斜視手術の合併症

ひとめでわかるポイント

1. 斜視手術の合併症とは

斜視は眼鏡・アイパッチ・プリズム・視能訓練で改善しない場合に、手術が推奨される。斜視手術は非常に安全で効果的な術式である。ただし、いかなる外科手術にも合併症は発生しうる。

視力を脅かす重篤合併症のリスクは特に低い。¹⁾ 重篤合併症（強膜穿孔・重症感染・筋滑脱/紛失・強膜炎）の推定発生率は1/400であり、そのうち予後不良は1/2,400と報告されている。²⁾ 多くの合併症は軽微で、自然軽快または局所薬物治療で改善する。¹⁾

再手術率は疾患により異なるが、一般的に20〜30%とされる。

合併症は発生時期により以下の3つに大別される。

術中合併症：強膜穿孔、眼心臓反射、筋紛失・滑脱、誤手術など
早期術後合併症：術後感染、角膜デレン、前眼部虚血、アレルギー反応など
晩期術後合併症：過矯正・低矯正、化膿性肉芽腫、結膜封入嚢胞、外科的壊死性強膜炎など

Q 斜視手術の合併症はどのくらいの頻度で起こるのか？

重篤合併症（強膜穿孔・重症感染・筋滑脱/紛失・強膜炎）の推定発生率は1/400、そのうち予後不良に至るのは1/2,400である。²⁾ 多くの合併症は軽微で自然軽快または局所治療で対処できる。¹⁾

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

異物感：術後に多くの患者が訴える。²⁾
疼痛・流涙：角膜擦過傷による疼痛および流涙。
術後悪心・嘔吐：全身麻酔に伴う症状として現れる。
複視：持続性は稀（0.8%）。成人でより多い。²⁾
充血・腫脹：術後の炎症反応として必発。
視力低下：前眼部虚血や眼内炎が発生した場合に生じる。

臨床所見

合併症の発生時期（術中・早期術後・晩期術後）に分類して示す。

術中合併症

強膜穿孔：発生率0.08〜5.1%。多くは後遺症なし。²⁾⁵⁾

眼心臓反射：発生率67.9%。洞性徐脈が最多。心静止0.11%。⁶⁾⁷⁾

筋紛失（PITS）：発生率1/4,500（成人）。小児0.02%（1/5,000）。外科的緊急事態。²⁾

筋滑脱：発生率1/1,500。修正手術例の10.6%に認められる。²⁾

誤手術：1/2,506。誤った眼または筋への手術。⁸⁾

早期術後合併症

術後感染：結膜下膿瘍・眼窩蜂窩織炎 1/1,100〜1/1,900。眼内炎 1/30,000〜1/185,000。²⁾⁵⁾

角膜デレン：発生率2.2〜18.9%。再手術・移行術でリスク上昇。³⁾⁴⁾

前眼部虚血：発生率1/6,000。3筋以上の同時手術でリスク上昇。²⁾

アレルギー反応：周術期使用材料・薬剤への過敏反応。

晩期術後合併症

過矯正・低矯正：追加手術で対応。²⁾

化膿性肉芽腫：発生率2.1%。²⁾

結膜封入嚢胞：発生率0.25%。²⁾

外科的壊死性強膜炎（SINS）：発生率1/4,000。成人に多い。²⁾

網膜剥離：発生率1/10,000〜1/40,000。²⁾⁵⁾

術中合併症の詳細

眼心臓反射：洞性徐脈が最も一般的。血圧低下・不整脈・心静止も起こりうる。⁶⁾ アトロピン・グリコピロレートで予防可能。
筋紛失：内直筋は他の筋との結合がなく、眼窩深部に引き込まれやすい。成人での発生率1/14,000。²⁾

早期術後合併症の詳細

術後感染の原因菌：黄色ブドウ球菌（MRSA/MSSA）、A群連鎖球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌。
- 徴候：術後2日目以降の眼脂増加、結膜浮腫、眼瞼腫脹、疼痛。
前眼部虚血の所見：角膜浮腫、Descemet膜皺襞形成、中等度散瞳。高齢者・血管障害患者では2直筋手術でも発症しうる。

