前部ぶどう膜炎
豚脂様角膜後面沈着物：大型脂肪様沈着物。肉芽腫性の特徴所見。
虹彩結節：ケッペ結節（瞳孔縁）とブサッカ結節（虹彩面）。
隅角結節：テント状周辺虹彩前癒着の原因。特異性が高い。
サルコイドーシスの眼症状
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. サルコイドーシスの眼症状とは
Section titled “1. サルコイドーシスの眼症状とは”サルコイドーシスは全身の諸臓器に非乾酪性肉芽腫（壊死を伴わない肉芽腫）が形成される原因不明の疾患である。肺門縦隔リンパ節・肺・眼・皮膚の罹患頻度が高いが、心臓・神経・肝・脾・唾液腺など全身に病変を形成しうる。
眼サルコイドーシスの歴史は1909年にさかのぼる。ヘールフォルト（Heerfordt）がぶどう膜炎・耳下腺腫脹・発熱を呈した3例を報告したのが最初の眼症状の記載である。
全身性サルコイドーシスの30〜60%に眼病変が生じ、眼症状が主症状となることも少なくない1)。ぶどう膜炎は最も多い眼病変であり、患者の20〜50%に発症する1)。日本ではぶどう膜炎・内眼炎の原因疾患の第1位を占めるが、欧米や東南アジアでは比較的少ない。
発生年齢は男性では20歳代にピーク、女性では20歳代と50〜60歳代の二峰性を示す。人種では北欧系およびアフリカ系アメリカ人に多い。米国での年間発生率は白人で10万人あたり10.9、黒人で35.5と報告される2)。
霧視・羞明・飛蚊症・視力低下などの眼症状で発見される場合が多い。次いで皮膚の発疹・咳・全身倦怠・発熱・結節性紅斑・関節痛・不整脈がみられるが、無症状で健康診断の胸部X線により両側肺門リンパ節腫脹から発見されることも多い。
小児にもサルコイドーシスは発症する1)。5歳以下で発症する「早期発症型」はNOD2遺伝子変異による常染色体優性の遺伝性疾患であり、Blau症候群（散発性）とも呼ばれる1)。8〜15歳で発症する「成人型」は環境抗原への過剰免疫応答と考えられている1)。
Q サルコイドーシスの眼症状が最初の症状となることはあるか？
A
全患者の30〜40%では眼症状が初発症状である。霧視や飛蚊症で眼科を受診し、精査の結果サルコイドーシスと診断される例は少なくない。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”眼サルコイドーシスの自覚症状は病変の部位と範囲によって多様である。
- 霧視（かすみ目）：前部ぶどう膜炎や硝子体混濁で最も多い訴えである。
- 飛蚊症：硝子体混濁に伴い、視界に浮遊物が見える。中間部〜後部ぶどう膜炎で顕著となる。
- 視力低下：囊胞様黄斑浮腫や脈絡膜肉芽腫が黄斑部を侵すと著明となる。
- 眼痛・充血：前部ぶどう膜炎の急性期にみられる。毛様充血を伴う。
- 羞明（まぶしさ）：前眼部炎症が強い場合に生じる。
- 流涙：涙腺の炎症に続発する乾性角結膜炎により生じることがある。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”眼サルコイドーシスの臨床所見はきわめて多彩であり、眼球およびその付属器のあらゆる部位に影響を及ぼしうる。
- 豚脂様角膜後面沈着物（mutton-fat KP）：大型で脂肪様の角膜後面沈着物。以降「KP」は角膜後面沈着物を指す。肉芽腫性ぶどう膜炎の特徴的所見である。
- 虹彩結節：瞳孔縁に生じるケッペ（Koeppe）結節と虹彩面に生じるブサッカ（Busacca）結節がある。
- 隅角結節：比較的特異性の高い所見であり、テント状周辺虹彩前癒着の原因となる。
- 虹彩後癒着：頻度が高く、全周に及ぶと膨隆虹彩（iris bombé）となり急激な眼圧上昇を招く。
- 前房炎症：前房内の炎症細胞とフレアを認める。
- 硝子体混濁：びまん性混濁のほか、スノーボール状（snowball）や数珠状（string of pearls）の塊状硝子体混濁がみられる。
