Stage 1
Stage 1A（切迫円孔）：中心窩陥凹の消失と黄色点（100〜200 μm）を認める3)。中心窩内層に嚢胞様腔が形成される。
Stage 1B（潜伏円孔）：黄色輪（200〜350 μm）を認める3)。視細胞層の離開が生じるが全層円孔には至っていない。
視力：20/25〜20/80（0.3〜1.0程度）。
黄斑円孔
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 黄斑円孔とは
Section titled “1. 黄斑円孔とは”黄斑円孔（macular hole; MH）は、中心窩に生じる網膜の全層欠損であり、内境界膜（ILM）から網膜色素上皮（RPE）に至る神経網膜の断裂である1)。中心視力の低下と変視症を主症状とする。
1988年にGassが特発性黄斑円孔の4段階の進展過程を初めて記載した2)。1991年にKellyとWendelが硝子体手術の有効性を報告し、1995年にBrooksが内境界膜剥離の併施による閉鎖率向上を報告した。現在では硝子体切除＋内境界膜剥離＋ガスタンポナーデが標準術式として確立されている。
特発性黄斑円孔の発生率は一般人口10万人あたり年間3.14〜7.8と報告されている2)。米国の人口ベース研究では、年齢・性別調整後の発生率は10万人あたり年間7.8人（8.7眼）であり、女性対男性比は3.3対1であった3)。好発年齢は60〜70歳代である2)。患者の72%が女性であり、50%以上が65〜74歳で発症する3)。
黄斑円孔は病因により以下の4型に分類される1)。
- 特発性：最も多い病型。加齢に伴う硝子体黄斑牽引が原因である。
- 近視性：高度近視と後部ぶどう腫に伴い発症する。黄斑分離症や網膜剥離を合併しやすい。
- 外傷性：眼球への直達外傷により生じる。若年男性に多い。
- 続発性：網膜剥離・炎症・薬剤（タモキシフェンなど）に続発する4)。
Q 黄斑円孔は両眼に発症するか？
A
片眼発症後の僚眼発症リスクは中等度である。僚眼に後部硝子体剥離がない患者のリスクは最大28%に達する。僚眼に完全な後部硝子体剥離がある場合、リスクは低い。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”黄斑円孔は中高年の女性に好発する。自覚症状は以下の通りである。
- 中心視力の低下：初期は視力0.4〜1.0程度に低下し、進行とともに0.1以下に至ることがある。
- 変視症：中心視野のゆがみを自覚する。求心性にひしゃげさせた特徴的な変視症を呈する場合がある。
- 中心暗点：中心部の見えにくさを訴える。
- 小視症：まれに対象物が小さく見える症状を訴える。
症状は数週間〜数ヶ月にわたり緩徐に進行するが、比較的急激に自覚されることが多い3)。
Gassが1995年に改訂した病期分類が広く用いられている。OCTの進歩により、各病期の病態がより詳細に理解されている。
Stage 2〜4
Stage 2：400 μm未満の全層円孔。偏心性で弁状挙上を伴うことがある3)。
Stage 3：400 μm以上の全層円孔。偽蓋（pseudo-operculum）を伴う。後部硝子体剥離は未完成。
Stage 4：全層円孔に完全な後部硝子体剥離が加わった状態。ワイスリングを認める。
2013年に国際硝子体黄斑牽引研究グループ（IVTS）がOCT所見に基づく分類を策定した2)。全層黄斑円孔は最小径に基づき小型（250 μm未満）、中型（250〜400 μm）、大型（400 μm超）の3区分に分類される1)。
一般にStage 2以降が手術適応となる。
Q Stage 1の黄斑円孔は治療が必要か？
A
Stage 1は全層円孔に至っていない切迫円孔であり、約50%が自然に改善する。通常は経過観察が推奨される3)。ただし進行のリスクがあるため、定期的なOCT検査でのフォローが重要である。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”特発性黄斑円孔の主な原因は、加齢に伴う後部硝子体剥離（PVD）の初期段階における硝子体黄斑牽引である2)。
発症の過程は以下の通りである。
- 加齢に伴い硝子体が液化し、後部硝子体皮質の前方に液化腔（ポケット）が形成される。
- 中心窩周囲で後部硝子体膜が網膜から剥離する（perifoveal PVD）。
- 中心窩では生理的に硝子体の接着が強いため、接着が保たれる。
- 前後方向への牽引が中心窩に集中する。
- Müller細胞円錐と視細胞の乖離が生じ、網膜内嚢胞が形成される2)。