晩期術後合併症の詳細

筋滑脱/伸展瘢痕（stretched scar）：術後数年経過してから発症しうる。
網膜剥離：成人は液化硝子体のため小児より高リスク。
脂肪付着症候群：テノン嚢損傷による眼窩脂肪脱出・拘束性斜視。
眼瞼変形：下直筋・下斜筋手術後の下眼瞼変形。²⁾

主な合併症の発生率をまとめる。

合併症	発生率
術後感染（蜂窩織炎）	1/1,100〜1/1,900
筋紛失	1/4,500（成人）
前眼部虚血	1/6,000
眼内炎	1/30,000〜1/185,000

Q 眼心臓反射が起きたらどうなるのか？

外眼筋牽引による迷走神経刺激で徐脈や血圧低下が起こる。発生率は67.9%と高頻度だが、操作を中止すれば通常は回復する。⁶⁾ 心静止は0.11%にとどまる。⁷⁾ 頻回に起こる場合は静脈内アトロピン投与で対処する。

3. 原因とリスク要因

合併症ごとの主なリスク要因を示す。

強膜穿孔：高度近視（強膜ブドウ腫）、再手術、後方固定縫合。強度近視・複数回手術・網膜剥離術後で強膜が薄い場合。
筋紛失・筋滑脱：内直筋・下直筋は接触弧が短い。筋硬直・短縮（甲状腺眼症）もリスクとなる。
術後感染：若年患者（特に発達遅滞）、皮膚・耳の感染症既往。
前眼部虚血：3筋以上の同時手術、高齢、血管障害、輪部切開。²⁾ 3つ以上の直筋を同時に手術することは避けるべきとされる。
角膜デレン：再手術・移行術、涙液分泌異常。³⁾⁴⁾
眼心臓反射：年齢とともに発生率が低下する傾向がある。
アレルギー反応：過敏症既往、全身性アレルギー、喘息。
抗凝固薬使用患者：多くの術者はルーチンには中止しないが出血リスクがある。

Q 斜視の再手術でリスクは高まるのか？

再手術では結膜瘢痕・強膜穿孔・角膜デレンのリスクが上昇する。³⁾⁴⁾ 修正手術例の10.6%に筋滑脱が認められたとの報告もある。再手術率は一般的に20〜30%であり、初回手術前から説明が重要である。

4. 診断と検査方法

合併症ごとの診断アプローチを示す。

術中合併症の診断

強膜穿孔：散瞳下での眼底検査で確認する。
筋紛失・筋滑脱：
- 眼球運動検査で筋減弱・大角度非共同性斜視を確認。
- slipped muscle（筋滑脱）は眼球運動が比較的保たれ、診断に苦慮することがある。
- サッケード速度・発生張力試験・牽引試験で鑑別する。
- 画像診断（CT/MRI）で筋の局在を特定する。
- 初回手術内容と現在の眼位の照合が必要。

術後合併症の診断

術後感染：結膜充血、眼瞼紅斑・腫脹、眼脂、眼痛、発熱、羞明で疑う。MRI/CTで前隔織炎と眼窩蜂窩織炎を鑑別する。
前眼部虚血：角膜浮腫、Descemet膜皺襞形成、中等度散瞳の所見で診断する。
過矯正・低矯正：術後眼位検査で評価する。斜視角定量の誤差・術中定量誤差・通糸位置の誤差など複数段階で生じうる。

5. 標準的な治療法

術中合併症の管理

強膜穿孔：
- 散瞳下眼底検査→網膜裂孔があればレーザー網膜光凝固術を施行。
- 小児は無処置でよいことが多い。成人ではレーザー光凝固を行う。
- 網膜冷凍凝固術は推奨されない。
- 強膜が薄い症例ではhang loose法を選択する。
眼心臓反射：操作を中止→通常は回復。頻回なら静脈内アトロピン硫酸塩を投与する。
筋紛失：
- 同手術中に速やかに回収を試みる。
- 局所麻酔の場合は全身麻酔に切り替えて処置する。
- 眼球を内転位にして検索する。
- 外直筋・下直筋は隣接筋と結合織でつながり辿って発見可能。内直筋は確保困難。
- 回収不能な場合は筋移行術を行う。
筋滑脱：筋膜を後方に辿り、筋肉を見つけ出して再付着させる。

