用により輪部幹細胞の微小環境を改善する可能性がある
- 局所レチノイド：上皮分化を調節する作用が期待される
- インターフェロンα-2b：眼表面の異常増殖性疾患に対する有効性が報告されている
- 自己血清点眼：成長因子を含み、角膜上皮の修復を促進する可能性がある
最近の症例報告では、5-FUと防腐剤フリー人工涙液の併用による改善が報告されている。いずれの治療法もAWEにおける正式な臨床試験は行われておらず、今後のエビデンスの蓄積が必要である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Ruan Y, Jiang S, Musayeva A, et al. Corneal Epithelial Stem Cells-Physiology, Pathophysiology and Therapeutic Options. Cells. 2021;10(9):2302.