小児髄鞘オリゴデンドロサイト糖蛋白抗体関連疾患（小児MOGAD）

ひとめでわかるポイント

小児MOGADはMOG（髄鞘オリゴデンドロサイト糖蛋白）抗体を特徴とする中枢神経系脱髄疾患で、全症例の約50%が小児である。
11歳未満ではADEM（急性散在性脳脊髄炎）が最多表現型（40〜50%）であり、年齢とともに視神経炎（ON）の割合が増加する。
皮質脳炎（FLAMES）は小児で成人より頻度が高く（13.5% vs 3.6%）、痙攣・前駆発熱で発症し慢性てんかんに移行しやすい。
急性期治療はメチルプレドニゾロン静注（IVMP）が第一選択で、7日以内の治療開始が再発リスクを低減する。
小児の予後は成人より良好で75〜96%が完全回復するが、再発性・多相性例では完全回復率が31〜50%に低下する。
診断にはライブセルベースアッセイ（CBA）がゴールドスタンダードであり、2023年診断基準は小児で感度100%・特異度98.9%を示す。

1. 小児MOGADとは

髄鞘オリゴデンドロサイト糖蛋白抗体関連疾患（MOGAD）は、MOG-IgG抗体を特徴とする中枢神経系（CNS）脱髄疾患の総称である。MOGは髄鞘の最外層と乏突起膠細胞（オリゴデンドロサイト）表面に発現する糖蛋白であり、CNS全体に広く分布する。

MOGADはオリゴデンドログリオパチーに分類される。これはアクアポリン4（AQP4）抗体陽性NMOSDがアストロサイトを標的とするのと対照的である。年間発症率は1.6〜4.8/百万人、有病率は1.3〜2.5/10万人と推定される。オランダのデータでは小児の有病率（0.31/10万人）が成人（0.13/10万人）を上回る。

発症年齢は二峰性分布を示し、5〜10歳と20〜45歳にピークがある。全症例の約50%が小児であり、11歳未満の急性脱髄症候群の約50%がMOGADに相当する。男女比は1:1である。

Q 小児のMOGADは成人と何が異なるのか？

小児ではADEM（急性散在性脳脊髄炎）が最多表現型（40〜50%）であり、成人で多い視神経炎（ON）や脊髄炎は年齢とともに増加する。小児は成人より完全回復率が高く（75〜96%）、再発率も低い傾向にある。詳細は「主な症状と臨床所見」および「予後」の項を参照。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

MOGADの自覚症状は表現型によって異なる。

視力低下・眼痛：MOG関連視神経炎（MOGAD-ON）の主症状。眼球運動時痛を伴うことが多い。
脳症・意識障害：ADEMや皮質脳炎（CCE）で認められる。
痙攣：皮質脳炎に伴い発症する。小児CCE 5例では全例で痙攣が認められた¹⁾。
四肢脱力・感覚障害：脊髄炎（NMO spectrum）の表現型で出現する。
頭痛・発熱：ADEM・CCEの前駆症状として多い。CCE成人例では頭痛82%・発熱64%であった²⁾。

臨床所見

MOGADの表現型は年齢依存的に変化する。

11歳未満

ADEM（急性散在性脳脊髄炎）：最多表現型（40〜50%）。多巣性脱髄と脳症を呈する。

皮質脳炎（CCE/FLAMES）：MOGADの小児13.5%で認められる。片側性皮質T2-FLAIR高信号と髄膜造影増強が特徴。ウイルス性脳炎との誤診に注意。

視神経炎（ON）：年齢が低いほど頻度が低く、成長とともに増加する。

11歳以上

視神経炎（ON）：11歳以上で頻度が増加し成人と同様のパターンへ移行。初発ADEMの患者が成長後にONとして再発する例もある。

ADEM-ON：再発性MOGADの最大40%を占める。再発の94%がONの形をとる。

NMO（視神経脊髄炎）：小児MOGADの約4%。小児NMOSDの58%がMOG陽性である。

MOGAD-ONの特徴的所見を以下に示す。

両側同時発症：68.8%に認められる（MS-ONとの鑑別に有用）。
長大視神経病変：MRIで視神経の50%超を占める病変が81.3%に存在する。
乳頭浮腫：75%に認められ、中等度〜重度の乳頭腫脹を呈する。乳頭周囲出血を伴うこともある。
視力回復：20/30〜20/25程度まで良好に回復することが多い。

皮質脳炎については、小児5例の症例シリーズで全例痙攣・4/5例で前駆発熱・全例で前頭葉病変を認め、治療遅延の中央値は12日であった¹⁾。5例中4例（80%）が慢性てんかんへ移行し、レベチラセタム単剤で維持された¹⁾。

その他の表現型として、辺縁系脳炎（認知障害が後遺症となりやすい）⁸⁾、白質ジストロフィー様パターン（7歳未満の小児に多い）³⁾、MOGAD-NMOSスペクトラム（MNOS）⁹⁾が報告されている。

鑑別診断としては、多発性硬化症（MS）、AQP4陽性NMOSD、ウイルス性脳炎、CNS血管炎、悪性腫瘍、血球貪食症候群（HLH）が挙げられる。

Q 皮質脳炎（CCE/FLAMES）はどのような症状で疑うべきか？

発熱・頭痛に続く痙攣の出現が典型的であり、MRIで片側性皮質のT2-FLAIR高信号と髄膜造影増強を認める場合に疑う。ウイルス性髄膜脳炎との誤診が問題となるため、治療抵抗性の脳炎ではMOG-IgG検査を積極的に検討すべきである¹⁾。

