3焦点眼内レンズ

ひとめでわかるポイント

この疾患の要点

• 3焦点眼内レンズ（Trifocal IOL）は、遠方・中間・近方の3距離に焦点を持つ回折型多焦点眼内レンズである。
• 白内障手術時に挿入し、従来の2焦点眼内レンズでは不十分だった中間視力を改善する。
• 複数の臨床研究で、術後85%以上の患者があらゆる距離で眼鏡非依存を達成している。
• 主な副作用はハロー・グレア・夜間視力低下であるが、多くの患者で時間とともに軽減する。
• 3焦点眼内レンズと焦点深度拡張型（EDOF）レンズを比較すると、3焦点眼内レンズは近方視力が優れ、視覚の質（QoV）スコアも良好である。
• 適応を慎重に選択することで、高い患者満足度が得られる。

1. 3焦点眼内レンズとは

3焦点眼内レンズ（Trifocal Intraocular Lens; Trifocal IOL）は、白内障手術時に挿入する眼内レンズのうち、遠方・中間・近方の3距離に同時に焦点を形成する回折型多焦点眼内レンズである。

白内障手術の進歩に伴い、眼内レンズの選択肢は単焦点眼内レンズ→強化単焦点（enhanced monofocal）眼内レンズ→焦点深度拡張型（EDOF）眼内レンズ→2焦点・3焦点眼内レンズへと拡大してきた。2焦点（Bifocal）眼内レンズは遠近の視力改善に優れるが、中間視力は不十分であった。3焦点眼内レンズはこの中間視力への高い需要に応えるために開発された。¹⁾

米国で最初に承認された3焦点眼内レンズはアルコン社のPanOptixであり、近年FDAによって認可されている。

Q 3焦点眼内レンズはどのような患者に向いているか？

A

白内障手術を受け、術後に眼鏡への依存度を減らしたい患者に適している。特に日常的にパソコン作業（中間距離）と読書（近方）を行う患者に有益である。ただし、ハローやグレアに対する耐性、角膜疾患・黄斑疾患の有無を考慮して適応を選択する必要がある。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状（適応となる状態）

3焦点眼内レンズは疾患ではなく治療手段であるため、適応となる症状・状態を示す。

• 白内障による視力低下：手術適応の主な理由
• 老視による近方視力低下：加齢による水晶体の調節力喪失
• 眼鏡依存への不満：複数の眼鏡（遠用・老眼鏡）への依存

術後に生じうる視覚現象

• ハロー（halo）：夜間に光源の周囲に光輪が見える
• グレア（glare）：強い光源に対する眩しさの増強
• スターバースト：光源から放射状の光線が見える現象

研究によってこれらの訴えの割合は大きく異なるが（Cochenerらの1%からKohenenらの93%まで）¹⁾、一般的に患者はこれらが日常生活に影響を与えないこと、そして時間の経過とともに不満が減少することを報告している。

3. 光学的特性

PanOptixの設計

PanOptix 3焦点眼内レンズは全長13 mm、中央の光学領域（optic）が6 mmである。6 mmの光学ゾーンは、15の回折帯を持つ中央4.5 mmの回折領域と、その外側の屈折リムで構成されている。

光の配分は近方25%、中間方25%、遠方50%であり、散瞳状態でも良好な視力が維持されるよう設計されている。前面は非球面で、ヒト角膜の平均球面収差を補正する負の球面収差（-0.10 μm）を持つ。

焦点位置は近方約40 cm、中間方約60 cm、遠方が無限遠である。中間焦点を60 cmに設定している点は、中間焦点が80 cmである他の多焦点レンズとPanOptixを区別する特徴である。

専門的な補足

厳密にはPanOptixは1.20 mに第4の焦点を作るため4焦点レンズ（Quadrafocal）ともいえる。この4番目の焦点は患者が利用するものではなく、光効率を高め遠方に回折させる目的のものである。

