硝子体出血

ひとめでわかるポイント

硝子体出血は急激な痛みを伴わない視力低下の比較的頻度の高い原因であり、人口10万人あたり約7例に発生する。
最も多い原因は増殖糖尿病網膜症・後部硝子体剥離（網膜裂孔を伴う）・眼外傷の3つで、全症例の59〜88.5%を占める。
急性後部硝子体剥離に伴う硝子体出血の70〜95%は網膜裂孔または網膜断裂を伴うため、緊急の眼底検索が必要。
眼底が透見できない場合はBモード超音波検査を行い、網膜剥離の有無を必ず確認する。
頭蓋内圧亢進（特発性頭蓋内圧亢進症・くも膜下出血）が硝子体出血の稀な原因となることがある。
治療は原因疾患の治療が基本で、吸収されない場合や網膜剥離を伴う場合は硝子体手術（硝子体茎離断術）が適応となる。
黄斑機能が保たれている場合は視力予後良好だが、網膜剥離が合併した場合は増殖硝子体網膜症となり予後不良となることがある。

1. 硝子体出血とは

硝子体出血（Vitreous Hemorrhage）は、硝子体腔内への出血が硝子体膜の裂け目を通ってゲル内に侵入した状態である。硝子体は血管を有さない透明な組織であるため、隣接する組織からの出血が硝子体ゲル中へ波及することにより病態を生じる。

自然発症の硝子体出血の発生率は、人口10万人あたり約7例、台湾では1万人あたり4.8例と報告されており、集団の特性・地理・その他の要因によって異なる。発症が急速で、痛みを伴わない大幅な視力低下を引き起こすため、眼科医だけでなく救急外来でもしばしば遭遇する疾患である。

ICD-10コード：H43.1

Q 硝子体出血はどのくらいの頻度で起こるのか？

人口10万人あたり年間約7例に発生するとされており、急激な視力低下の原因として眼科では比較的頻度の高い疾患である。原因疾患や患者背景によって発生率は異なる。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

突然の痛みを伴わない視力低下・霧視が主な訴えである。

急激な視力低下・霧視：出血の量・部位・程度によって軽度から高度の視力低下まで幅がある。突然の霧視や視力低下として発症する。
飛蚊症・「クモの巣」状の見え方：新しく出現した飛蚊症・影・「クモの巣」のようなものが見えると表現されることがある。
赤視症：視界が赤っぽく見える赤視症を訴えることがある。
朝方の症状増悪：夜間に血液が黄斑部に沈殿するため、朝に症状が悪化することがある。

臨床所見

細隙灯顕微鏡（スリットランプ）検査では、通常、前部硝子体中に赤血球が認められる。時間が経って溶血が進むと残りの細胞は白色調になる。出血が少量であれば赤色が目立たないケースもあり、ぶどう膜炎との鑑別が必要になることがある。

硝子体出血は月単位の経過で白色になる（器質化）ため、白色＝炎症とは限らない。また、分布にムラがあることが多く、下方に沈殿して濃く、上方では薄く網膜が透けて見えていることもある。

新鮮出血：赤色を呈し、塊状・羽毛状の反射を示す。
陳旧性出血：経過とともに黄白色・灰白色へ変化する。色調から出血後の経過時間をある程度推測できる。
舟状（ボート状）出血（scaphoid hemorrhage）：硝子体後境界膜下腔（subhyaloid space）の出血で特徴的な形態。
虹彩ルベオーシス：新生血管を伴う重症例で認められる。

Q 硝子体出血は痛みを伴うか？

通常、硝子体出血自体は痛みを伴わない。突然の無痛性の視力低下・飛蚊症が典型的な症状である。外傷が原因の場合は外傷による疼痛を伴うことがある。

3. 原因とリスク要因

硝子体出血の原因の頻度は、調査対象となる集団の特性によって異なる。

主な原因疾患

最も一般的な3つの原因は以下の通りで、全症例の59〜88.5%を占める。

増殖糖尿病網膜症

新生血管の破綻：網膜虚血によりVEGFなど血管新生因子が産生され、脆弱な新生血管が増殖する。通常の眼球運動・急性後部硝子体剥離・線維血管性収縮が出血を引き起こす。