- 牽引が持続するとILMとELMが断裂し、全層円孔に至る2)。
主なリスク要因は以下の通りである。
- 加齢：60歳以上で発症リスクが上昇する。加齢に伴う非線形の増加が認められる2)。
- 女性：男性の約3倍の発症率である3)。
- 後部硝子体剥離の不完全な進行：中心窩に限局した硝子体の付着が原因となる。
- 高度近視：後部ぶどう腫に伴う牽引性黄斑症を合併しやすい1)。
- 外傷：眼球への鈍的外傷による眼球変形と網膜伸展が原因となる。特発性と異なり若年男性に多い。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”OCT（光干渉断層計）
Section titled “OCT（光干渉断層計）”OCTは黄斑円孔の診断と管理におけるゴールドスタンダードである3)。網膜の断面・三次元画像で円孔の有無・サイズ・病期を評価できる。以下の情報が得られる。
- 円孔の全層性の確認と最小径の計測
- 硝子体黄斑牽引の有無
- 黄斑前膜の合併の有無
- 網膜下液や嚢胞様変化の評価
- ellipsoid zoneの状態
治療方針の決定には、OCTによる病期の把握が不可欠である。
細隙灯顕微鏡検査
Section titled “細隙灯顕微鏡検査”散瞳下の精密眼底検査が基本である。全層黄斑円孔では灰色の黄斑縁（網膜下液の貯留を反映）、円孔底部の黄色沈着物、RPE変化を認める。
- Watzke-Allen test（スリットビームサイン）：細いスリット光を黄斑円孔に照射すると、固視点でスリット光が内側に歪んで自覚される。全層円孔で陽性となる。偽黄斑円孔では陰性である。
- Amslerチャート：変視症の検出に用いる。
| 検査法 | 主な役割 | 特徴 |
|---|---|---|
| OCT | 確定診断・病期分類 | ゴールドスタンダード |
| 細隙灯顕微鏡 | 臨床診断 | 散瞳下で円孔を直接観察 |
| Watzke-Allen test | 全層円孔の確認 | 偽円孔との鑑別に有用 |
以下の疾患との鑑別が必要である。いずれもOCTで全層の網膜欠損を認めない点で黄斑円孔と区別される。
- 偽黄斑円孔：黄斑上膜の収縮により中心窩が円筒状に陥凹したもの。視力は比較的良好で、Watzke-Allen testは陰性である。
- 層状黄斑円孔：中心窩内層の欠損を伴う部分層欠損。
- 嚢胞様黄斑浮腫：網膜内の嚢胞様変化。
- 硝子体黄斑牽引症候群：硝子体の前後方向牽引による黄斑浮腫5)。全層円孔を欠く。
Q 偽黄斑円孔と全層黄斑円孔はどう見分けるか？
A
OCTにより容易に鑑別できる。偽黄斑円孔では全層の網膜欠損がなく、黄斑上膜による中心窩の陥凹を認める。Watzke-Allen testは偽円孔で陰性、全層円孔で陽性となる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”黄斑円孔の治療は硝子体手術である。内科的治療はない。50歳以上であれば白内障手術を同時に施行することが多い。
標準術式：硝子体切除＋内境界膜剥離＋ガスタンポナーデ
Section titled “標準術式：硝子体切除＋内境界膜剥離＋ガスタンポナーデ”現在の標準術式は以下の手順で行う。
- 硝子体切除：経毛様体扁平部硝子体切除術（PPV）を施行する。
- 内境界膜（ILM）剥離：ブリリアントブルーG（BBG）やトリアムシノロンで内境界膜を可視化し、鑷子で剥離する。
- 液空気置換：硝子体腔内の液体を空気に置換する。
- ガスタンポナーデ：SF₆などの長期滞留ガスを充填する。
- 術後体位：ガスが円孔に接するよう腹臥位を約3日間維持する。
この術式により90%以上の症例で円孔が閉鎖する。
RCOphthガイドラインのメタ解析では、硝子体手術群は経過観察群に比べて視力が0.16 logMAR優位であった（95%CI −0.23〜−0.09）2)。円孔閉鎖のオッズ比は31.4（95%CI 14.9〜66.3）と、手術の有効性が明確に示された。全体の手術閉鎖率は79.6%であった。
罹病期間が短いほど、円孔が小さいほど閉鎖率は高く、視力予後も良好である。
難治性黄斑円孔に対する術式
Section titled “難治性黄斑円孔に対する術式”大型（400 μm超）の黄斑円孔、長期経過例、高度近視・外傷・炎症に伴う続発性円孔は難治性とされる。標準術式での閉鎖率が低い。
- 内境界膜翻転法（inverted ILM flap technique）：円孔縁まで剥離したILMを翻転して円孔部に被せる、あるいは円孔に詰める術式である1)。1/3乳頭径以上の大型円孔や初回非閉鎖例に対して閉鎖率の向上が期待される。
