脱髄性視神経炎

ひとめでわかるポイント

この疾患の要点

• 脱髄性視神経炎は視神経の髄鞘に対する自己免疫性炎症で、急性の片眼性視力低下と眼球運動痛を主症状とする。
• 15〜45歳の女性に好発し、日本の年間発症率は成人10万人あたり1.6人である。
• 特発性視神経炎の90%以上で発症1年後に視力0.5以上まで回復し、70%以上が1.0以上に改善する。
• 多発性硬化症（MS）との関連が深く、15年後のMS移行累積確率は脳MRI脱髄病変の有無で72%対25%と大きく異なる。
• 治療の第一選択はメチルプレドニゾロンによるステロイドパルス療法であり、回復期間を短縮するが最終的な視力には影響しない。
• 抗AQP4抗体陽性視神経炎は特発性の約10%を占め、ステロイド抵抗性で視力予後が不良である。
• 診断は臨床所見に基づき、脳・眼窩MRIによるMSリスク評価と抗体検査による病型分類が重要である。

1. 脱髄性視神経炎とは

脱髄性視神経炎（Demyelinating Optic Neuritis）は、視神経における炎症性脱髄疾患である。髄鞘抗原を標的とする自己免疫性障害が主体と考えられている。障害の部位により以下に分類される。

• 前部視神経炎（視神経乳頭炎）：乳頭腫脹を伴う。日本では約5割にみられる。
• 球後視神経炎：急性期には乳頭変化を生じない。4〜6週間後に蒼白化が出現する。

中枢神経の炎症性脱髄性疾患のうち、視神経炎を合併しうるものは以下の通りである。

• 特発性視神経炎（典型的視神経炎）：MSと同様の病態で、まだMS診断基準を満たさない段階のもの
• 多発性硬化症に合併した視神経炎
• 視神経脊髄炎スペクトラム（NMOSD）としての視神経炎：抗AQP4抗体陽性視神経炎とも呼ばれる
• 急性播種性脳脊髄炎（ADEM）に合併した視神経炎
• 抗MOG抗体陽性視神経炎

疫学

日本での年間発症率は成人10万人あたり1.6人である。好発年齢は15〜45歳で、女性が約7割を占める。日本の臨床研究では年齢14〜55歳の範囲で発症が確認されている。世界的な有病率はおよそ10万人あたり1〜5人と推定されている。

MSとの関連は非常に深い。米国の臨床研究（ONTT）では、特発性視神経炎発症後15年間のMS移行累積確率は50%であった。初回発症時のMRIにおける脳の脱髄病変の有無が移行リスクと強く関連し、病変が1つ以上あれば累積確率は72%、なければ25%であった。

Q 視神経炎を発症すると将来的に多発性硬化症になるのですか

A

特発性視神経炎の約50%が15年以内にMSに移行するとされる。ただし、初回発症時の脳MRIで脱髄病変がなければ移行率は25%にとどまる。発症後は脳MRIによるリスク評価を行い、神経内科と連携した経過観察が重要である。詳細は「診断と検査方法」の項を参照。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

急性発症パターンを呈し、以下の症状が特徴的である。

• 急性の片眼性視力低下：数日から2週間程度まで進行する。無治療でも発症から3週間以内に約8割で改善が始まる。
• 眼痛・眼球運動痛：日本では約6割にみられる。視力低下の数日前から出現することがある。
• 視野障害：びまん性障害が多い。日本では中心暗点・盲中心暗点は約2割、水平半盲は約1割にみられる。
• 色覚異常：赤色の彩度低下が特徴的である。
• 光視症（phosphenes）：光のフラッシュを自覚する。
• Uhthoff徴候：体温上昇に伴う一過性の視覚障害である。入浴後や運動後に視力低下・霧視を自覚する。体温上昇後数分で出現し、1時間以内に消失する。
• Pulfrich現象：動く物体の奥行き知覚が変化する。