- 網膜静脈周囲炎：結節状または分節状にみられ、「蝋涙状滲出物（candle wax drippings）」と呼ばれる白黄色の血管周囲滲出物を伴う。
- 多発性ろう様網脈絡膜滲出斑：散在性の黄橙色病変として観察される。
- 光凝固斑様の網脈絡膜萎縮病巣：慢性期に認められる萎縮性変化である。
- 脈絡膜肉芽腫：斑状に散在する黄橙色病変であり、大きい場合は漿液性網膜剝離を伴う。
- 視神経乳頭肉芽腫：視神経乳頭上に灰白色の肉芽腫が形成される。視神経乳頭の発赤・腫脹もみられる。
- 囊胞様黄斑浮腫：慢性ぶどう膜炎の主要な合併症であり、視力低下の主因の一つである。
眼表面・付属器所見
Section titled “眼表面・付属器所見”- 結膜結節：最も一般的な眼症状の一つであり、通常は無症状である。
- 涙腺腫脹：主涙腺が最も多く侵される。乾性角結膜炎を続発する。
- 強膜炎：まれであり、前部びまん性・前部結節性・後部強膜炎として現れる。通常は非壊死性である。
- 眼瞼病変：まれだが、全層欠損や瘢痕性眼瞼内反症の報告がある。
後部ぶどう膜炎
蝋涙状滲出物：網膜静脈周囲の白黄色血管鞘。
脈絡膜肉芽腫：黄橙色の散在性病変。大型では網膜剝離を合併。
視神経乳頭肉芽腫：灰白色の隆起性病変。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”サルコイドーシスの原因は不明である。疾患感受性のある個体において、何らかの抗原によりTh1型細胞免疫反応（IV型アレルギー）が惹起され、全身諸臓器に肉芽腫が形成されると考えられている。
潜在的な誘因として複数の病原体・物質が示唆されている1)。
- 微生物：結核菌（Mycobacterium tuberculosis）、Cutibacterium acnes（旧 Propionibacterium acnes）
- 無機物質：ケイ酸塩（silicates）など
遺伝的素因も重要であり、ときに家族発生がみられる。早期発症型（5歳以下）ではNOD2遺伝子変異が同定されている1)。NOD2タンパク質の異常により核内因子κB（NF-κB）を介した過剰な炎症シグナルが生じ、さらに最近の研究ではNOD2の機能障害から病的なTh17細胞が出現することが示唆されている1)。
肉芽腫の基本構造は類上皮細胞・マクロファージ・リンパ球から成る1)。多彩な免疫細胞集団が病態に関与している。
リスク因子として以下が知られている。
- 人種：アフリカ系アメリカ人で発生率が高い2)
- 年齢：20〜40歳代に好発
- 性別：女性にやや多い4)
- 環境曝露：ベリリウム、金属粉塵などの職業性曝露は鑑別すべき別疾患の原因となる
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”サルコイドーシスの診断は臨床所見・検査所見・組織学的所見を総合して行う。全身疾患であり、眼所見からサルコイドーシスを疑った場合は血液検査・胸部X線・胸部CTを施行し、呼吸器内科や皮膚科に併診する。
ステロイド全身投与は病変を縮小させ診断が困難になるため、眼症状として緊急を要する状態でなければ診断確定までステロイドの全身投与は避けるべきである。
血液検査・画像検査
Section titled “血液検査・画像検査”- 血清アンジオテンシン変換酵素（ACE）：サルコイドーシスで上昇する。ある症例では114.4 U/L（基準値6〜86 U/L）と高値を示した5)。
- 血清可溶性インターロイキン2受容体：免疫活性化を反映し、サルコイドーシスで上昇する。3,670 U/mLと著明高値を示した報告がある6)。
- 血清リゾチーム：サルコイドーシスで上昇しうる。
- 胸部X線・胸部CT：両側肺門リンパ節腫脹はサルコイドーシスの代表的所見である。多発する縦隔リンパ節腫大も検出される6)。
- ガリウムシンチグラフィ・¹⁸F-FDG PET：異常集積所見を認める。PETで鼻咽頭や小腸に集積を認めた小児例も報告されている5)。
- 気管支肺胞洗浄：リンパ球比率の増加またはCD4/CD8比3.5以上を示す。