頻度：3大原因の筆頭。コントロール不良の糖尿病で高リスク。

後部硝子体剥離

網膜血管の破綻：後部硝子体剥離（PVD）患者の約8%に硝子体出血が認められる。

網膜裂孔の合併：急性後部硝子体剥離に伴う硝子体出血の70〜95%は網膜裂孔または網膜断裂を伴う。出血量と網膜裂孔の可能性には直接的な相関がある。⁴⁾

眼外傷

閉鎖性・開放性眼外傷：鈍的外傷による眼球圧縮が網膜血管を破綻させる。開放性眼外傷では眼内全層で出血が起こりうる。

年齢的特徴：40歳未満での硝子体出血は外傷歴があることが多い。

その他の原因疾患

網膜静脈閉塞症：閉塞した網膜細静脈の破綻。新生血管形成を伴う場合もある。
網膜血管炎：サルコイドーシス・Behçet病・Eales病など。
増殖鎌状赤血球網膜症
網膜細動脈瘤
テルソン症候群：くも膜下出血に関連する硝子体出血。頭蓋内圧亢進が網膜細静脈を圧迫・破綻させることで起こる。発生頻度はくも膜下出血症例の3〜20%。
新生血管を伴う加齢黄斑変性（AMD）
バルサルバ網膜症
特発性頭蓋内圧亢進症（IIH）：稀だが重要な原因。乳頭浮腫に伴い、急性の頭蓋内圧上昇が静脈の圧迫・破綻を来す経路で生じる。
血液疾患／凝固障害：白血病・血小板減少症など。
その他：X連鎖網膜分離症・未熟児網膜症・家族性滲出性硝子体網膜症

リスク要因

コントロール不良の糖尿病（増殖網膜症を伴う）
高血圧：形成されたばかりの血栓を破壊し、新たな活動性出血を引き起こしうる。
高齢：加齢による後部硝子体剥離発症に伴うリスク。
40歳未満：外傷が主な原因となりやすい。
抗凝固薬・抗血小板薬：直接的な原因となる可能性は低いが、既存病変からの出血を助長する可能性がある。糖尿病網膜症早期治療研究（ETDRS）では、アスピリン服用者において硝子体出血のリスク増加は認められなかった。

4. 診断と検査方法

硝子体出血は現象所見であるため、原因疾患の鑑別が重要となる。出血が軽度で眼底が観察できる場合は、原因の特定は比較的容易である。

病歴聴取

糖尿病・高血圧・鎌状赤血球症・外傷・過去の網膜疾患や眼科手術の既往歴は、診断の重要な手がかりとなる。

眼科的検査

細隙灯顕微鏡検査：前部硝子体中の赤血球同定、炎症細胞の有無、虹彩ルベオーシスの確認を行う。
眼圧測定・隅角鏡検査：虹彩や隅角の新生血管を検出するために実施する。
散瞳下眼底検査：硝子体腔内の出血形態・分布を確認し、網膜裂孔・網膜剥離を検索する。急性後部硝子体剥離に伴う場合は強膜圧迫（scleral depression）を用いて周辺網膜を精査する。
対側眼の検査：原因疾患のヒントが得られることが多い。

Bモード超音波検査

硝子体出血で眼底が全く透見できない場合、Bモード超音波検査が必須である。硝子体出血・後部硝子体剥離・網膜裂孔・網膜剥離・牽引膜・眼内腫瘍・異物を検出できる。

新鮮な硝子体出血では塊状・羽毛状の反射を示し、可動性が認められる。後部硝子体剥離は膜エコーとして捉えられる。視神経乳頭への連続性の有無が網膜剥離との鑑別ポイントとなる。