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

• 相対的瞳孔求心路障害（RAPD）：片眼性または左右差がある場合に陽性となる。視神経炎では機能障害が軽度でも異常を示す非常に重要な所見である。
• 視力障害の程度：光覚弁から小数視力1.0まで多様である。ONTTでは1.0以上が10%、0.5〜1.0が25%、0.1〜0.5が29%、それ以下が36%と報告されている。
• 眼底所見：前部視神経炎では視神経乳頭の発赤腫脹を認める。球後視神経炎では早期には正常で、4〜6週間後に視神経萎縮（蒼白化）が出現する。
• 核間性眼筋麻痺：MS合併例では中脳の内側縦束の脱髄病変により出現する。病側の内転制限がみられるが、輻湊運動は保たれる。
• 網膜血管鞘形成・周辺部ぶどう膜炎：MS患者の5〜10%に発生する。

Q Uhthoff徴候とはどのような症状ですか

A

Uhthoff徴候は体温上昇に伴い一過性の視覚障害を呈する現象である。入浴後や運動後に視力低下や霧視を自覚する。数分後に出現し1時間以内に消失する。MSに伴う視神経炎で知られるが、他の視神経症でも報告があり、MSに特異的ではない。

3. 原因とリスク要因

脱髄性視神経炎は、自己免疫性の炎症性脱髄プロセスによって発症する。ミクログリアなどの炎症関連細胞が視神経内に浸潤し、髄鞘を破壊することで視機能障害を引き起こすと考えられている。

リスク要因

• 性別：女性に多い（男女比は約1:2〜1:3）
• 年齢：20〜45歳に好発する
• 前駆症状：インフルエンザ様疾患が先行することがある
• 多発性硬化症：MS患者の最大75%が生涯に少なくとも1回のONを経験する。剖検では最大90%に視神経病変を認める。

病型別の特徴

• 抗AQP4抗体陽性視神経炎：特発性視神経炎の約10%を占める。通常の視神経炎より高年齢で発症し、男女比は1:9と女性が圧倒的に多い。ステロイド治療に抵抗性で、視力予後が不良である。両眼性に移行しやすく、視神経から視交叉・視索にまで病変が及ぶことが多い。NMOSDの眼症単一型として扱われる。
• 抗MOG抗体陽性視神経炎：両側性、視神経乳頭浮腫、MRIでの長範囲視神経病変と視神経周囲炎が特徴的である。MSやNMOSDとは異なる独立した脱髄疾患として認識されている。
• 非典型的視神経炎：年齢が15〜45歳以外、両眼発症、発症後2週間以降の進行、ステロイド依存性の経過、全身症状を伴う場合に疑う。

予防・日常のケア

脱髄性視神経炎の確実な予防法は確立されていません。ただし、以下の点に注意してください。

• 急に片目が見えにくくなった場合や目を動かすと痛む場合は、速やかに眼科を受診してください。
• 視神経炎を発症した方は、将来的にMSなどの脱髄疾患を発症する可能性があるため、定期的な神経内科の受診が推奨されます。
• Uhthoff徴候がある方は、過度の入浴や激しい運動で一時的な視力低下を自覚することがありますが、体温が戻れば回復します。

Q 抗AQP4抗体陽性視神経炎は通常の視神経炎とどう違うのですか

A

抗AQP4抗体陽性視神経炎は特発性視神経炎の約10%を占める難治性の病型である。通常の視神経炎に比べ発症時の視力がより不良で、ステロイド治療への反応が悪く、再発が多い。両眼性に移行しやすい点も異なる。診断には血清抗AQP4抗体の測定が必須である。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。

4. 診断と検査方法

脱髄性視神経炎は臨床診断である。急性片眼性視力低下、眼球運動痛、RAPD陽性、視野欠損の組み合わせにより診断する。

基本検査

• 視力検査：遠距離・近距離の矯正視力を評価する
• 対光反射検査（swinging flashlight test）：RAPD検出のために必須である
• 視野検査：自動視野計で中心暗点や神経線維層欠損を検出する。進行と回復の評価に有用である。
• 色覚・コントラスト感度検査：異常を生じるが診断上必須ではない
• 中心フリッカ値測定：低下を認める
• 眼底検査：前部視神経炎の乳頭腫脹、球後視神経炎の正常所見を確認する

画像検査

• 眼窩MRI：冠状断脂肪抑制造影T1強調画像で視神経の造影効果を確認する。診断をより強固にする重要な検査である。
• 頭部MRI：FLAIR法で脳の脱髄病変の有無を評価する。MS合併の評価および将来のMS発症リスク評価に不可欠である。

