クリプトコッカス脈絡膜炎

1. クリプトコッカス脈絡膜炎とは

クリプトコッカス脈絡膜炎（Cryptococcal choroiditis）は、莢膜を有する酵母様真菌 Cryptococcus neoformans による感染性脈絡膜炎である。 AIDS指標疾患（AIDS-defining illness）の一つであり、免疫不全患者における感染性脈絡膜炎の重要な原因疾患である。

脈絡膜病変は、播種性クリプトコッカス症または髄膜炎の初期眼症状として出現することがある。治療なしでは数週間以内に致命的な経過をたどる可能性があり、早期発見・早期治療が極めて重要である。

病原体と感染経路

病原体：Cryptococcus neoformans（莢膜保有酵母様真菌）

感染源：乾燥した鳩の糞に最も多く存在

感染経路：エアロゾル化した胞子の吸入による肺感染→血行性播種

疫学：年間957,900件のクリプトコッカス髄膜脳炎、60万人超が死亡（2008年調査）

主要リスク因子

HIV/AIDS：CD4 < 100 cells/µLが最大のリスク

その他の免疫不全：臓器移植・悪性腫瘍・免疫抑制薬使用・コルチコステロイド長期使用

環境曝露：鳩の糞・腐敗した木材・樹洞・汚染土壌

予防：CD4 < 100 cells/µLが判明次第、速やかに予防的抗真菌薬を投与

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

クリプトコッカス脈絡膜炎は初期に非特異的な症状を呈する。

軽度の頭痛・倦怠感・発熱（全身症状）
断続的な霧視・視力低下
症状は増悪と寛解を繰り返すことがある

高度な免疫抑制状態では炎症反応自体が乏しく、症状が軽微なまま進行するリスクがある。

臨床所見

眼底所見：

クリプトコッカス脈絡膜炎は通常以下の所見を呈する。

乳白色〜黄色の脈絡膜病変（creamy yellow lesions）：脈絡膜における真菌コロニー
中心白点を伴う網膜内出血（white-centered hemorrhages）：Roth斑様の出血

高度免疫不全では硝子体炎（vitritis）などの炎症反応が乏しいことが多い。これは眼内免疫応答を起こすのに必要な免疫機能が著しく低下しているためである。

画像診断所見：

検査	所見
フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）	初期：脈絡膜充盈の遮蔽（低蛍光）。後期：充盈低下を伴う病変
インドシアニングリーン造影（ICG）	脈絡膜病変の評価に使用
OCT	脈絡膜の肥厚、高反射性脈絡膜病巣。網膜色素上皮（RPE）の破壊は典型的でない

なお、これらの画像所見は非特異的である。

Q クリプトコッカス脈絡膜炎で硝子体炎が少ないのはなぜですか？

高度な免疫不全状態では、硝子体に炎症細胞を動員するための免疫機能自体が著しく障害されています。 CD4陽性T細胞が100 cells/µL以下まで低下しているため、感染に対する炎症応答が起きにくい状態です。そのため、通常の感染性眼内炎に見られる硝子体炎や前房炎症が軽微なことが多いのです。

3. 原因とリスク要因

C. neoformans は環境中に広く存在する莢膜保有酵母様真菌である。特に乾燥した鳩の糞の中に多く存在し、エアロゾル化した胞子の吸入が主要な感染経路である。

リスク因子（主要）：

HIV感染/AIDS（CD4陽性細胞数 < 100 cells/µL）
固形臓器移植後の免疫抑制療法
血液悪性腫瘍（リンパ腫等）
長期コルチコステロイド使用
その他の免疫抑制状態（自己免疫疾患治療等）

環境リスク：

鳩の糞への曝露
腐敗した木材・樹洞
汚染土壌
洗浄されていない生の果物

4. 診断と検査方法

クリプトコッカス脈絡膜炎は全身性疾患の眼症状であるため、全身評価が必須である。

初期評価の流れ：

詳細な病歴聴取（免疫抑制状態・曝露歴の確認）
神経学的検査（頭蓋内圧上昇・脳神経症状の評価）
血清クリプトコッカス抗原（CrAg）検査
CrAg陽性または症状がある場合は腰椎穿刺（LP）を施行
脳脊髄液（CSF）培養・CrAg検査・インドインク染色

診断検査の精度：

検査	特徴
LFA法（CrAgラテラルフロー法）	感度・特異度ともに98%以上。推奨される診断法
CSF真菌培養	確定診断に使用。早期や先行する抗真菌療法で感度低下
ムチカルミン染色	C. neoformans の厚い莢膜を特定
インドインク染色（India Ink Stain）	厚い莢膜を特定。迅速診断に有用