Gemetric/Gemetric Plusの設計

Hoya社のVivinexシリーズ（GemetricおよびGemetric Plus）は、ガウス型回折3焦点デザインを採用している。全長13 mm、光学ゾーン6 mm、中央3.2 mmの回折ゾーンによって中間（+1.75 D）および近方（+3.50 D）の焦点を形成する。²⁾

Gemetricは遠方・中間に、Gemetric Plusは近方に、それぞれより多くの光を配分する設計上の違いがある。トーリックバージョンも利用可能で、角膜面で最大2.6 Dまでの乱視矯正が可能である。

4. 診断と適応評価

術前評価

3焦点眼内レンズ挿入前には、適応の厳密な評価が重要である。

評価項目	内容
角膜形状	不正乱視・円錐角膜は相対的禁忌
黄斑部	黄斑変性・黄斑前膜は視力への影響から慎重に適応
眼圧・視野	緑内障性変化がある場合は慎重に
残余乱視の見込み	0.50 D以内が理想的

PanOptixのデータでは、眼の76%が術後等価球面度数で0.50 D以内、89%が残余乱視1.00 D未満であった。

ESCRSガイドラインでは、多焦点眼内レンズの使用においてハロー・グレア・異常光視症は単焦点眼内レンズより多いと指摘し、慎重な使用（thoughtful use）を推奨している。

眼内レンズ度数計算

バイオメトリー（生体計測）に基づいて眼内レンズ度数を計算する。第3世代以降の計算式（Barrett Universa II、Holladay 2等）を使用する。

Q 乱視がある場合はどうなるか？

A

中等度以上の乱視がある場合はトーリック3焦点眼内レンズを選択することで、乱視と老視の両方を同時に矯正できる。ただし、不正乱視（角膜形状異常）がある場合はトーリック眼内レンズの適応とならず、3焦点眼内レンズ自体が不適応となることもある。

5. 標準的な治療法（手術とその成績）

手術術式

通常の白内障手術（超音波水晶体乳化吸引術）と同様の手技で挿入される。

視力成績

複数の臨床研究で良好な成績が報告されている。

Kohnenら（n=27、術後3ヶ月）の前向き研究：¹⁾

• 平均両眼裸眼遠見視力（UDVA）：0.00±0.094 logMAR
• 平均両眼裸眼中間視力（UIVA）：80 cmで0.09 logMAR、60 cmで0.00 logMAR
• 平均両眼裸眼近見視力（UNVA）：0.01±0.087 logMAR

Lawlessら（n=33）の後ろ向きレビュー：¹⁾

• 裸眼遠見視力：0.01±0.10 logMAR
• 裸眼中間視力：0.30±0.14 logMAR（88.9%が両眼で0.20 logMAR以上達成）
• 裸眼近見視力：0.11±0.04 logMAR

Kaymakら（NINO Study、n=124、術後6ヶ月）のGemetric/Gemetric Plus試験では、全3群で両眼裸眼視力が全距離で0.1 logMAR以上を達成した。両眼遠見矯正下デフォーカスカーブも0.0 Dから-3.50 D（29 cm）の範囲で0.15 logMAR以上を維持した。²⁾

眼鏡非依存率

複数の研究で85%以上の患者があらゆる距離で完全な眼鏡非依存を達成したと報告されている。¹⁾

G/GPlus群（Hoya Gemetric/Gemetric Plus対側眼植え込み）では、92%の患者が近方作業で眼鏡なしを報告した。²⁾

3焦点眼内レンズ vs. 焦点深度拡張型レンズ（Symfony）の直接比較

Monacoらは3群（PanOptix、Symfony、単焦点）のランダム化比較試験を実施した：¹⁾

• 遠見矯正近見視力：PanOptix群0.01 logMAR、Symfony群0.07 logMAR（p=0.005）でPanOptixが有意に優れた
• 裸眼遠見視力・矯正遠見視力・遠見矯正中間視力：両群間に有意差なし
• 異常光視症の訴え：両群間に有意差なし

**メタアナリシス（Karamら、Am J Ophthalmol 2023、22研究・2200眼）**では、3焦点眼内レンズは焦点深度拡張型眼内レンズと比較して裸眼近見視力（MD=0.12 logMAR、p<0.00001）が有意に優れた。一方、ハロー・グレアは両群間で有意差なかった。³⁾