すべての網膜の詳細が不明で、Bモード超音波で異常がない患者は密な経過観察が必要である。多くの場合、週1回の観察を硝子体出血が消退するまで、または間接眼底鏡による周辺部眼底検査が可能になるまで継続する。網膜裂孔が疑われる場合は、初回評価から1〜2週以内に超音波検査を繰り返す。Bモードによる後部硝子体剥離関連眼底遮蔽性硝子体出血における網膜裂孔検出感度は44〜100%と報告されている。⁴⁾

その他の検査

フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）：軽度〜中等度の硝子体出血で新生血管の同定に有用。
OCT（光干渉断層計）：後部硝子体剥離の評価・病期分類に有用。
眼窩CTスキャン：開放性眼外傷が疑われる場合。眼内異物の除外にも用いる。
血圧測定
臨床検査（血液検査）：糖尿病・鎌状赤血球症・白血病・血小板減少症・その他の血液学的異常を評価するために施行する。

以下に主な検査の使い分けを示す。

検査	主な目的	適応
Bモード超音波	網膜剥離除外	眼底透見不能時
FA	新生血管同定	軽中等度出血
眼窩CT	眼内異物確認	外傷例

Q 眼底が見えない場合、どのように診断するのか？

Bモード超音波検査が必須となる。出血による硝子体エコーの状態、後部硝子体剥離の有無、視神経乳頭への連続性の有無から網膜剥離と鑑別する。眼底が全く透見不能でも間接眼底鏡・強膜圧迫で周辺網膜が観察できることがある。

5. 標準的な治療法

可能な限り速やかに原因疾患を治療することが基本原則である。

保存的治療（内科的療法）

安静・頭位管理：就寝時に頭側を高く保つよう指示する。血液が沈殿して視力が改善し、より完全な眼底検査が可能になる。激しい活動を控えるよう指示する。
原因疾患の管理：糖尿病・高血圧など全身性疾患を有する患者は、眼科的な密なフォローアップに加え、内科医・内分泌専門医による全身管理を並行して受ける。
経過観察：出血が軽度であれば、経過観察を継続しながら自然吸収を待つ。血液は1日あたり約1%の割合で消失する。

汎網膜光凝固（PRP）

新生血管（増殖糖尿病網膜症・網膜静脈閉塞症など）が原因で、視界が十分であればPRPを行い新生血管を退縮させてさらなる出血リスクを軽減する。

抗VEGF薬の硝子体内注射

PRPを行うための視界が得られない場合などに、増殖網膜症の新生血管退縮を目的として使用される。加齢黄斑変性に起因する硝子体出血では通常、抗VEGF薬の硝子体内注射が適応となる。

増殖糖尿病網膜症に伴う硝子体出血を対象としたランダム化比較試験では、ラニビズマブ硝子体内注射と生理食塩水注射を比較し、16週時点での硝子体手術施行率に両群間で差は認められなかった。DRCR.net Protocol Sのデータでは、増殖糖尿病網膜症に対するPRPとラニビズマブ硝子体内注射を比較したところ、5年時点での硝子体出血発生率は両群で同程度（約50%）であった。⁵⁾

硝子体手術（硝子体茎離断術：PPV）

以下の場合に硝子体手術が適応となる。⁵⁾

Bモード超音波で確認された網膜剥離または網膜裂孔を伴う硝子体出血
吸収されない硝子体出血
虹彩新生血管を伴う硝子体出血（より早期の外科的介入が必要）
溶血性緑内障やゴースト細胞緑内障を伴う場合
多くの眼内異物症例
原因不明の濃い硝子体出血（診断・治療目的）

糖尿病に伴う増殖網膜症で新しい硝子体出血が1ヶ月以内に消退しない場合、多くの外科医は硝子体手術を行う。ただし、増殖糖尿病網膜症でPRPの既往がある既診患者の場合、より長い観察期間（3〜6ヶ月）を設けることが妥当な場合がある。術中にエンドレーザー（眼内光凝固）や術前抗VEGF薬の使用を考慮することがある。