術後合併症の管理

主な術後合併症の治療をまとめる。

合併症	治療法
結膜炎	抗菌点眼
眼窩蜂窩織炎	全身性抗菌薬
眼内炎	硝子体内抗菌薬
前眼部虚血	アトロピン＋ステロイド点眼
角膜デレン	眼軟膏による角膜保護
化膿性肉芽腫	局所ステロイド→外科的切除

術後感染：術後の抗菌薬点眼で予防する。眼内炎には硝子体内抗菌薬投与が必要。
前眼部虚血：アトロピン硫酸塩＋副腎皮質ステロイド点眼で治療する。
角膜デレン：眼軟膏による角膜表面保護で数日で消失する。
化膿性肉芽腫：局所ステロイド投与→反応なければ外科的切除を行う。
結膜封入嚢胞：外科的摘出が必要。穿刺排液のみでは再発する。
アレルギー反応：抗菌点眼を変更し、局所ステロイド・抗ヒスタミン薬を使用する。
過矯正・低矯正：追加の斜視手術で対応する。²⁾
眼瞼変形：持続する場合は眼瞼手術を行う。²⁾

Q 術中に筋を紛失した場合はどう対処するのか？

同手術中に速やかに回収を試みる。局所麻酔下の手術であれば全身麻酔に切り替えて処置する。内直筋は他の筋との結合組織がなく眼窩深部に引き込まれやすいため、確保が困難なことがある。回収不能な場合は筋移行術を選択する。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

各合併症の発症機序を以下に示す。

強膜穿孔の機序：縫合針が強膜を貫通し、脈絡網膜瘢痕を形成する。
眼心臓反射の機序：外眼筋牽引→三叉神経刺激→迷走神経→徐脈・心停止。⁶⁾
筋紛失の機序：筋腱が縫合糸・器具から外れ、眼窩後方へ後退する。
筋滑脱の機序：表面の筋膜のみ固定→収縮時に筋腹が後退→臨床的筋減弱を呈する。
前眼部虚血の機序：前毛様体動脈が直筋中を走行しているため、複数直筋の同時手術で血流障害が生じる。
医原性Brown症候群：上斜筋縫い上げ術後に内転時の上転制限が生じることがある。術中に上斜筋牽引試験を行い縫い上げ量を決定することで予防できる。改善がみられない場合は上斜筋縫い上げ量を緩める再手術が必要となる。下斜筋手術後に上転障害が生じることもあり、下斜筋操作時の眼窩脂肪露出による癒着や下斜筋の過度な前方移動が原因となる。
脂肪付着症候群の機序：テノン嚢損傷→眼窩脂肪脱出→拘束性斜視を引き起こす。
結膜封入嚢胞の機序：術中に結膜上皮が結膜下に埋没し、嚢胞を形成する。
角膜デレンの機序：術後眼表面の不整→涙液分布異常→角膜菲薄化が生じる。
Stretched scarの機序：縫合部が伸展→筋腹が後方に移動→筋作用が減弱する。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

術後抗菌点眼の有用性に関する研究

2025年の遡及的研究では、術後抗菌点眼薬の処方が感染率を低下させなかったことが報告された。術後感染予防における抗菌点眼の必要性については、今後さらなる検討が必要とされている。

麻酔法の改良

ケタミンを主麻酔薬とすることで、眼心臓反射・術後悪心嘔吐・術後不穏が減少することが報告されている。麻酔管理の改善により合併症リスクの低減が期待される。

ボツリヌス毒素による化学的除神経

一部の症例において、ボツリヌス毒素注入による化学的除神経が斜視矯正に有効であることが報告されている。外科的手術に代わる選択肢として研究が進んでいる。

8. 参考文献

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