- 内境界膜自家移植：再手術の際に黄斑外から遊離ILMを採取して円孔に移植する。
- 水晶体嚢フラップ：水晶体嚢の一部を用いて円孔を覆う方法である1)。
- ヒト羊膜移植：生体材料を用いた円孔閉鎖を促進する手法である1)。
Song et al.（2024）は網膜色素変性に合併した黄斑円孔8眼の手術成績を報告した6)。ILM剥離を施行した全眼で円孔閉鎖が得られ、大型円孔にはILM遊離フラップ移植が用いられた。術後視力は1眼で改善、7眼で安定していた。
術後の体位制限について
Section titled “術後の体位制限について”術後の腹臥位が円孔閉鎖に必要かどうかは議論がある。
709眼を含む8件のRCTのコクランレビューでは、腹臥位群と非腹臥位群で円孔閉鎖率に有意差は認められなかった。大型円孔（400 μm以上）でも腹臥位群94%対非腹臥位群84%、小型円孔では100%対96%であった。
自然経過では多くの症例で視力が0.1以下に低下する。手術により90%以上で円孔閉鎖が得られ、視力が改善する。ただし変視症は残存することが多い。初回手術で閉鎖しない場合は、ILM剥離範囲の拡大やILM自家移植による再手術を考慮する。
近視性・外傷性・続発性では閉鎖率や視力予後はやや不良である。
硝子体手術に共通する合併症が生じ得る。
- 網膜裂孔・網膜剥離：術後の網膜剥離は約5%に認められる2)。
- 白内障の進行：同時手術を行わない場合、半年〜数年で核白内障が進行する。
- DONFL（dissociated optic nerve fiber layer）：ILM剥離後数ヶ月で、網膜表層に神経線維束に沿った欠損様所見がみられることがある。
- ILM剥離部の網膜菲薄化：ドーナツ状の菲薄化を認め、緑内障合併例では注意を要する。
- 術後眼内炎：まれだが重篤な合併症である。
Q 手術後にどのくらいで視力が回復するか？
A
視力改善には個人差がある。術前の視力、円孔の大きさ、罹病期間が影響する。円孔閉鎖後、視力は術後数ヶ月かけて徐々に改善する。ただし変視症は残存することが多い。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”後部硝子体剥離と硝子体黄斑牽引
Section titled “後部硝子体剥離と硝子体黄斑牽引”特発性黄斑円孔の発症には、後部硝子体剥離（PVD）の初期段階が深く関与する2)。正常な加齢過程では、PVDは中心窩周囲から始まり4段階で進行する。Stage 1ではperifovealに硝子体が剥離するが中心窩では付着が残り、最終的にStage 4で視神経乳頭からも剥離して完成する2)。
黄斑円孔はこのPVD Stage 1の病的状態として発症する。中心窩に異常な硝子体付着が残存し、眼球運動に伴う動的牽引力が加わることで、Müller細胞円錐と視細胞の間に乖離が生じる2)。OCTではこの過程が網膜内嚢胞として観察される。
前後方向の牽引が持続するとILMとELMが破綻し、網膜の裂離（dehiscence）が生じて全層円孔に至る2)。
円孔閉鎖の機序
Section titled “円孔閉鎖の機序”硝子体手術によるILM剥離とガスタンポナーデがなぜ円孔を閉鎖させるかは十分に解明されていない。ILM剥離術後早期に、黄斑部は神経線維束に沿って鼻側および中心窩に向かってやや偏位することがわかっている。この網膜の移動が円孔辺縁の近接に寄与すると考えられている。
続発性黄斑円孔の病態
Section titled “続発性黄斑円孔の病態”続発性の原因は多岐にわたる。
- 近視性：後部ぶどう腫による外向きの牽引と黄斑分離症（macular schisis）が関与する1)。硝子体手術のみでは不十分な場合があり、黄斑バックリングの併用が検討される。
- 外傷性：眼球変形に伴う網膜伸展、硝子体による中心窩牽引が原因である。黄斑下出血や脈絡膜破裂などの合併症が視力予後に影響する。
- 薬剤性：タモキシフェンによる黄斑円孔はMüller細胞の神経変性が関与すると推測されている4)。外層の欠損が特徴的で、内層は保たれることが多い。通常の硝子体手術での閉鎖率が低い。
Chaudhryら（2021）はAlport症候群の黄斑円孔手術時にILMが完全に欠如していたことを報告した7)。IV型コラーゲン変異によるILMの菲薄化・欠如が、黄斑円孔手術を困難にする要因となり得る。
