確実
生検陽性：組織生検で非乾酪性肉芽腫が証明され、それに適合するぶどう膜炎がある。
サルコイドぶどう膜炎
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. サルコイドぶどう膜炎とは
Section titled “1. サルコイドぶどう膜炎とは”サルコイドーシスは全身の臓器に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する原因不明の全身性炎症性疾患である。好発部位は肺、縦隔リンパ節、眼、皮膚であるが、心臓、脳、骨、腎臓、消化管など全身に発症しうる。
1878年にJonathan Hutchinson卿が皮膚疾患として初めて報告した。1909年にデンマークの眼科医Heerfordtがぶどう膜炎を疾患の一部として報告し、「ヘールフォルト症候群」（ぶどう膜炎・耳下腺炎・発熱を主徴）が記載された1)。
サルコイドーシス患者の20〜50%に眼病変が生じる1)。ぶどう膜が最も好発する眼病変部位であり、全ぶどう膜炎の3〜10%をサルコイドーシスが占める。日本ではぶどう膜炎の原因疾患の第1位である。
発症年齢は男性で20歳代にピークがあり、女性では20歳代と50〜60歳代の二峰性を示す。女性にやや多い。米国ではアフリカ系アメリカ人の罹患率が白人の約10倍であり、より重症化しやすい傾向がある。
Allegriら（2022）は235例（461眼）の生検証明された眼サルコイドーシスを後方視的に分析し、女性が67.2%、平均年齢52歳、85.2%が両眼性であったと報告した1)。全身サルコイドーシスの診断は51%で眼病変と同時、22.1%で3〜19ヶ月後であった。
Q 日本でサルコイドぶどう膜炎が多い理由は何か？
A
日本ではサルコイドーシスが比較的多く、ぶどう膜炎・内眼炎の原因疾患の第1位を占める。欧米や東南アジアでは比率が低い。遺伝的背景や環境因子の差が関与すると推測されるが、正確な理由は未解明である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”眼サルコイドーシスの症状は炎症の部位と程度により異なる。
- 霧視：最も多い眼症状の一つである。
- 飛蚊症：硝子体混濁に伴い出現する。
- 視力低下：黄斑浮腫や視神経病変により生じる。
- 羞明（まぶしさ）：前部ぶどう膜炎の際に顕著である。
- 充血：毛様充血を呈する。
- 眼痛：前部ぶどう膜炎の際に認めることがある。
慢性型では無症状のまま経過し、診断が遅れることがある1)。眼症状が全身症状に数年先行する場合もある。
サルコイドぶどう膜炎は前部・中間部・後部・汎ぶどう膜炎のいずれの形態もとりうる。最も多い眼病変は肉芽腫性前部ぶどう膜炎である1)。
前部ぶどう膜炎
Section titled “前部ぶどう膜炎”- 豚脂様角膜後面沈着物（mutton-fat KPs）：灰白色で大型の角膜後面沈着物。角膜下半部に分布する。肉芽腫性ぶどう膜炎に特徴的な所見である。
- 虹彩結節：瞳孔縁に沿うケッペ結節と虹彩実質内のブサッカ結節がある。炎症の活動性指標となる1)。
- 虹彩後癒着：20〜23%に認められる1)。全周性に及ぶと膨隆虹彩となり急性緑内障発作を惹起する。
- 隅角結節：隅角鏡で線維柱帯上に結節を認める。テント状周辺虹彩前癒着も特徴的である。
中間部ぶどう膜炎
Section titled “中間部ぶどう膜炎”- 硝子体混濁：雪玉状（スノーボール）および真珠数珠状（string of pearls）の混濁が特徴的である1)。
- スノーバンク：毛様体扁平部に白色の線維素性滲出物が蓄積する。
後部ぶどう膜炎・汎ぶどう膜炎
Section titled “後部ぶどう膜炎・汎ぶどう膜炎”後眼部病変は眼サルコイドーシス患者の14〜28.9%に認められる1)。
- 網膜静脈周囲炎：分節状の血管鞘形成を呈し、蝋涙状変化（candle wax drippings）と称される。竹節状に散在性にみられる。
- 多発性網脈絡膜病変：周辺部に散在する円形の脈絡膜肉芽腫。活動期は黄橙色を呈する。