DRCR.net Protocol ABの初期結果では、増殖糖尿病網膜症による硝子体出血患者において、アフリベルセプト初期治療群（100名）と硝子体手術＋レーザー初期治療群（105名）を比較した。24週時点での平均視力スコアに統計的な差はなかったが、手術群の方が視力の回復が速く、アフリベルセプト群の約3分の1がフォローアップ中に硝子体手術を必要とした（手術群では8%）。⁵⁾

Q 硝子体出血はどのくらいで自然に吸収されるか？

赤血球は1日あたり約1%の割合で消失するとされ、完全吸収まで数ヶ月を要することがある。軽度であれば経過観察で自然吸収を待つが、吸収されない場合や網膜剥離を伴う場合は硝子体手術が適応となる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

硝子体腔内への血液の漏出は、主に2つの基本的メカニズムによって引き起こされる。

1. 機械的力による正常血管の破綻

急性後部硝子体剥離（PVD）：加齢に伴う後部硝子体剥離の合併症として、硝子体出血が患者の約8%に認められる。硝子体が網膜から剥離する際に網膜血管が破綻することで生じる。急性後部硝子体剥離に伴う硝子体出血の70〜95%で網膜裂孔または網膜断裂を伴う。出血量と網膜裂孔の可能性には直接的な相関がある。⁴⁾
鈍的外傷（閉鎖性眼外傷）：前後方向への眼球圧縮により眼球赤道部が冠状面方向に膨らみ、硝子体から網膜へ内向きの牽引力が働く。特に若年患者では硝子体と網膜の癒着が強く、この牽引力により網膜離断・網膜血管破綻・硝子体出血を生じる。
開放性眼外傷：眼壁に全層欠損が生じ、硝子体出血を含む眼内全層で出血が起こりうる。
乳幼児揺さぶられ症候群：眼内のあらゆる層に出血を引き起こしうる。この文脈での硝子体出血は予後不良の兆候である可能性が示唆されている。
テルソン症候群：くも膜下出血が視神経鞘を通って直接眼内に波及するのではなく、頭蓋内圧の上昇が網膜細静脈の圧力を上昇させ破綻させることで起こる。内境界膜下（sub-ILM）出血が認められ、術中にILMの破れが確認されることがある。

2. 病的な構造物からの出血

網膜新生血管の破綻：糖尿病網膜症・網膜静脈閉塞症・鎌状赤血球網膜症・未熟児網膜症などによる網膜虚血は、VEGF・塩基性線維芽細胞増殖因子・インスリン様成長因子などの血管新生因子産生を介して脆弱な新生血管増殖を促進する。通常の眼球運動・急性後部硝子体剥離・線維血管性収縮がこれらの血管からの出血を引き起こす。
網膜細動脈瘤・網膜静脈閉塞症における急性閉塞した網膜細静脈の破綻。
脈絡膜腫瘍や加齢黄斑変性などに続発する脈絡膜新生血管：網膜を突き抜けて硝子体内に至る「突破性出血（break-through bleeding）」を引き起こすことがある。

頭蓋内圧亢進に伴う硝子体出血のメカニズム

特発性頭蓋内圧亢進症（IIH）やくも膜下出血などで頭蓋内圧が急激に上昇すると、視神経鞘内のCSF圧が網膜中心静脈・脈絡網膜吻合血管を圧迫する。これにより静脈うっ滞が起こり、吻合路から血液が排出できなくなって破綻し、重篤な出血が内境界膜を突き破って硝子体に波及する。

慢性乳頭浮腫では乳頭周囲の網膜下新生血管や視神経乳頭シャント血管の破綻によっても硝子体出血が起こりうる。特発性頭蓋内圧亢進症165名を対象とした治療試験では硝子体出血は報告されなかったが、別の402名の乳頭浮腫患者を対象とした研究では5名（1.2%）に硝子体出血が認められ、そのうち3名は悪性頭蓋内病変（乳癌転移・膠芽腫・転移性腫瘍）を有していた。