両側肺門リンパ節腫脹と血清アンジオテンシン変換酵素高値・血清可溶性インターロイキン2受容体高値のうち両側肺門リンパ節腫脹を含む2項目以上を認めれば、臨床診断群が強く疑われる。
組織学的検査
Section titled “組織学的検査”確定診断のゴールドスタンダードは組織生検による非乾酪性類上皮細胞肉芽腫の証明である2)6)。生検部位はリンパ節・経気管支肺生検・気管支壁・皮膚・肝・筋肉・結膜などである。
眼病変においても脈絡網膜生検により非乾酪性肉芽腫が証明されうる2)。悪性リンパ腫など他の疾患との鑑別が必要な場合には、侵襲的であるが脈絡網膜生検が有用である2)。
IWOS改訂診断基準
Section titled “IWOS改訂診断基準”2019年に改訂された国際眼サルコイドーシスワークショップの診断基準が広く使用されている1)5)。
他の肉芽腫性ぶどう膜炎の原因（結核・梅毒など）を除外したうえで、以下の3段階で診断する。
| 診断分類 | 条件 |
|---|---|
| 確定 | 組織生検で非乾酪性肉芽腫＋適合するぶどう膜炎 |
| 推定 | BHL＋眼内臨床徴候2つ以上 |
| 疑い | 眼内臨床徴候3つ以上＋全身検査所見2つ以上 |
眼内臨床徴候（7項目）は以下の通りである。
- 豚脂様KPおよび／または虹彩結節
- 線維柱帯結節および／またはテント状周辺虹彩前癒着
- スノーボール様／数珠状硝子体混濁
- 複数の周辺部脈絡網膜病変（活動性および萎縮性）
- 結節性および／または分節性静脈周囲炎・マクロアニュリズム
- 視神経乳頭結節／肉芽腫および／または単発性脈絡膜結節
- 両側性（眼科的検査および画像検査で評価）
2021年にはぶどう膜炎命名法標準化（SUN）作業グループによる分類基準も発表されている1)。SUN基準は特異度を重視しており、研究目的での使用が主な意図である。
日本における診断基準
Section titled “日本における診断基準”日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会および厚生労働省びまん性肺疾患調査研究班による診断基準では、「組織診断群（確実）」と「臨床診断群（ほぼ確実）」の2段階で診断する。
眼サルコイドーシス診断の手引きでは、以下の6項目中2項目以上を有する場合に眼病変を疑う。
- 肉芽腫性前部ぶどう膜炎（豚脂様KP、虹彩結節）
- 隅角結節またはテント状周辺虹彩前癒着
- 塊状硝子体混濁（雪玉状、数珠状）
- 網膜血管周囲炎（主に静脈）および血管周囲結節
- 多発するろう様網脈絡膜滲出斑または光凝固斑様の網脈絡膜萎縮病巣
- 視神経乳頭肉芽腫または脈絡膜肉芽腫
除外すべき疾患として、悪性リンパ腫、結核、ベーチェット病、ヘルペス性ぶどう膜炎、IgG4関連疾患などが挙げられる。
Q サルコイドーシスと悪性リンパ腫はどう区別するか？
A
サルコイドーシスと悪性リンパ腫はいずれも脈絡膜病変やリンパ節腫脹を呈しうるため、鑑別が困難な場合がある。PET検査で腫瘍性の高代謝を認めない場合はサルコイドーシスが疑わしいが、確定には組織生検が必要である2)。悪性腫瘍の既往がある患者では脈絡網膜生検が考慮される2)。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”眼サルコイドーシスの治療は、炎症の鎮静化と合併症の予防を目的とする。サルコイドーシスは比較的ステロイドへの反応性が良好な疾患であるが、慢性に経過することが多く治療も長期化しやすい。
前眼部炎症に対する治療
Section titled “前眼部炎症に対する治療”- ステロイド点眼：前房炎症に対する第一選択薬である。前房炎症がなくても隅角結節の予防にステロイド点眼の継続が望ましい。
- 散瞳薬点眼：虹彩後癒着の予防のため併用する。形成早期の癒着であれば散瞳薬の頻回投与により癒着解除を試みる。
- 結膜下注射：点眼ではコントロールできない前眼部炎症や隅角結節の消失が得られない場合に、水溶性ステロイド薬の結膜下注射を行う。