鑑別診断：

進行AIDS患者でのクリプトコッカス脈絡膜炎の鑑別疾患：

トキソプラズマ症（眼底後極部の坏死性病変）
Pneumocystis jiroveci 感染（誘発喀痰・BALで確認）
結核菌（胸部X線で評価）
Histoplasma capsulatum（組織病理学的検査で確認）
Candida albicans（カテーテル関連感染に多い）

Q 眼底所見だけでクリプトコッカス脈絡膜炎と診断できますか？

眼底所見（乳白色〜黄色の脈絡膜病変＋中心白点を伴う出血）は特徴的ですが、確定診断には血清・髄液のCrAg検査や培養が必要です。 FA・ICG・OCT所見はいずれも非特異的であり、眼所見のみでは他の感染性脈絡膜炎との鑑別が困難なことがあります。全身状態（免疫不全の程度・他の感染症リスク）を総合的に評価することが重要です。

5. 標準的な治療法

内科的治療

欧州医真菌学会（ECMM）および国際人間・動物真菌学会（ISHAM）のグローバルガイドラインでは、眼病変を含む中枢神経系以外・肺以外のすべての播種性クリプトコッカス症は、中枢神経系疾患と同様に治療することを推奨している。

3段階の治療レジメン：

段階	レジメン	期間
導入療法（Induction）	リポソーマルアムホテリシンB 3〜4mg/kg/日＋フルシトシン 25mg/kg 1日4回	2週間
地固め療法（Consolidation）	フルコナゾール 400〜800mg 1日1回	8週間
維持療法（Maintenance）	フルコナゾール 200mg 1日1回	12〜18ヵ月

資源が限られた地域での代替療法（導入期）：

リポソーマルアムホテリシンB単回高用量投与（10mg/kg）＋フルシトシン 100mg/kg/日＋フルコナゾール 1200mg/日を2週間投与する。

内科的フォローアップ

臨床的反応が見られるまでは初期段階で密接なフォローアップが必要
免疫抑制療法は抗真菌療法開始後少なくとも2週間は中断する
再発は珍しくないため、内科的治療はゆっくりと減量すること

外科的治療

一部の症例では急速に眼内炎へと進行し、以下の外科的治療が必要となる場合がある：

硝子体注入療法（intravitreal therapy）
硝子体手術（pars plana vitrectomy; PPV）

Q 治療が成功すればクリプトコッカス脈絡膜炎は治癒しますか？

適切な治療で急性期の感染はコントロールできますが、長期維持療法（フルコナゾール12〜18ヵ月）が必要です。再発リスクが高いため、維持療法は慎重に減量する必要があります。基礎にある免疫不全（特にHIV）の管理も不可欠で、CD4数の回復が長期予後に大きく影響します。視力予後は発見時の病変の程度と治療開始の速さに依存します。

6. 病態生理学・発症機序

感染の進展

C. neoformans は莢膜（polysaccharide capsule）を有する酵母様真菌である。莢膜は補体の活性化を抑制し、マクロファージによる貪食を回避する免疫逃避機構として機能する。

感染の進展：

胞子の吸入→肺への初期感染
免疫不全ホストでは肺感染が進行・持続
脈絡膜血管系を含む全身への血行性播種（hematogenous dissemination）
脈絡膜への定着→局所的な真菌増殖→脈絡膜炎の形成

なぜ高度免疫不全で眼内炎症が乏しいのか

正常な免疫状態では、感染に対しTh1型細胞性免疫が活性化され炎症が引き起こされる。しかしCD4陽性T細胞が著しく枯渇した状態では、この炎症応答が発動されない。そのためクリプトコッカス脈絡膜炎では硝子体炎などの炎症サインが乏しく、症状が軽微なまま進行する。

脈絡膜における病理変化

脈絡膜の豊富な血流と血管構造（有孔性毛細血管）が、血行性播種したC. neoformansの定着を容易にする。真菌コロニーの増殖により乳白色〜黄色の脈絡膜病変が形成される。隣接する網膜毛細血管への波及により、中心白点を伴う網膜内出血（Roth斑様）が生じることがある。

7. 最新の研究と今後の展望

クリプトコッカス症は特に低・中所得国において依然として重篤な疾患負荷をもたらしている。近年の主な研究動向として以下が挙げられる：

ラテラルフロー法（LFA）の普及：感度・特異度98%以上の簡易診断キットにより、資源が限られた医療環境でも早期診断が可能になった
単回高用量アムホテリシンBの検討：従来の2週間投与の代替として、単回投与プロトコールが資源限定地域でのアクセス改善に向けて研究されている
HIV治療の進歩：ARTの普及によりCD4数の回復が期待されるが、IRIS（免疫再構築症候群）の管理が重要な課題として残る
眼内への薬剤移行：フルコナゾールの血液眼関門透過性が比較的高く、眼病変へのアクセスが良好である点が注目されている