Vosoughi＆Micieli（2022）は、頭痛・脈動性耳鳴り・一過性視力障害を自覚しない肥満（BMI 54.9 kg/m²）の32歳女性がフラッシュと飛蚊症のみで受診し、硝子体出血と乳頭浮腫（360度傍乳頭神経線維層出血を両眼に認め、右眼の視神経下方から硝子体出血）を呈した特発性頭蓋内圧亢進症を報告した。腰椎穿刺の開放圧は34 cmH₂Oであった。アセタゾラミド500 mg 1日2回の内服で3か月後に乳頭浮腫が改善し、6か月後に硝子体出血と視力が完全に回復した。特発性頭蓋内圧亢進症における硝子体出血は静脈性の出血機序によるものであり、緑内障などでみられる動脈性出血に比して視力予後が良好と考えられる。³⁾

Hanaiら（2022）は、12歳の男児に一側性の拡張性錐体尖端嚢胞腫（PAC）と対側眼の硝子体出血が頭蓋内圧亢進に続発して生じた症例を報告した。右眼の矯正視力は0.5、Frisen grade 5の両眼乳頭浮腫と右眼傍乳頭硝子体出血を認めた。腰椎穿刺の開放圧は250 mmH₂O。アセタゾラミド250 mg 1日2回投与により硝子体出血と乳頭浮腫が徐々に消退した。頭蓋内圧亢進の管理のみで硝子体出血が消退したことは、病態の静脈性・圧力依存性を支持する。¹⁾

血液の転帰

硝子体腔内に放出された血液は急速に血栓を形成し、1日あたり約1%の割合で消失する。赤血球は線維柱帯（trabecular meshwork）を通って排出されるか、溶血・貪食作用を受けるか、あるいは数ヶ月間硝子体内に留まる。硝子体内での免疫応答は「低代謝回転型」の肉芽腫に類似した特異的なもので、初期の多形核細胞反応は見られない。この抑制された炎症反応は眼組織の損傷を軽減し、視軸の透明性維持に寄与する。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

COVID-19 mRNAワクチン接種後の硝子体出血

Matsuo＆Noda（2022）は、年間健診で異常のない60歳の眼科医（著者の一人）が2回目および3回目のCOVID-19 mRNAワクチン（BNT162b2、Pfizer-BioNTech）接種の約2.5か月後にそれぞれ硝子体出血を繰り返し経験した症例を報告した。初回エピソードでは左眼上耳側周辺部の網膜裂孔を伴う硝子体出血が診断されてレーザー凝固が施行された。出血は1か月で自然吸収し視力は正常に回復したが、3回目の接種後にも同様のパターンで硝子体出血が再発した。各ワクチン接種後には2〜3か月の期間に拡張期血圧が10〜20 mmHg上昇する傾向（80〜85 mmHg台）が観察され、これが硝子体出血の再発と時間的に関連していた。単例報告であり因果関係の証明には不十分だが、COVID-19ワクチン接種後の再発性硝子体出血・血圧上昇患者では接種歴の確認が推奨される。²⁾

本事例は裂孔原性硝子体出血の典型的な経過を示しており、1週間以内の再出血も硝子体出血の一般的な特徴として知られている。今後は大規模な疫学研究によりワクチン接種と硝子体出血との時間的関連を検証する必要がある。

DRCR.net Protocol ABの展望

DRCR.netのProtocol ABは、増殖糖尿病網膜症による硝子体出血に対する抗VEGF単独療法と硝子体手術＋レーザー療法のランダム化比較試験であり、長期的な視力予後と手術への移行率に関するデータが今後蓄積される予定である。

8. 参考文献

Hanai K, Hashimoto M, Nakamura H. Unilateral expanding petrous apex cephalocele and contralateral vitreous hemorrhage in a young patient with intracranial hypertension. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101368.
Matsuo T, Noda H. Temporal association of vitreous hemorrhage and hypertension after COVID-19 mRNA vaccines. Clin Case Rep. 2022;10:e06657.
Vosoughi AR, Micieli JA. Vitreous hemorrhage as the presenting sign of idiopathic intracranial hypertension. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:905-909.
American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.