後眼部病変に対する局所治療
Section titled “後眼部病変に対する局所治療”- 後部テノン嚢下注射：囊胞様黄斑浮腫・硝子体混濁・網脈絡膜炎などで視力低下をきたした場合に、トリアムシノロンアセトニド（ケナコルト-A® 40mg）の後部テノン嚢下注射を行う。効果のピークは注射後約1ヶ月、有効期間は約3ヶ月である。複数回施行する場合は2ヶ月以上の間隔をあける。
- デキサメタゾン硝子体内インプラント：非感染性ぶどう膜炎における視力と黄斑浮腫の改善が報告されている2)。主な欠点は黄斑浮腫の再発であり、6ヶ月以内に65%で再発するとの報告がある。
ステロイド全身投与
Section titled “ステロイド全身投与”局所治療で消炎や視力改善が得られない場合に考慮する。ステロイド薬が肺病変の遷延化に関与する可能性が指摘されているため、原則として不可逆性の視機能低下を起こしうる眼病変に対して行う。
日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会「サルコイドーシス診療の手引き-2018」における全身投与の適応は以下の通りである。
- 局所投与に抵抗する重篤な前眼部炎症
- 高度の硝子体混濁
- 広範な網脈絡膜炎および網膜血管炎
- 黄斑浮腫
- 視神経乳頭の浮腫・肉芽腫
- 脈絡膜肉芽腫
投与法は以下の通りである。
- 第一選択薬：プレドニゾロン経口投与
- 初期投与量：0.5〜1mg/kg/日（30〜40mg/日、重症では60mg/日）
- 初期投与期間：2週間〜1ヶ月
- 漸減：1〜2ヶ月ごとに5〜10mgずつ
- 最終投与量：2.5〜5mg/日を1〜数ヶ月継続して終了
- 全投与期間：3ヶ月〜1年以上
再発が多い疾患であり、漸減はゆっくりと行う。再燃時はステロイド増量や後部テノン嚢下注射を検討する。
ステロイド抵抗性の症例、減量に伴い再燃を繰り返す症例、副作用のために内服継続が困難な症例で追加を考慮する。
- メトトレキサート：小児例でも使用される1)5)。保険適用外。
- シクロスポリン：ステロイドとの併用で使用される。
- ミコフェノール酸モフェチル：ステロイド減量効果が期待される。
- アザチオプリン：コルチコステロイドの減量が困難な場合に併用される。
生物学的製剤
Section titled “生物学的製剤”- アダリムマブ：非感染性ぶどう膜炎に対して承認されている唯一のTNF-α阻害薬である。第III相試験（VISUAL I・VISUAL II）で活動性・非活動性の中間部／後部／汎ぶどう膜炎における再燃抑制効果が示されている。小児サルコイドーシスでも長期投与により疾患コントロールが得られやすい1)。隔週皮下注射（40mg）で使用される5)。
- インフリキシマブ：通常5mg/kgを2ヶ月ごとに点滴静注する。多くの症例で炎症発作の抑制が期待できるが、1次無効や2次無効の症例もある。
Zongら（2025）は14歳の小児眼サルコイドーシス例で、経口プレドニゾン・メトトレキサート（15mg/週）・アダリムマブ（40mg/隔週）の併用により硝子体混濁と血管炎は消退したが、乳頭周囲脈絡膜新生血管（PCNV）は緩徐に進行し、抗VEGF硝子体注射の追加を要したと報告した5)。アダリムマブの減量後にPCNVが再活性化したことから、十分な投与量の維持が重要であることが示唆されている。
- 硝子体手術：薬物治療に抵抗する硝子体混濁や囊胞様黄斑浮腫に対して行われる。黄斑上膜の除去にも使用される。術後の炎症や黄斑浮腫の再燃に注意が必要である。
- 網膜光凝固術：網膜血管閉塞による無灌流領域や新生血管に対して施行する。ただし、激しい眼炎症発作を誘発する可能性があるため安易に行うべきではない。
- 白内障手術：併発白内障の進行例に行う。眼内炎症が少なくとも3ヶ月間沈静化した後に施行するのが望ましいが、慢性例では完全消炎が得られないことも多く、比較的落ち着いた時期にステロイド内服を併用しつつ行う。
- 緑内障手術：線維柱帯切開術や線維柱帯切除術を適宜行う。