- 視神経乳頭結節・肉芽腫：視神経乳頭上に灰白色の結節を認める。視神経のサルコイドーシス浸潤は全症例の5%未満であるが、重篤な視力障害を来しうる2)。
- マクロアニュリズム：高齢女性に多い1)。
- 嚢胞様黄斑浮腫（CME）：後眼部病変を有する症例で高頻度に合併し、視力低下の主因となる1)。
Oyeniranら（2024）は、全身症状も眼内炎症の所見もなく視神経乳頭肉芽腫のみが初発症状であったサルコイドーシスの1例を報告した2)。胸部X線・CTは正常であったが、PETスキャンで縦隔・両側肺門の集積が認められ診断に至った。
Q 片眼だけのぶどう膜炎でもサルコイドーシスを疑うべきか？
A
片眼で発症することはあるが、経過中に85%以上が両眼性となる1)。片眼性であっても肉芽腫性の所見があればサルコイドーシスを鑑別に含める必要がある。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”サルコイドーシスの病因は不明である。遺伝的に感受性のある個体において、環境抗原に対する過剰な免疫応答が発症に関与すると考えられている1)。
推定される誘因
Section titled “推定される誘因”- 感染性因子：結核菌（Mycobacterium tuberculosis）DNA、Cutibacterium acnes、各種ウイルスとの関連が研究されている1)。
- 環境因子：粉塵、金属、カビなどの吸入曝露が指摘されている。
- 遺伝的素因：HLA-DRB1遺伝子との関連が評価されている。HLA-DRB1*0401が眼病変と関連するとの報告がある1)。家族内発症例では同胞で5倍、子孫で4倍のリスク上昇が示されている1)。
| 因子 | 特徴 |
|---|---|
| 人種 | アフリカ系で高頻度・重症 |
| 性別 | 女性にやや多い |
| 年齢 | 20〜50歳代に好発 |
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”サルコイドーシスの確定診断には罹患組織の生検が必要であり、非乾酪性肉芽腫の証明が診断の根拠となる。眼サルコイドーシスの診断には2019年改訂IWOS基準が広く用いられている。
IWOS改訂基準（2019年）
Section titled “IWOS改訂基準（2019年）”改訂IWOS基準では以下の3つの診断カテゴリーが設定されている。
推定
両側肺門リンパ節腫脹陽性：生検は未施行または陰性だが、両側肺門リンパ節腫脹（BHL）を認め、かつ2つ以上の眼内徴候がある。
疑い
臨床所見ベース：生検未施行かつ両側肺門リンパ節腫脹なし。眼内徴候が3つ以上、かつ陽性の全身検査結果が2つ以上ある。
2015年に日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会および厚生労働省びまん性肺疾患調査研究班により国内の診断基準も改訂されている。
眼サルコイドーシスを示唆する7つの眼内徴候
Section titled “眼サルコイドーシスを示唆する7つの眼内徴候”- 豚脂様角膜後面沈着物および／または虹彩結節（ケッペ・ブサッカ）
- 隅角結節および／またはテント状周辺虹彩前癒着
- 硝子体混濁（スノーボール／真珠数珠状）
- 周辺部の多発性網脈絡膜病変（活動性および萎縮性）
- 結節性および／または分節性の静脈周囲炎（±蝋涙状変化）および／またはマクロアニュリズム
- 視神経乳頭結節／肉芽腫および／または孤立性脈絡膜結節
- 両側性の炎症
IWOS基準に含まれる8つの全身検査所見を以下に示す。
- 胸部画像検査：胸部X線またはCTによる両側肺門リンパ節腫脹の検出。サルコイドーシス患者の約90%で胸部X線に異常を認める。CT胸部の感度は73%である3)。
- ツベルクリン反応陰性またはIGRA陰性：結核の除外に使用する。
- 血清ACE値上昇：サルコイドーシスに対する感度73%、特異度83%。ガリウムスキャンとの併用で特異度はほぼ100%に上昇する。
- 血清リゾチーム値上昇：8 mg/Lを超えると感度60%、特異度76%である。
- BAL中CD4/CD8比上昇（>3.5）：サルコイドーシスの診断を支持する1)。
