FAF所見
密集した斑点状パターン：黄斑部に密集した過蛍光と低蛍光が混在する斑点が出現する。PPMに高度に特異的な所見である。
乳頭周囲ハロー：視神経乳頭周囲に低蛍光帯が形成される。遺伝性黄斑疾患との鑑別に有用。
偽足状拡大：経過とともに病変辺縁が不規則に拡大する。疾患活動性の指標となる1)。
ペントサンポリ硫酸黄斑症
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. ペントサンポリ硫酸黄斑症とは
Section titled “1. ペントサンポリ硫酸黄斑症とは”ペントサンポリ硫酸黄斑症（Pentosan Polysulfate Maculopathy; PPM）は、間質性膀胱炎（IC）の治療薬であるペントサンポリ硫酸ナトリウム（PPS）の長期使用に伴い生じる進行性の色素性黄斑症である。2018年にPearceらにより初めて報告された。
PPSは米国でElmiron（エルミロン）の商品名で販売されている半合成ヘパリン類似グリコサミノグリカン（GAG）化合物であり、ICに悩む約100万人以上が長期にわたり服用している1)。標準用量は200mg/日（1日2〜3回分割投与）である。
累積投与量と有病率の関係について、大規模な解析では以下が報告されている1)。
| 累積投与量 | 有病率 |
|---|---|
| 500〜999 g | 12.7% |
| 1000〜1500 g | 30% |
| 1500 g 超 | 41.7% |
罹患者の平均服用期間は15.0±5.7年、平均累積投与量は1824±1042gと報告されている1)。初診時の視力中央値は20/25（小数換算0.8相当）であり、多くの症例で発見時にすでに視機能障害を有する1)。
Q ペントサンポリ硫酸（PPS）とはどのような薬か？
A
PPSは間質性膀胱炎の慢性疼痛・膀胱不快感を和らげる目的で処方される半合成グリコサミノグリカン化合物である。米国ではElmiron（エルミロン）の商品名で広く使用されており、標準用量は200mg/日で長期にわたり継続投与されることが多い。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”初期は無症状のことが多く、検査で偶然発見される例もある。病変が進行すると以下の自覚症状が現れる。
- 暗順応遅延・夜盲：暗い場所へ移動したときに見えにくい状態が長引く。光受容体外節の障害を反映する。
- 読書困難：傍中心暗点や変視症により細かい文字の認識が困難になる。
- 視力低下：進行例で視力が低下する。65歳女性でPPS19年・累積1387g服用後に20/25から20/100へ低下した症例が報告されている1)。
- 色調変化（purple-blue tint）：黄斑部障害に伴い青紫色調への知覚が変化する。患者は「honeycombパターンを通して見ているようだ」と表現することがある1)。
PPMに特徴的な画像所見は複数のモダリティで確認される。
OCT・OCTA所見
RPE結節：網膜色素上皮（RPE）レベルの高反射結節性変化。下層の脈絡膜に影を落とす。
外層網膜管腔（ORCs）：光受容体外節〜RPE間に生じる管腔構造1)。
脈絡膜毛細血管板flow deficit：OCTAで脈絡膜毛細血管板の血流欠損が検出される。他の画像異常に先行して出現し得る最早期のマーカーである1) 2)。
3型MNV（脈絡膜新生血管）の合併：PPM患者への3型MNV発生が初めて報告されている2)。OCTAで過反射焦点（HRF）が外顆粒層（ONL）から内顆粒層（INL）へ移動し、その後flow signalが出現する経過が観察された2)。
多焦点網膜電図（mfERG）：黄斑部の機能障害を客観的に評価できる。病変の広がりに対応した振幅低下が認められる1)。
Q PPMの初期にはどのような変化が最初に現れるか？
A
OCTAによる脈絡膜毛細血管板のflow deficitが最早期のマーカーになり得ると報告されている。自覚症状や視力低下よりも先行して検出されることがあり、定期的なOCTA検査が早期発見に有用である1) 2)。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”PPMの唯一の原因はPPSの長期服用である。用量依存性の毒性が示唆されており、累積投与量が最大のリスク因子である。
- 累積投与量：1500gを超えると有病率が41.7%に達し、500〜999gの群に比べて約5倍のリスクになる1)。
- 長期服用：罹患者の平均服用期間は15.0±5.7年、平均累積投与量は1824±1042gである1)。
- 中止後の進行：PPSを中止した後も病変が進行することがある。PPS中止1年後に3型MNVが発症した症例が報告されており2)、中止後も継続的な経過観察が必要である。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”PPMの診断には複数のモダリティを組み合わせた画像評価が重要である。Macula Societyはスクリーニングプロトコールを公表しており、眼底写真・FAF・SD-OCT・多焦点網膜電図による評価を推奨している1)。
各検査の位置づけを以下に示す。
| 検査 | 主な所見 | 位置づけ |
|---|---|---|
| FAF | 密集斑点状パターン | 最も診断的 |
| SD-OCT | RPE結節・外層管腔 | 構造評価 |
| OCTA | 脈絡膜毛細血管板欠損 | 最早期マーカー |
- 眼底自発蛍光（FAF）：密集した斑点状の過蛍光・低蛍光パターンと乳頭周囲ハローが特徴的であり、診断に最も有用な単一モダリティとされる1)。
- 近赤外線反射（NIR）：FAFと相補的な情報を提供し、RPEの色素変化を鋭敏に描出する。
- SD-OCT：RPE結節、外層網膜管腔（ORCs）、脈絡膜菲薄化を評価する1)。
- OCTA：脈絡膜毛細血管板のflow deficitを検出できる。MNV合併例の診断にも必須である1) 2)。
- 多焦点網膜電図（mfERG）：黄斑部機能を定量的に評価する1)。
