虹彩
鍵穴状瞳孔：典型的には鼻下側に欠損が位置し、瞳孔が鍵穴状に変形する。
耳下側寄り：非定型的な位置に生じることもある。
コロボーマ（眼欠損）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. コロボーマ（眼欠損）とは
Section titled “1. コロボーマ（眼欠損）とは”コロボーマ（coloboma）はギリシャ語で「欠損」を意味する語に由来し、胎生裂の閉鎖不全により眼のさまざまな部位に組織欠損を生じる先天性疾患である。眼瞼・虹彩・水晶体・毛様体・脈絡膜・網膜・視神経に発生しうる。欠損は典型的には鼻下側に位置し、小眼球症を伴うことが多い。
有病率は出生10,000人あたり0.5〜2.2例とされる。米国では出生10,000人あたり約2.6例4)、ヨーロッパでは出生100,000人あたり4〜19例と報告されている6)。小児失明の約11%を占め、遺伝学的な診断率は30%未満にとどまる6)。眼瞼コロボーマの有病率は出生10,000人あたり0.2〜0.8例である。先天眼奇形に占める割合は0.07%、視力障害小児では3.2〜11.2%と報告されている。
コロボーマには定型的欠損と非定型的欠損がある。定型的欠損は胎生裂の閉鎖不全に起因し鼻下側に位置するのに対し、非定型的欠損は他の部位に生じ異なる発生機序が想定される。
ICD-10コードはQ10.3（眼瞼）、Q13.0（虹彩）、Q12.2（水晶体）、H47.319（視神経）、Q14.8（脈絡膜・網膜）である。
Q コロボーマは遺伝するか？
A
孤発性と遺伝性の両方がある。常染色体優性・常染色体劣性・X連鎖性など多様な遺伝形式が報告されている。PAX2、CHD7、FZD5など複数の原因遺伝子が同定されているが、遺伝子診断率は30%未満である6)。家族歴がある場合は遺伝カウンセリングが推奨される。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”視力は欠損の部位と範囲により光覚なしから正常まで大きく異なる。
- 視力低下：黄斑や視神経を含む場合に顕著となる。
- 眼振・斜視：黄斑・視神経コロボーマによる視力不良に伴い出現する。廃用性斜視を生じることもある。
- 羞明（まぶしさ）：虹彩コロボーマにより虹彩による遮光機能が低下した場合に生じる4)。
- 白色瞳孔：広範囲の脈絡膜コロボーマで認められることがある。
コロボーマは眼の各部位にそれぞれ特徴的な所見を呈する。
脈絡膜・網膜
黄白色病巣：強膜が透見される境界鮮明な円形〜扇状の欠損部。
網膜剥離リスク：発生率23〜40%7)。定期的な経過観察が必要。
視神経・水晶体
視神経陥凹拡大：片眼性から両眼性まで、程度は様々。
水晶体赤道部平坦化：チン小帯欠損に伴い生じる。散瞳下で観察される。
眼瞼
上眼瞼内側の欠損：全層性の組織欠損。
全身奇形合併：単独例もあるが全身奇形を伴うことがある。
毛様体コロボーマが単独で生じることはまれで、大きな脈絡膜コロボーマに連続して認められることが多い。
Q コロボーマがあると必ず視力が低下するか？
A
視力は光覚なしから正常まで幅広い。虹彩のみの限局性コロボーマであれば視力は保たれることが多い。黄斑や視神経を含む場合は視力不良となりやすい。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”コロボーマの主な原因は胎生裂の閉鎖不全である。
胎生裂（眼杯裂）は胎生4週に形成され、5週で完成する。閉鎖は6週から開始し、7週に完了する。この閉鎖過程が何らかの原因で障害されるとコロボーマが発生する。ビタミンAの関与も指摘されている。
コロボーマの発生に関与する遺伝子が複数同定されている。
| 遺伝子 | 関連疾患・表現型 |
|---|---|
| PAX2 | 腎コロボーマ症候群5) |
| CHD7 | CHARGE症候群 |
| FZD5 | 症候性OC＋小角膜6) |
| TENM3 | MCOPS15（小角膜＋発達遅延）8) |
| FAT1 | コロボーマ＋腎症9) |
| YAP1 | コロボーマ関連 |
| ABCB6 | コロボーマ関連 |
| SALL2 | コロボーマ関連 |
コロボーマは以下の全身症候群に合併しうる。
- CHARGE症候群：CHD7遺伝子変異による多発奇形症候群。コロボーマ、心疾患、後鼻孔閉鎖、成長障害、性器低形成、耳介異常を特徴とする。
- Aicardi症候群：脳梁欠損、点頭てんかん、脈絡膜欠損の三徴を示す。
- Goldenhar症候群・Treacher Collins症候群：頭蓋顔面の発生異常に伴い眼瞼・虹彩コロボーマを合併することがある。
Q CHARGE症候群とはどのような疾患か？
A
CHD7遺伝子の変異により生じる多発奇形症候群である。コロボーマ（C）、心疾患（H）、後鼻孔閉鎖（A）、成長・発達障害（R）、性器低形成（G）、耳介異常（E）の頭文字をとった名称で、各所見の組み合わせで診断される。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”- 検眼鏡検査：脈絡膜・網膜・視神経コロボーマの評価に必須。散瞳下で実施する。