- ガリウム67シンチグラフィまたは18F-FDG PET：活動性病変の検出に有用。FDG-PETの感度は85.7%、特異度は95.5%であり、CT正常例でも診断に寄与する3)。
- リンパ球減少症：サルコイドーシスの独立した予測因子となりうる1)。
- サルコイドーシスに合致する肺実質変化
眼サルコイドーシスでは血清ACE上昇に加え、可溶性IL-2受容体（sIL-2R）上昇がみられることがある。sIL-2Rは疾患活動性のバイオマーカーとして近年注目されている1)。
確定診断には生検が必要である。触知可能なリンパ節、肺（経気管支生検）、皮膚肉芽腫、結膜が対象となる。結膜生検は結膜濾胞がある場合に特に有用である。経気管支肺生検の陽性率は63〜80%に達する。
鑑別すべき疾患は以下の通りである。
- 感染症：結核、梅毒、ライム病、各種ヘルペスウイルス、トキソプラズマ症
- 自己免疫疾患：原田病（Vogt-Koyanagi-Harada病）、ベーチェット病、多発性硬化症
- その他：眼内リンパ腫、散弾状脈絡網膜症
Riccardiら（2025）は、CT胸部が正常であったにもかかわらず、マンモグラフィーで発見された腋窩リンパ節の生検によりサルコイドーシスの確定診断に至った慢性中間部ぶどう膜炎の1例を報告した3)。CT胸部が陰性でもサルコイドーシスを除外すべきではないことを示す症例である。
Q 血液検査でACEが正常ならサルコイドーシスは否定できるか？
A
否定できない。血清ACEの感度は73%にとどまり、約4分の1の症例では正常値を示す。ステロイド治療中やACE阻害薬服用中にも偽陰性となる。臨床的に疑わしい場合は画像検査や生検を含めた総合的な評価が必要である。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”治療はぶどう膜炎の部位と重症度に応じて段階的に行う。サルコイドーシスは比較的ステロイドへの反応性が良好な疾患であるが、慢性に経過しやすくステロイド長期使用による副作用が問題となる。
前部ぶどう膜炎の治療
Section titled “前部ぶどう膜炎の治療”局所療法（第一選択）
Section titled “局所療法（第一選択）”- ステロイド点眼：前房炎症に対してベタメタゾン（リンデロン®0.1%）1日4回を適宜使用する。前房炎症がなくても隅角結節予防にステロイド点眼の継続が望ましい。
- 散瞳薬点眼：ミドリンP®を1日3回併用する。虹彩後癒着の予防と疼痛緩和に有用である。形成早期の虹彩後癒着は頻回点眼で解除を試みる。
テノン嚢下注射（第二選択）
Section titled “テノン嚢下注射（第二選択）”点眼で効果不十分な場合や中間部ぶどう膜炎には、トリアムシノロン（ケナコルト®）20〜40 mgの後部テノン嚢下注射を行う。眼圧上昇に注意が必要である。
後部ぶどう膜炎・重症例の治療
Section titled “後部ぶどう膜炎・重症例の治療”ステロイド全身投与
Section titled “ステロイド全身投与”以下の適応がある場合にステロイド全身投与を検討する。
- 局所投与に抵抗する重篤な前眼部炎症
- 高度の硝子体混濁
- 広範な網脈絡膜炎および網膜血管炎
- 黄斑浮腫
- 視神経乳頭の浮腫・肉芽腫
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 第一選択薬 | プレドニゾロン経口 |
| 初期投与量 | 30〜40 mg/日（0.5 mg/kg/日） |
| 重症の場合 | 60 mg/日（1 mg/kg/日） |
初期投与期間は2週間〜1ヶ月とし、1〜2ヶ月ごとに5〜10 mgずつ減量する。最終投与量を2.5〜5 mg/日とし、全投与期間は3ヶ月〜1年以上となる。
なお、ステロイド内服により生検結果が陰性化する懸念があるため、診断前であれば経気管支肺生検などの検査が終了するまで全身投与は控える。
免疫抑制薬（ステロイド節約薬）
Section titled “免疫抑制薬（ステロイド節約薬）”ステロイドの減量が困難な場合や副作用が問題となる場合に併用する1)。