以下の疾患との鑑別が必要である。
- 加齢黄斑変性（AMD）：PPMはドルーゼンに乏しくFAFパターンが異なる。服用歴の確認が鑑別の鍵となる。
- パターンジストロフィ：遺伝性でありPPS服用歴がない。FAFパターンが類似することがある。乳頭周囲ハローの有無が鑑別に有用1)。
- 母斑体症関連黄斑症（MIDD）：ミトコンドリア遺伝子異常を確認する。
PPS服用歴の詳細な聴取（服用期間・1日量・累積投与量の概算）が正確な診断に不可欠である。
Q PPMはAMD（加齢黄斑変性）とどう違うのか？
A
PPMはドルーゼンに乏しい点、FAFでの密集した斑点状パターンと乳頭周囲ハローがある点、OCT上のRPE結節がドルーゼンと異なる特徴を示す点でAMDと区別される。PPS長期服用歴の確認が最重要の鑑別ポイントである。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”PPMに対する根本的な治療法は現時点では存在しない1)。治療の中心はPPS中止・漸減と合併症への対症療法である。
PPS中止・漸減
Section titled “PPS中止・漸減”- PPMと診断された場合、PPSの中止または漸減を泌尿器科医と連携して検討する。
- 中止により視力低下の進行が抑制される可能性があるが、中止後も進行する症例が報告されており1) 2)、中止だけで病変が消退するわけではない。
- 間質性膀胱炎の治療継続の必要性とのバランスを個別に判断する。
MNV合併例への抗VEGF療法
Section titled “MNV合併例への抗VEGF療法”3型MNV合併例に対して抗VEGF薬投与が有効である2)。
BousquetらはPPS11年・累積1205g服用後にPPS中止1年で3型MNVを発症した72歳女性に対し、アフリベルセプト硝子体内注射を2回施行した。視力は20/60から20/30へ改善し、MNVの退縮が確認された2)。
Q PPSを中止すれば黄斑症は治るのか？
A
PPM病変は不可逆的であり、薬剤中止後も進行する症例が報告されている1) 2)。早期発見して中止することで進行を遅延させる可能性があるため、定期的なスクリーニングと早期介入が重要である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”PPMの正確な発症機序は未解明の部分が多いが、PPSのGAG類似構造が関与する複数の機序が提唱されている。
GAG類似構造による光受容体間マトリックスの撹乱：PPSは硫酸化GAGに類似した構造を持ち、網膜の細胞外マトリックスに蓄積してこれを撹乱する。視細胞外節の維持に不可欠な光受容体間マトリックス（IPM）が損なわれ、光受容体の変性が生じると考えられる1)。
FGF（線維芽細胞増殖因子）の阻害：PPSはヘパリン結合性増殖因子であるFGFに結合・阻害することで、RPEや脈絡膜毛細血管板の細胞維持に必要なシグナル伝達を障害する可能性がある1)。
脈絡膜毛細血管板の障害：PPSは脈絡膜毛細血管板の灌流を障害し、RPEおよび光受容体への栄養・酸素供給を低下させる。OCTAで確認されるflow deficitはこの脈絡膜微小循環障害を反映している1) 2)。
3型MNV発生機序：PPSにより障害されたRPEが局所的に代償機能を失い、深部網膜毛細血管叢からの内向き新生血管（3型MNV）が誘発されると推測される。OCTAでHRFがONLからINLへ移動しその後flow signalが出現するという経過は、新生血管の成長過程を示唆する2)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”長期経過の解明
Section titled “長期経過の解明”Pinto AMらは13年間の長期経過を観察し、FAFで偽足状拡大（pseudopodial pattern）が持続して進行することを初めて記録した1)。視力は13年間で20/25から20/100へ低下し、PPS中止後も病変が持続・進行することが確認された。
OCTA早期検出の研究
Section titled “OCTA早期検出の研究”OCTAによる脈絡膜毛細血管板のflow deficit定量化が早期診断マーカーとして注目されている。
Bousquetらは3型MNV発症前の段階から脈絡膜毛細血管板のflow deficitが存在していたことを記録し、OCTAが構造変化の最早期マーカーになり得ることを示した2)。これにより、MNVへの進行を事前に予測できる可能性がある。
スクリーニングプロトコールの整備
Section titled “スクリーニングプロトコールの整備”Macula Societyは2019年にスクリーニングガイドラインを策定した1)。OCT定量化や画像解析AIの応用など、より精度の高いスクリーニング手法の研究が継続している。
Q PPMを早期に発見するためには何をすればよいか？
A
Macula Societyのガイドラインに従い、FAF・SD-OCT・OCTAを含む定期的なスクリーニングが推奨される1)。OCTAによる脈絡膜毛細血管板評価が最早期の変化を捉えられると報告されており、PPS服用患者では年1回以上の眼科的精査が望ましい。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Pinto AM, Tari SR, Guo J, et al. Pentosan polysulfate maculopathy: characterization of a 13-year case and systematic review. J VitreoRetin Dis. 2024;8(3):325-333.
- Bousquet E, Lee BA, Santina A, et al. First report of type 3 macular neovascularization secondary to pentosan polysulfate maculopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101771.