Q ステロイド点眼だけで治療できるか？
A
軽症例では自然軽快を期待してステロイド点眼のみで経過をみることも可能である。ただし後眼部病変（囊胞様黄斑浮腫・広範な網脈絡膜炎・視神経病変など）がある場合にはステロイド点眼だけでは不十分であり、後部テノン嚢下注射や全身投与が必要となる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”サルコイドーシスの病態は、疾患感受性を有する個体における環境抗原への過剰な免疫応答に基づく。
肉芽腫形成の機序
Section titled “肉芽腫形成の機序”抗原提示細胞がTh1細胞を活性化し、インターフェロンγやTNF-αなどのサイトカインが産生される。これによりマクロファージが活性化・凝集し、類上皮細胞に分化して非乾酪性肉芽腫が形成される1)。
成人型サルコイドーシスの病因は依然不明であり、個々の患者で異なる可能性がある1)。結核菌抗原やCutibacterium acnesが候補病原体として検討されているが、確定されていない1)。
早期発症型の分子機序
Section titled “早期発症型の分子機序”NOD2遺伝子変異、特にR334W・R334Qなど中央NACHT domainの変異がNOD2の異常な活性化を引き起こす1)。異常なNOD2タンパク質はNF-κBシグナルを過剰に亢進させ、多数の炎症遺伝子の転写を促進する1)。
最近のNapier・Leeらの研究では、NOD2の機能障害からぶどう膜炎に関連する病的なTh17細胞が生じることが示唆されている1)。
眼における炎症の特徴
Section titled “眼における炎症の特徴”サルコイドーシスの肉芽腫性炎症は眼球のあらゆる組織を侵しうる。前眼部では虹彩・隅角・線維柱帯への肉芽腫沈着が特徴的であり、隅角の炎症性閉塞や結節による房水流出障害が続発緑内障の原因となる4)。緑内障はサルコイドーシスの眼病変の11%に認められる4)。
後眼部では網膜血管壁への肉芽腫浸潤が静脈周囲炎を引き起こし、蝋涙状滲出物の形成に至る。脈絡膜肉芽腫が増大すると、網膜色素上皮を越えて網膜下へ白色滲出性病巣を形成し、漿液性網膜剝離を合併する。
脈絡膜新生血管（CNV）は後部〜汎ぶどう膜炎の合併症として出現する5)。炎症環境下でのミトコンドリア呼吸障害がVEGF産生を亢進させ、脈絡膜新生血管の発生・進展に関与すると考えられている5)。
神経サルコイドーシスの眼科的意義
Section titled “神経サルコイドーシスの眼科的意義”神経サルコイドーシスは広範な神経症状を引き起こす。最も多い症状は脳神経障害であり、特に顔面神経（第VII脳神経）と視神経（第II脳神経）が侵されやすい。ヘールフォルト症候群は顔面神経麻痺・耳下腺腫脹・ぶどう膜炎・発熱を特徴とするサルコイドーシスの一型であり、完全型は全患者の0.3%にみられる6)。
Nakamuraら（2025）は78歳女性の不完全型ヘールフォルト症候群を報告した6)。顔面神経麻痺と発熱が1年前から存在し、入院後の精査でACE高値（27.4 U/L）とsIL-2R高値（3,670 U/mL）を認めた。縦隔リンパ節生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が確認され、眼科的評価でぶどう膜炎が判明した。ステロイド投与なしで症状は改善し、退院後1年3ヶ月間安定している。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”免疫チェックポイント阻害薬とサルコイドーシス
Section titled “免疫チェックポイント阻害薬とサルコイドーシス”がん免疫療法に用いられるPD-1阻害薬は、自己免疫疾患を有する患者での使用が相対的禁忌とされている。眼サルコイドーシスの既往を持つ患者への投与の安全性に関するデータは限られている。