3焦点眼内レンズ vs. 2焦点眼内レンズの比較

ESCRSカタラクトガイドラインのメタアナリシス（Wisseら）では、3焦点群は2焦点群と比較して裸眼遠見視力（MD -0.03 logMAR）、裸眼中間視力（MD -0.07 logMAR）で有意に優れたが、臨床的な差は小さかった。眼鏡依存・コントラスト感度・グレアに有意差はなかった。

治療における注意点・副作用

• ハロー・グレアは多焦点眼内レンズ全般で単焦点眼内レンズより多く発生する。
• 黄斑疾患・視神経疾患がある場合は視力の質が低下しやすく、不満足につながる可能性が高い。
• 角膜不正乱視（円錐角膜、角膜移植後など）は適応外となる。
• 後発白内障（PCO）は多焦点眼内レンズでは視覚的障害がより大きく、単焦点眼内レンズより高い頻度でNd:YAGカプセル切開が施行される傾向がある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

回折型多焦点眼内レンズの光学原理

回折型眼内レンズは、レンズ前面に刻まれた微細な同心円状の階段（回折帯）によって光を分割し、複数の焦点を形成する。入射光の一部を近方焦点（25%）、一部を中間焦点（25%）、残りを遠方焦点（50%）へ配分することで3距離の同時視を実現する。

回折帯のエッジデザインにより光の利用効率が決まる。PanOptixのような非アポダイズ型は、アポダイズ型（ReSTORなど）と比べてハローの境界が視覚的に明瞭になるが、周辺光量のカットオフが少ない。

異常光視症の機序

ハロー・グレアは、複数の焦点に分割された光が網膜上で未焦点像として重畳されることにより生じる。夜間の散瞳下では回折帯全体に光が入射しやすくなり、異常光視症が顕著となる。

脳の神経適応（neuroadaptation）により、術後数ヶ月の経過とともに多くの患者でこれらの症状が軽減する。

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7. 最新の研究と今後の展望

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

対側眼（contralateral）カスタマイズ植え込み

Hoya GemetricとGemetric Plus（光配分が異なる）を左右の眼に使い分ける対側眼植え込み（G/GPlus）は、両眼Gemetric Plusに比べて近方・中間視力が良好で視覚現象の頻度も同等であることが示された。²⁾近方重視または中間重視のニーズに応じたカスタマイズが可能となる。

嚢収縮症候群への対応

前嚢収縮症候群（Anterior Capsule Contraction Syndrome; ACCS）は多焦点眼内レンズで視覚的障害が大きい。Mahmoodらは、嚢収縮によってデセンタレーションしたトーリック3焦点眼内レンズ（FineVision）に対し、4フランジプロリン固定法（four-flanged prolene fixation）を用いた強膜固定に成功した症例を報告した。⁴⁾

後発白内障と多焦点眼内レンズ

後発白内障は多焦点眼内レンズ患者にとって視覚的影響が大きい。Nd:YAGカプセル切開の施行率が多焦点眼内レンズで高い傾向があるが、後発白内障の程度自体は単焦点眼内レンズと同等との報告もある。

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8. 参考文献

1. Karam M, Alkhowaiter N, Alkhabbaz A, et al. Extended depth of focus versus trifocal for intraocular lens implantation: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;251:52–70.
2. Kaymak H, Potvin R, Neller K, et al. Customizing clinical outcomes with implantation of two diffractive trifocal IOLs of identical design but differing light distributions to the far, intermediate and near foci. Clin Ophthalmol. 2024;18:1009–1022.
3. Khandelwal SS, Jun JJ, Mak S, Booth MS, Shekelle PG. Effectiveness of multifocal and monofocal intraocular lenses for cataract surgery and lens replacement: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(5):863–875.
4. Mahmood AH, Aljodaie MK, Alsaati AF. Four-flanged prolene fixation for a toric trifocal intraocular lens of the double C-Loop design in an eye with severe capsular phimosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101000.