脈絡網膜炎・後部ぶどう膜炎に続発する脈絡膜新生血管（炎症性CNV）

1. 炎症性脈絡膜新生血管（I-CNV）とは

炎症性脈絡膜新生血管（Inflammatory choroidal neovascularization：I-CNV）は、脈絡網膜の炎症によって引き起こされる、視力を脅かす可能性のある後部ぶどう膜炎の合併症。感染性・非感染性ぶどう膜炎の両方に発生しうる¹⁾。

I-CNVは加齢黄斑変性および病的近視に次ぐ、CNVの第3の原因として位置づけられる¹⁾。後部ぶどう膜炎の患者では2.7%、汎ぶどう膜炎患者では0.8%にCNVが発生し、前部・中間部ぶどう膜炎（0.1%）よりも高頻度¹⁾。

脈絡膜由来の新生血管複合体がブルッフ膜（Bruch’s membrane）を突き破り、網膜色素上皮（RPE）の下（1型CNV）またはRPEの上（2型CNV）に形成される。I-CNVは大半が2型（クラシック型）CNVとして発現する¹⁾。

高頻度のI-CNVを来す疾患

点状内層脈絡膜症（PIC）：17〜40%

多局性脈絡膜炎（MFC）：32〜50%

蛇行状脈絡膜炎：10〜25%

原田病：9〜15%

眼ヒストプラスマ症候群：5〜17.4%

バードショット脈絡網膜炎：5%

感染性疾患でのI-CNV

トキソプラズマ脈絡網膜炎：0.3〜19%

眼ヒストプラスマ症：5〜17.4%

眼結核：稀な症例報告

カンジダ脈絡網膜炎：稀（有病率不明）

風疹網膜症：稀な症例報告

トキソカラ症：稀な症例報告

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

I-CNVの典型的な初発症状は視力の急激な悪化・変視症の出現¹⁾。

痛みのない視力低下・暗点（scotoma）
変視症（metamorphopsia）：直線がゆがんで見える
光視症（photopsia）：活動性ぶどう膜炎を伴う場合
中心暗点：進行例で生じる¹⁾

中心窩外に位置する活動性病変は無症状のことがあり、炎症性病変・瘢痕・色素沈着・網膜内外液の貯留によって見逃されることがある¹⁾。

臨床所見

眼底検査での特徴：

視神経乳頭周囲・黄斑部・周辺部のCNV（黄白色の網膜下病変）
色素沈着・滲出液・脂質・出血を伴う場合あり
硝子体細胞・視神経乳頭浮腫・漿液性網膜剥離などの炎症所見
線維血管性瘢痕（過去のCNV活動の痕跡）

I-CNVの黄斑内の分布：中心窩下（subfoveal）60%・傍中心窩（juxtafoveal）35%・乳頭周囲（peripapillary）5%。

3. 原因とリスク要因

病態生理：2つの機序¹⁾

炎症性損傷：炎症がRPE-ブルッフ膜複合体を損傷 → 外血液網膜関門の破壊 → 脈絡膜からの新生血管増殖
虚血・低酸素：炎症による灌流障害 → 網膜・脈絡膜の低酸素勾配 → CNV形成促進

炎症性細胞が活性化されると、細胞障害性酵素を分泌してブルッフ膜を分解する。これらの炎症性細胞から放出される血管新生促進性サイトカイン（IL-6・IL-8・TNF-α）がVEGF発現を促進し、CNV増殖を促す²⁾。

VEGFの役割：VEGF発現の増大が新生血管増殖を促進し、I-CNVの発症と強く相関する。

リスク因子¹⁾：

リスク因子	内容
上皮網膜血管新生の存在	I-CNV発症リスクが3倍以上に増加
活動性炎症	非活動期と比較してCNVリスクが有意に高い
前房炎症 grade 2+	I-CNVとの有意な関連
対側眼のCNV既往	数倍のCNV発症リスク
片側性ぶどう膜炎	両側性よりもCNVリスクが高い

4. 診断と検査方法

I-CNVの診断は困難であり、マルチモーダル画像診断が推奨される¹⁾。

蛍光眼底造影（FA）：

I-CNVの大半はクラシック型（2型）CNVとして描出される
CNV病変：早期の等蛍光〜過蛍光＋後期の蛍光漏出
活動性炎症性病変も同様のFA所見を示すため、FA単独での診断には限界がある¹⁾

インドシアニングリーン造影（ICGA）：

脈絡膜血管構造をFAより詳細に評価できる
I-CNVは早期から過蛍光→ 活動性炎症巣（早期低蛍光）との鑑別が可能¹⁾
多局性脈絡膜炎では脈絡毛細血管板の非灌流範囲を把握でき、CNV発症リスク評価に有用¹⁾

光干渉断層計（OCT）：

I-CNVは通常、RPEと神経感覚網膜の間に高反射構造として描出される
「ピッチフォークサイン（pitchfork sign）」：I-CNVから外網膜層に指状に延びる高反射病変。I-CNVに特徴的なOCT所見で、多局性脈絡膜炎/PIC・眼内結核・急性梅毒性後部多形性脈絡膜網膜炎で報告されている¹⁾
中心網膜厚はI-CNV活動性の客観的指標として有用¹⁾
「スポンジサイン（sponge sign）」：I-CNV下の脈絡膜厚の増加（治療後に低下）。炎症性と近視性のCNVを鑑別する補助所見¹⁾