- メトトレキサート：7.5〜25 mg/週。効果発現に2〜12週を要する1)。
- ミコフェノール酸モフェチル：0.5〜1.5 g 1日2回。IWOSコンセンサスでも推奨されている1)。
- アザチオプリン：1〜4 mg/kg/日。
- シクロスポリン：2.5〜10 mg/kg/日を1日2回に分服。
Allegriら（2022）の235例の治療成績では、ミコフェノール酸モフェチルが最も多く使用され（43例）、免疫抑制薬は通常12〜24ヶ月で中止可能であったが、重度の再発例では5年以上の継続を要した1)。
生物学的製剤
Section titled “生物学的製剤”難治例にはTNF-α阻害薬であるアダリムマブ（40 mg/2週、皮下注射）が第三選択として使用される1)。IWOSコンセンサスガイドラインでも推奨されている。
合併症の治療
Section titled “合併症の治療”- 嚢胞様黄斑浮腫（CME）：局所NSAIDs点眼（ケトロラク、ジクロフェナク）を使用する。改善不十分の場合はトリアムシノロン硝子体注入やステロイドインプラント（デキサメタゾン、フルオシノロン）を検討する。
- ステロイド緑内障：定期的な眼圧モニタリングを行い、房水産生抑制薬で対応する。難治例には線維柱帯切開術や切除術を行う。
- 併発白内障：眼内炎症が3ヶ月以上コントロールされた後に手術を行う。
- 白内障手術：炎症が3ヶ月以上鎮静化した状態で施行する。
- 硝子体手術：重度の硝子体混濁に対して行われる。
- 緑内障手術：薬物療法に抵抗するステロイド誘発緑内障に対し、線維柱帯切除術または緑内障インプラント手術が必要となる場合がある。
- 網膜光凝固術：閉塞性血管炎に対して検討されるが、激しい眼炎症発作を誘発する可能性があるため慎重に行う。
Q サルコイドぶどう膜炎は完治するのか？
A
約3分の2の症例は自然寛解を伴う良性の自己限定的経過をたどる。しかし慢性に経過する症例もあり、長期の治療が必要となることがある。前眼部中心の症例は消炎のたびに視機能が回復し長期予後も比較的良好である。後眼部に炎症が及ぶ場合は予後不良となりうる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”サルコイドーシスの病態は、遺伝的に感受性のある宿主において、未知の環境抗原に対する過剰な免疫応答が持続し、非乾酪性肉芽腫が形成される過程として理解される1)。
肉芽腫形成の免疫カスケード
Section titled “肉芽腫形成の免疫カスケード”- マクロファージの活性化：TLR2を介して抗原が認識される。
- 炎症性サイトカインの産生：IL-6、IL-12、IL-18、TNF-αが放出される。
- CD4+ T細胞の活性化：TH1細胞に分化しIFN-γとIL-2を産生する。TH17細胞はIL-17を分泌する。
- 肉芽腫の形成：制御性T細胞の機能不全によりTH1応答が増幅され、肉芽腫が形成される1)。
肉芽腫の組織学的特徴
Section titled “肉芽腫の組織学的特徴”サルコイド肉芽腫は非乾酪性類上皮細胞組織球とリンパ球の集簇で構成される。多核巨細胞内に星状体やシャウマン小体（層状のカルシウム沈着物）が認められることがある。周囲にはコラーゲン線維によるリング状線維化（ring fibrosis）を生じ、瘢痕化へと進行する場合がある1)。
CD4+ Tヘルパー細胞は初期にサイトカイン放出を介して肉芽腫の形成と維持に寄与する。その後CD8+細胞傷害性リンパ球が増加し、肉芽腫の退縮に関与する。前房水中のCD8+比の上昇は眼サルコイドーシスの免疫学的マーカーとなりうる1)。
眼内での炎症
Section titled “眼内での炎症”ぶどう膜はサルコイドーシスの眼病変における最も好発部位であり、ぶどう膜組織内に肉芽腫が直接形成される。眼内では肉芽腫による線維柱帯閉塞が眼圧上昇を惹起する。眼圧上昇機序として、線維柱帯の目詰まり、線維柱帯炎、隅角結節、周辺虹彩前癒着、ステロイド使用、血管新生、瞳孔ブロックが挙げられる。