光干渉断層計（OCT）

乳頭周囲網膜神経線維層（pRNFL）厚を測定する。ON発症6〜8週間後の視神経萎縮を定量化でき、患者教育や経過記録に有用である。ただし球後視神経炎では初期に正常であり、回復後に初めてpRNFLや黄斑神経節細胞の消失を示す。

視覚誘発電位（VEP）

パターン視覚誘発電位（P-VEP）でP100潜時の延長を認める。脱髄を反映する所見である。

抗体検査

非典型的な経過を示す場合は以下を測定する。

• 抗AQP4抗体：ステロイド抵抗性や再発を繰り返す場合に積極的に測定すべきである。2013年より保険収載されている。
• 抗MOG抗体：MOG抗体関連疾患の診断に用いる。血清cell-based assayが推奨される。

McDonald基準によるMS診断

視神経炎がMSの初発症状である可能性を評価するために適用する。中枢神経における炎症性脱髄病変の時間的および空間的多発性を証明し、他の疾患を除外することで診断する。脳室周囲・皮質直下・テント下・脊髄の4領域のうち2領域以上にT2高信号病変があれば空間的多発性を証明できる。

画像診断による病型鑑別

NMOSD-ON、MOG-ON、MS-ONは以下の特徴で鑑別する。

特徴	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
罹患パターン	両側性	両側性	片眼性
好発部位	頭蓋内・視交叉	球後（前方）	球後・管内
病変の長さ	長範囲	長範囲	短い分節

鑑別診断

感染性・圧迫性・中毒性・虚血性の視神経症を除外する必要がある。

• 非動脈炎性前部虚血性視神経症：高齢者に多く、通常痛みを伴わない
• 圧迫性病変：髄膜腫、蝶形骨洞粘液嚢胞など
• 感染性視神経炎：梅毒、ライム病、ヘルペスウイルスなど
• Leber遺伝性視神経症（LHON）：痛みを伴わず、母系遺伝の若年男性に注意する
• 中毒性・薬剤性：エタンブトール、リネゾリドなど。MRIで視神経の造影効果を来さない。

5. 標準的な治療法

自然経過

特発性視神経炎の視機能予後は良好である。ONTTの長期成績では、発症1年後の視力が0.5以上となるものが93%、1.0以上となるものが70%以上と報告されている。9割以上の視神経炎で視力回復が期待できる。

典型的ON

第一選択：ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000mg/日点滴静注×3日間）。

後療法：3日間点滴後のプレドニゾロン内服は行わない。

効果：回復期間を短縮するが、発症1年後の視力に有意差はない。

適応判断：発症2週間程度で改善傾向を示す場合、積極的適応はない。両眼発症・高度視機能障害・唯一眼・再発例・MRI脱髄斑ありの場合に投与を検討する。

抗AQP4抗体陽性ON

急性期：ステロイドパルス療法が第一選択である。

無効時：血漿交換療法を選択する。

慢性期：再発予防のためプレドニゾロン少量内服が推奨される。第一選択となる治療法は確立されていない。

注意点：特発性ONと異なりステロイド内服による再発予防が重要である。

経口プレドニゾロン単独療法の禁忌

ONTTにおいて、標準用量（1mg/kg/日）の経口プレドニゾロン単独療法はプラセボや静脈内ステロイドと比較して再発率が高かったため推奨されない。ステロイド内服療法は再発率をさらに高めるとされている。

MS再発予防

MS合併例では視力改善後に再発予防のための治療を考慮する。神経内科と連携のうえ以下の疾患修飾薬を検討する。

• インターフェロンβ
• グラチラマー酢酸塩
• フィンゴリモド
• ナタリズマブ

ADEM合併視神経炎

EBMに基づく明確なエビデンスはないが、ADEMの部分症状として認められることが多いため、積極的にステロイド療法を行うことが推奨されている。ステロイドパルスに反応が乏しい場合は免疫グロブリン大量点滴静注や血漿交換療法が選択肢となる。

治療における注意点・副作用

• ステロイドパルス療法では高血糖・消化性潰瘍・感染症誘発に注意が必要である。
• 標準用量の経口プレドニゾロン単独療法は視神経炎には推奨されない（再発率上昇のため）。
• 抗AQP4抗体陽性例ではステロイド治療のみでは視力改善が得られないことが約1割存在する。
• 感染性視神経炎を除外せずにステロイド投与を行うと病態が悪化するおそれがある。ステロイド療法を行う前に感染症のきちんとした除外が必要である。