OCTアンギオグラフィ（OCTA）：

非侵襲的にCNVの血管構造を可視化できる
炎症性病変（血流シグナルなし）とCNV（血流シグナルあり）の鑑別に優れる¹⁾
FA単独よりもCNVと炎症病変の鑑別に高い精度¹⁾
眼結核における1型脈絡膜新生血管ネットワークの同定が初めて示された¹⁾

自発蛍光眼底撮影（FAF）：

活動性I-CNVでは正常蛍光、または過自発蛍光を示す
低自発蛍光部位は光受容体・RPEの消失と相関¹⁾
FAFは周辺部I-CNVの検出に有用

Q OCT検査だけでI-CNVを診断できますか？

OCTはI-CNVの評価に非常に有用だが、単独での確定診断は困難なことが多い。「ピッチフォークサイン」などI-CNVに特徴的なOCT所見は補助的価値があるが、FA・ICGA・OCTA・FAFを組み合わせたマルチモーダル画像診断が、正確な診断と炎症性病変との鑑別には不可欠¹⁾。

5. 標準的な治療法

I-CNVの迅速な治療が不可逆的な視力喪失を防ぐ。治療は2つのアプローチの組み合わせが必要。

アプローチ1：基礎ぶどう膜炎の管理

感染性疾患（トキソプラズマ・結核・バルトネラ・ヘンセレなど）を先に除外し、適切な抗感染症療法を行う。

除外後の基礎ぶどう膜炎への治療：

短期：全身ステロイド療法
再発性・慢性・進行性疾患（多局性脈絡膜炎・原田病・蛇行状脈絡膜炎）：ステロイド減量目的の免疫抑制療法
眼周囲または局所へのステロイド注射も選択肢

アプローチ2：抗VEGF薬硝子体内注射

ベバシズマブ・ラニビズマブ・アフリベルセプトなどの抗VEGF薬硝子体内注射がI-CNVに対して非常に有効。

ある研究では、抗炎症療法と抗VEGF薬の併用で患者の80%で改善、15%で安定した結果が得られた。

導入期（3か月間毎月注射）と必要時投与の比較では、導入期を設けても優れた転帰は得られないことが示されている。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

I-CNVの病態生理は加齢黄斑変性・病的近視などのCNVと類似していると考えられる¹⁾。

分子機序：

VEGF発現の増大が新生血管増殖を促進（AMD・近視性CNVと共通）
CNVの血管外成分にはCXCR4を発現する線維芽細胞・白血球が存在
RPE細胞がTNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-10を産生し、炎症成分として機能¹⁾
血管新生抑制因子（アンジオスタチン・エンドスタチン・PEDF）との不均衡が引き金¹⁾

ぶどう膜炎においてはTNF-α・IL-6・IL-1などのサイトカインが炎症性細胞から分泌され、RPEを障害しVEGFの発現をさらに増幅させる¹⁾。これらのサイトカインとVEGFの相互作用がI-CNV形成を促進する。

I-CNVと加齢黄斑変性関連CNVの違い：免疫組織化学的研究では、I-CNVの血管メッシュのCXCR4染色パターンが加齢黄斑変性関連CNVと異なることが報告され、毛細血管が膜形成において異なる役割を持つ可能性が示唆されている¹⁾。

CNV形成の誘発条件：一部の「特発性」CNVが後部ぶどう膜炎の先行症状として出現することもある¹⁾。炎症巣の辺縁部（炎症後萎縮性脈絡網膜瘢痕のエッジ）から新生血管が成長することが多い。

7. 最新の研究と今後の展望

OCTAによる診断精度の向上：

OCTAはI-CNVの診断と経過観察において革命的な役割を果たしている。大型の前向き研究でFA・ICGA単独と比較したOCTAの優位性が証明されつつある¹⁾。FA・ICGA結果が不確定な場合でも、OCTAが1型新生血管ネットワーク同定に不可欠であることが初めて示された¹⁾。

「スポンジサイン」の臨床的意義：

OCTによるI-CNV下の脈絡膜厚増加（治療後に低下する「スポンジサイン」）は、I-CNVの活動性モニタリングの新たな補助指標として注目されている。炎症性CNVと近視性CNVの鑑別診断にも応用できる可能性がある¹⁾。

抗VEGF療法の長期成績：

各種原因の後部ぶどう膜炎に対する抗VEGF療法（1〜5回の注射）後に、logMAR視力で約0.3ユニットの改善が得られるという中長期データが蓄積されている。PIC患者への抗VEGF薬単独治療では50%の再発率が報告されており、基礎ぶどう膜炎への全身治療の必要性が示されている。

マルチモーダルアプローチの標準化：

I-CNVの診断にはFAF・OCTA・近赤外自発蛍光イメージングを加えた多角的アプローチが有望。特に周辺部I-CNVの検出・モニタリングにFAFが有用¹⁾。

Q I-CNVの視力予後はどうですか？

基礎ぶどう膜炎のコントロールと抗VEGF薬による早期治療で視力維持・改善が期待できる。ただし点状内層脈絡膜症（PIC）では抗VEGF薬単独治療での50%再発率が報告されており、基礎疾患の管理が長期予後を左右する。定期的なOCT・OCTA監視が再発の早期検出に有用¹⁾。

8. 参考文献

Karska-Basta I, Pociej-Marciak W, Zuber-Laskawiec K, et al. Diagnostic Challenges in Inflammatory Choroidal Neovascularization. Medicina. 2024;60(3):465. doi:10.3390/medicina60030465