ビタミンDの過剰産生は類上皮細胞による1,25-ジヒドロキシビタミンDの産生に起因し、高カルシウム尿症（頻度が高い）や高カルシウム血症（比較的まれ）を生じることがある1)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”ファリシマブ（faricimab）の難治性嚢胞様黄斑浮腫への応用
Section titled “ファリシマブ（faricimab）の難治性嚢胞様黄斑浮腫への応用”ファリシマブはVEGFとアンジオポエチン2（Ang2）を同時に標的とする二重特異性モノクローナル抗体であり、加齢黄斑変性や糖尿病黄斑浮腫に対して承認されている。
Linら（2025）は、全身性・局所ステロイドおよびテノン嚢下トリアムシノロン注射に抵抗した82歳女性のサルコイドぶどう膜炎に対し、ファリシマブの硝子体内注射を施行した4)。2回の注射後にBCVAは右眼20/200→20/50、左眼20/400→20/63へ改善し、中心窩網膜厚（中心窩網膜厚）は右眼562→371 μm、左眼717→286 μmへ減少した。網膜内嚢胞の消退と視神経乳頭腫脹の改善も認められた。サルコイドぶどう膜炎に対するファリシマブ使用の報告は世界初である。
ぶどう膜炎の病態にはVEGFに加えAng2が関与することが前臨床研究で示されており4)、ファリシマブの二重阻害機序は難治性嚢胞様黄斑浮腫の新たな治療選択肢として期待される。ただし安全性の検証にはさらなる症例蓄積が必要である。
マルチモーダルイメージングの進歩
Section titled “マルチモーダルイメージングの進歩”超広角蛍光眼底造影（UWF FA）、EDI-OCT（深部強調画像OCT）、OCTアンギオグラフィー（OCTA）の組み合わせにより、サルコイド病変の詳細な画像評価が可能となっている1)。
- EDI-OCT：脈絡膜肉芽腫を均質で低反射な境界明瞭な病変として描出する1)。
- OCTA：脈絡膜肉芽腫に対応する脈絡毛細血管の血流欠損を検出でき、深部・周辺部の肉芽腫評価に有用である1)。
- ICGA（インドシアニングリーン蛍光造影）：臨床的に潜在的な脈絡膜肉芽腫の検出に有用であり、ステロイド治療への反応評価にも用いられる1)。
バイオマーカー研究
Section titled “バイオマーカー研究”可溶性IL-2受容体（sIL-2R）は活動性サルコイドーシスのバイオマーカーとして注目されている1)。疾患活動性の評価、治療効果の判定、ACEや肺機能検査と相関することが報告されている。今後、個別化治療への応用が期待される。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Allegri P, Olivari S, Rissotto F, Rissotto R. Sarcoid Uveitis: An Intriguing Challenger. Medicina. 2022;58(7):898.
- Oyeniran E, Katz D, Kodati S. Isolated Optic Disc Granuloma as a Presenting Sign of Sarcoidosis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(2):175-177.
- Riccardi M, Contento R, Christensen C, Brady A, Swan RL, Swan RT. A Case of Sarcoid Uveitis Diagnosed With Mammography Two Months After Normal Chest Imaging. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2025;2025:8871004.
- Lin TH, Lin HY, Chuang YH, Tseng PC. Faricimab as Treatment for Sarcoid Uveitis With Refractory Cystoid Macular Edema. Journal of VitreoRetinal Diseases. 2025;1-5.