Readら（2025）は、重症眼サルコイドーシスの既往を持つ転移性皮膚有棘細胞癌患者に対しペムブロリズマブを2年以上投与した症例を報告した3)。眼サルコイドーシスの再燃は認められず、腫瘍に対しては完全〜部分奏効が得られた。慎重な眼科的モニタリングのもとでPD-1阻害薬が安全に使用できる可能性が示唆されたが、個別のリスク・ベネフィット分析が不可欠である。
サルコイドーシスと悪性腫瘍の関連
Section titled “サルコイドーシスと悪性腫瘍の関連”サルコイドーシスと悪性リンパ腫の関連は「サルコイド-リンパ腫症候群」として古くから知られている2)。サルコイドーシスによる免疫系の調節障害がリンパ腫発症の素因となる可能性が指摘されている2)。サルコイドーシスは傍腫瘍症候群としても、また抗腫瘍薬治療との関連でも観察される2)。
小児サルコイドーシスの長期予後
Section titled “小児サルコイドーシスの長期予後”Smithらの報告によれば、16歳未満で発症し3年以上追跡された52例の成人型サルコイドーシス（中央値11.5年追跡）において、50%が成人期に至っても活動性疾患を有し治療を要した1)。さらに小児期に寛解した患者の19%が成人期に再発した。疾患持続例では50%に眼病変が継続していた。予後予測因子は同定されておらず、生涯にわたる経過観察が推奨されている。
炎症性脈絡膜新生血管への治療戦略
Section titled “炎症性脈絡膜新生血管への治療戦略”眼サルコイドーシスに合併する脈絡膜新生血管に対しては、抗VEGF硝子体注射と免疫調節療法の併用が重要とされる5)。
Airaldiらの研究では、特発性多巣性脈絡膜炎に続発する炎症性脈絡膜新生血管に対し、全身ステロイド単独よりも免疫調節療法のほうが良好なコントロールを得たと報告されている5)。この知見はサルコイドーシス関連脈絡膜新生血管の管理にも応用可能であり、抗VEGF治療のみでは不十分な場合に免疫調節療法の強化が必要であることを示唆している。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Smith JR, Mochizuki M. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(3):477-486.
- Berkowitz ST, Brock AL, Reichstein DA. Chorioretinal biopsy-proven ocular sarcoidosis in a patient with a history of B-cell lymphoma. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:438-445.
- Read C, Bhatia S, Totonchy M. Programmed cell death 1 blockade in the setting of severe ocular sarcoidosis: cancer immunotherapy in a patient with autoimmunity. JAAD Case Reports. 2025;62:43-45.
- Sarcoidosis and inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):5.
- Zong Y, Wang K, Zhang T, Xu G. Pediatric peripapillary choroidal neovascularization secondary to ocular sarcoidosis: a long-term follow-up case. BMC Ophthalmol. 2025;25:422.
- Nakamura M, Suzuki K, Yoshida E, et al. A case of incomplete Heerfordt syndrome diagnosed following fever onset. Cureus. 2025;17(10):e94234.