- 細隙灯顕微鏡検査：虹彩・水晶体コロボーマの評価に用いる。
- OCT（光干渉断層計）：網膜構造の詳細評価に有用。黄斑の構造的関与を評価できる。
- 超音波検査（エコー）：眼底透見不良例や網膜剥離の検索に用いる。
- 超音波生体顕微鏡（超音波生体顕微鏡）：前眼部の構造評価に有用。強膜欠損の確認にも使用される1)。
- 頭部MRI/CT：視神経コロボーマや中枢神経系合併症の評価に必要。
全エクソーム解析（WES）などの網羅的遺伝子検査が行われるが、診断率は30%未満にとどまる6)。
コロボーマは部位に応じて以下の疾患との鑑別が必要である。
| 部位 | 主な鑑別疾患 |
|---|---|
| 眼瞼 | 羊膜索症候群、外傷 |
| 虹彩 | 無虹彩症、外傷性虹彩離断 |
| 視神経 | 朝顔症候群、視神経低形成 |
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”コロボーマに対する根治的治療法はなく、部位に応じた対症療法と合併症管理が中心となる。
眼瞼コロボーマ
Section titled “眼瞼コロボーマ”- 角膜保護：潤滑剤（人工涙液）による角膜乾燥の予防。
- 外科的修復：端々縫合や皮膚弁による眼瞼再建。
- 弱視予防：小児例では早期の弱視治療が重要。
虹彩・水晶体コロボーマ
Section titled “虹彩・水晶体コロボーマ”- 屈折矯正：眼鏡やコンタクトレンズによる矯正。
- 白内障手術：水晶体コロボーマに白内障を合併した場合、眼内レンズ（IOL）挿入を行う。チン小帯欠損を伴うため、カプセルテンションリング（CTR）の使用が有用である4)。
Castilla-Martinezら（2024）は、虹彩・水晶体・チン小帯コロボーマに白内障を合併した症例にフェムトセカンドレーザー白内障手術（FLACS）と瞳孔形成術を併用し、CTRを留置した。術後視力はlogMAR 0.2に改善した4)。
脈絡膜・網膜コロボーマ
Section titled “脈絡膜・網膜コロボーマ”- 弱視治療：小児例では健眼遮蔽などの弱視治療を行う。
- 網膜剥離モニタリング：6〜12ヶ月ごとの定期検査が推奨される。網膜剥離の発生率は23〜40%と高い7)。
- 予防的レーザー光凝固：コロボーマ辺縁への予防的レーザーが考慮される場合がある。
視神経コロボーマ
Section titled “視神経コロボーマ”視神経コロボーマでは、篩板に形成不全があるため網膜中心動静脈が乳頭後方ですでに分枝しており、網膜血管は乳頭辺縁の複数の部位から起始する所見を呈する。乳頭下方には胎生裂閉鎖不全に伴う網脈絡膜萎縮がみられることが多い。
- 漿液性網膜剥離：治療方針に定見はなく、自然消退する例もある。
- 裂孔原性網膜剥離：手術（硝子体手術と陥凹周囲への光凝固）が必要となる。網膜剥離の原因としては、陥凹内の裂孔のほか、陥凹とくも膜下腔の交通による髄液流入が考えられる。
Q コロボーマ眼で網膜剥離を起こした場合の治療は？
A
裂孔原性網膜剥離には硝子体手術が行われる。フィブリン糊を併用した網膜復位術7)や眼内光凝固＋ガスタンポナーデ3)などの手術手技が報告されている。漿液性網膜剥離の場合は自然消退例もあり、治療方針は個別に判断される。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”胎生裂の形成と閉鎖
Section titled “胎生裂の形成と閉鎖”眼杯は胎生4週に神経外胚葉から形成される。眼杯の腹側には胎生裂（眼杯裂）が生じ、硝子体動脈が通過する。この裂は5週に完成し、6週から閉鎖が開始される。閉鎖は赤道部付近から始まり前方（虹彩側）と後方（視神経側）に向かって進行し、7週に完了する。
閉鎖過程には上皮間葉転換（EMT）が関与する。胎生裂辺縁の神経網膜上皮細胞は基底膜を分解し、間葉系形質を獲得して融合する。この過程が障害されるとコロボーマが発生する。
FZD5遺伝子はWntシグナル伝達経路の受容体をコードする。FZD5の機能低下型変異はWntシグナルの異常を引き起こし、胎生裂閉鎖不全と小角膜を生じる6)。
神経堤細胞（NCC）もコロボーマの発生に関与する。NCCは眼杯周囲の間葉組織に分化し、胎生裂の閉鎖過程に重要な役割を果たす2)。NCC遊走の障害は虹彩・脈絡膜の発生異常をもたらす。
部位別の機序
Section titled “部位別の機序”- 虹彩コロボーマ：胎生裂の前端閉鎖不全により生じる。典型的には鼻下側に鍵穴状の欠損を呈する。
- 脈絡膜コロボーマ：胎生裂の中央部閉鎖不全に起因する。網膜色素上皮と脈絡膜が欠損し、強膜が透見される。
- 視神経コロボーマ：胎生裂の後端閉鎖不全により発生する。視神経乳頭の陥凹拡大として観察される。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”新規原因遺伝子の同定