Q ステロイド治療は視力の最終回復に影響しますか

A

ONTTの結果では、ステロイドパルス療法は回復速度を短縮するが、発症1年後の最終的な視力には有意差を認めなかった。特発性視神経炎では無治療でも93%が0.5以上の視力に回復する。ただし抗AQP4抗体陽性の場合はステロイド抵抗性のため、早期の血漿交換療法を含む積極的治療が求められる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

脱髄性視神経炎の本態は視神経の免疫介在性炎症性脱髄である。

脱髄から軸索変性への進行

1. 免疫介在性の髄鞘破壊：自己免疫機序により視神経の髄鞘が攻撃される。跳躍伝導が不能となり、軸索のインパルス伝導障害が生じる。
2. 軸索変性：髄鞘破壊後、網膜神経節細胞の軸索が変性を開始する。
3. マクロファージによる貪食：単球が血管周囲に集簇し、マクロファージに分化して残存髄鞘を除去する。
4. グリオーシス：アストロサイトが増殖し、軸索が存在していた場所にグリア組織が沈着する。多発性硬化症の「硬化」はこのグリア瘢痕に由来する。

繰り返し視神経の炎症を経験すると、神経線維への蓄積的ダメージにより視神経萎縮へ移行する。

抗体関連の発症機序

• 抗AQP4抗体陽性ON：抗AQP4抗体が補体と結合し、視神経内のアストロサイトを攻撃する。視神経および視交叉のアストロサイトはAQP4を豊富に発現しており標的となりやすい。
• 抗MOG抗体陽性ON：MOGはCNS髄鞘の最外層に存在する微量の膜タンパクである。MOGに対するIgG自己抗体が天然の立体構造を認識して結合し、脱髄を惹起する。

発症トリガー

ウイルス感染が自己免疫反応の引き金となるという仮説が提唱されている。一部のON患者の髄液中に水痘帯状疱疹ウイルスや単純ヘルペスウイルスのDNAが検出されたとの報告がある。

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7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

COVID-19感染と視神経炎

COVID-19感染後に脱髄性視神経炎を発症する症例が報告されている。

Jossyら（2022）は、COVID-19感染回復期に視神経炎を発症した3例を報告した。3例中2例で脱髄病変が確認され、1例では抗MOG抗体が陽性であった。全例がONTTプロトコールに基づくステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン静注後に経口ステロイド）で視力回復を得た。¹⁾

COVID-19ワクチン後の視神経炎

COVID-19ワクチン接種後に視神経炎を発症した報告が集積されている。

Bhattiら（2023）の総説では、ワクチン接種後のON報告を包括的にレビューした。Martinez-Alvarezらの10か国55例の分析では、ワクチン接種からON発症までの中央値は18日であった。55例中14例がMOG-IgG陽性であり、AQP4-IgG陽性例はなかった。最終視力の平均は20/20と良好であった。²⁾

SARS-CoV-2感染後のMOG抗体関連視神経炎

Boselloら（2023）は、COVID-19感染後にMOG抗体関連球後視神経炎を発症した74歳女性の症例を報告した。血清MOG-IgG抗体価は1:5120と高値であった。ステロイドパルス療法で視力は改善したが、その後急性炎症性脱髄性多発ニューロパチーを発症した。同一患者にこの2つの神経学的合併症が出現した初の報告である。³⁾

COVID-19感染およびワクチン接種後の視神経炎の発症機序は完全には解明されていない。分子擬態や自然免疫・獲得免疫の活性化、炎症性サイトカインの産生が関与すると推定されている。VAERS解析では約3億600万回接種中の神経学的有害事象は0.03%であり、SARS-CoV-2感染後の神経学的イベント発生リスクはワクチン後の617倍高いと報告されている。

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8. 参考文献

1. Jossy A, Jacob N, Sarkar S, et al. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2022;70:310-6.
2. Bhatti MT, Gilbert AL, Watson G, et al. Shot in the dark. Surv Ophthalmol. 2023;68:821-829.
3. Bosello F, Marastoni D, Pizzini FB, et al. Atypical myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated optic neuritis and acute demyelinating polyneuropathy after SARS-CoV-2 infection. J Neuroimmunol. 2023;375:578011.