Bou Saidら（2025）は、9歳女児の非外傷性黄斑円孔を報告した8)。網膜上増殖に伴う硝子体網膜牽引が原因で、ILM剥離とC₃F₈ガスタンポナーデにより1ヶ月で閉鎖し、術後1年で視力20/40に改善した。小児では外傷以外にも網膜硝子体牽引が原因となり得る。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”薬物的硝子体融解（オクリプラスミン）
Section titled “薬物的硝子体融解（オクリプラスミン）”オクリプラスミン（ocriplasmin）は27 kDaのセリンプロテアーゼであり、硝子体と網膜の接着を酵素的に分解する薬剤である1)。MIVI-TRUST試験では、投与28日後にオクリプラスミン群の26.5%（プラセボ群10.1%）で硝子体黄斑癒着が解除され、円孔閉鎖率はオクリプラスミン群40.6%（プラセボ群10.6%）であった。
稀な副作用として網膜電図変化、水晶体亜脱臼、色覚異常が報告されている。小型の円孔で硝子体黄斑牽引を伴う症例が適応となる1)。
生体材料を用いた円孔閉鎖
Section titled “生体材料を用いた円孔閉鎖”難治性・再発性の黄斑円孔に対して、新しい生体材料の応用が試みられている1)。
- ヒト羊膜（human amniotic membrane）：足場として円孔に留置し、グリア細胞の遊走と増殖を促進する。
- 多血小板成長因子血漿（PRP）：成長因子を供給し、網膜の修復を促進する。
幹細胞を用いた網膜再生療法は実験段階にある1)。黄斑円孔閉鎖後の視細胞再生や機能回復への応用が期待されている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Romano MR, Ferrara M, Cennamo G, et al. Evolving landscape of macular hole management: surgical and nonsurgical treatments. Surv Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/S0039-6257(25)00215-2.
- Royal College of Ophthalmologists. Draft clinical guideline on idiopathic full-thickness macular holes. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Idiopathic macular hole preferred practice pattern. 2024.
- Sohn A, Sanchez G, Mantopoulos D. Partial thickness subfoveal hole in a patient treated with tamoxifen: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16:471.
- American Academy of Ophthalmology. Idiopathic epiretinal membrane and vitreomacular traction preferred practice pattern. 2024.
- Song Y, Zhang Y, Si Y, et al. Pre- and postoperative OCT features and surgical outcomes of advanced retinitis pigmentosa with macular hole: case series and literature review. BMC Ophthalmol. 2024;24:370.
- Chaudhry SG, Liew G, Fung AT. Missing internal limiting membrane during macular hole repair in Alport syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:320-323.
- Bou Said R, Kraker JA, Trejo-Lopez J, et al. Pediatric macular hole associated with vitreoretinal traction on epiretinal lesions: a case report and literature review. Retinal Cases Brief Reports. 2025;19:730-735.