Section titled “新規原因遺伝子の同定”Cortes-Gonzalezら（2024）は、FZD5のホモ接合性ミスセンス変異（p.M160V）が症候性眼コロボーマと小角膜を引き起こすことを報告した6)。劣性遺伝形式を示し、Wntシグナル伝達経路のリガンド依存性活性化が障害されることが機能解析で確認された。コロボーマの遺伝学的診断率は30%未満であり、新規原因遺伝子の同定が診断向上に寄与することが期待される。
Zhouら（2022）は、TENM3遺伝子の複合ヘテロ変異がMCOPS15（小角膜・虹彩脈絡膜コロボーマ・全般性発達遅延）を引き起こすことを報告した8)。TENM3は細胞接着と神経発生に関与するトランスメンブレンタンパクをコードする。
Esmaeilzadehら（2022）は、FAT1遺伝子変異が虹彩コロボーマと腎症を合併するイラン人家系で同定されたことを報告した9)。FAT1は細胞極性と組織形態形成に関与するカドヘリンスーパーファミリーのメンバーである。
Huら（2024）は、PAX2のc.76delGフレームシフト変異が巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）の家系で同定されたことを報告した5)。腎コロボーマ症候群の表現型スペクトラムが従来考えられていたよりも広いことを示唆する所見である。
新しい手術手技
Section titled “新しい手術手技”Jainら（2024）は、コロボーマ関連網膜剥離に対しフィブリン糊併用網膜復位術を施行した1例を報告した7)。コロボーマ辺縁の網膜裂孔周囲にフィブリン糊を塗布して接着を強化する手法であり、最終視力は20/50に改善した。
Ratraら（2023）は、非典型的脈絡膜コロボーマに外傷後の強膜瘻を合併した症例に対し、硝子体手術＋眼内光凝固＋ガスタンポナーデで治療に成功したことを報告した3)。
Scemlaら（2021）は、19歳男性の脈絡膜コロボーマ部位に経強膜濾過が生じ低眼圧（4mmHg）をきたした症例を報告した1)。超音波生体顕微鏡で強膜欠損が確認された。6週間で自然回復し、眼圧11mmHg、視力1.0を維持した。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brezin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101003.
- Rajshri H, Nagesha CK, Arthi M. Combined choroidal vitiligo and retinochoroidal coloboma. BMJ Case Rep. 2023;16:e253854.
- Ratra D, Mohan S, Nadig R, Kashyap H. The deceptive coloboma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2632.
- Castilla-Martinez G, Fernandez-Martinez C, Pardo-Lopez S, Toledano-Martos R, Hernandez-Artola F. FLACS combined with pupiloplasty in iris-lens coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102039.
- Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to FSGS. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006.
- Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in FZD5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea. Hum Genet. 2024;143:1509-1521.
- Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2024.
- Zhou Y, Xu K, Gu W, Huang Y. TENM3 pathogenic variants causing microcornea, iris and choroidal coloboma, and global developmental delay. Mol Genet Genomic Med. 2022;10:e1948.
- Esmaeilzadeh E, Ghaderi Z, Moradi A, Khorram Khorshid HR. Causative gene mutation in coloboma and nephropathy. CEN Case Rep. 2022;11:404-407.