3. 原因とリスク要因

MOGADの病因は完全には解明されていないが、感染後・ワクチン後発症が約20%を占める。

感染後発症：ウイルス感染がバイスタンダー活性化を引き起こし、MOG特異的自己免疫を誘発すると考えられている。COVID-19感染後にADEM-ONを発症した例が報告されている⁶⁾。
COVID-19ワクチン後MOGAD：24例の検討では発症まで3〜33日、ワクチン種はAZD1222（ChAdOx1）が79.2%を占め、3例（12.5%）のみが再発した⁴⁾。
ワクチン後MOGAD全般：20例の報告では70%で複数CNS領域が障害され、ChAdOx1が85%を占めた。MOG-IgGは3〜6ヶ月後も持続陽性となる場合がある⁵⁾。

4. 診断と検査方法

MOG-IgG検査

MOG-IgGの検出にはライブ（生）セルベースアッセイ（CBA）がゴールドスタンダードである。固定CBAも広く使用されるが力価情報が得られず、支持的特徴との組み合わせが必要とされる。

MOG-IgGは主にIgG1サブクラスだが、IgG3単独陽性例も存在する⁷⁾。使用する二次抗体の種類によってIgG3の検出感度が変わるため、サブクラス特異的な解析が重要である⁷⁾。

2023年MOGAD診断基準の性能

2023年に策定されたMOGAD診断基準の性能を以下に示す。

指標	小児	成人
感度	100%	91.9%
特異度	98.9%	98.9%
硝子体切除術（陽性的中率）	98.0%	89.4%
NPV（陰性的中率）	100%	—
精度	99.2%	—

小児は成人より多くの支持的特徴を満たす傾向がある（p=0.0011）。

MRI所見の診断的支持特徴

ADEM：2cm超のT2高信号病変が多発する。
視神経炎（ON）：長大視神経病変（視神経の50%超）が特徴。
脊髄炎（LETM）：3椎体以上にわたる長大横断性脊髄炎。
白質ジストロフィー様パターン：7歳未満の小児に多く、7例の症例集積が報告されている³⁾。

髄液検査

細胞増多（好中球・単核球）と蛋白上昇を認めることが多い。
オリゴクローナルバンド（OCB）は約20%のみ陽性（MSとの鑑別に有用）。
IL-6の著明な上昇（310 pg/mL）が報告されており⁷⁾、TCZ治療の根拠となる。

IPMSSG ADEM診断基準

ADEMの診断にはIPMSSGのADEM診断基準を用いる。初発の多巣性CNS症状と脳症が必須要件であり、MRI所見とMOG-IgG検査を組み合わせて総合的に判断する。

5. 標準的な治療法

急性期治療

急性期の第一選択はメチルプレドニゾロン静注療法（IVMP）である。日本では小児視神経炎に対してステロイドパルス療法が標準治療とされている。

IVMP：20〜30 mg/kg/日（最大約1 g/日）を3〜5日間投与する。漸減期間は治療開始から合計3ヶ月を超えないことが推奨される。5週間以上の漸減で再発リスクが有意に減少する。
IVIG（免疫グロブリン大量静注）：1〜2 g/kg（1日1 g/kgを超えない）を1〜5日間投与。IVMPに迅速に反応しない場合は早期移行を検討する。
PLEX（血漿交換）：IVMP後のエスカレーション治療。PLEXまでの時間短縮が完全回復の最強予測因子とされている。

7日以内の免疫療法開始で再発リスクが6.7倍減少することが75例の後方視的研究で示されている。

IVMP

用量：20〜30 mg/kg/日（最大1 g/日）

期間：3〜5日間

漸減：合計3ヶ月以内。5週間以上の漸減で再発リスク低減。

IVIG

用量：1〜2 g/kg（1日1 g/kgを超えない）

期間：1〜5日間

適応：IVMPへの迅速反応がない場合に早期移行。

PLEX（血漿交換）

位置づけ：IVMP後のエスカレーション治療

ポイント：PLEXまでの時間短縮が完全回復の最強予測因子

適応：IVMP・IVIGに不応の重症例

維持療法

再発性・多相性例には長期免疫抑制療法を行う。

アザチオプリン・MMF（ミコフェノール酸モフェチル）：一般的な第一選択薬。開始後3〜6ヶ月は再発リスクが高く、この期間中は経口ステロイドの漸減を併用する（欧州小児MOGコンソーシアム推奨）。
小児特有の注意点：長期免疫抑制は成長への影響や悪性腫瘍リスクを伴うため、定期的なリスク・ベネフィット評価が必要である。

難治例への対応

リツキシマブ（RTX）：メタ分析で安全性・有効性が確認されている³⁾。ただしCD19低値でも形質芽球の増加により再発する例が報告されている¹⁰⁾。
トシリズマブ（TCZ）：IL-6受容体抗体。8 mg/kg 4週ごとの投与で、25例中79%が再発なしとなった。副作用は2/25例（8%）であった³⁾。RTX抵抗性MOGADへの有効性が示されている。

多職種チームによる管理

小児神経科・眼科・リハビリテーション科・心理職による多職種チームでの管理が推奨される。

Q 小児MOGADの治療で特に注意すべき点は何か？

急性期はIVMPを中心に、迅速な治療開始（7日以内）と十分な漸減期間（5週間以上）が再発リスク低減につながる。免疫抑制薬開始後3〜6ヶ月は再発しやすく、経口ステロイドとの併用が推奨される。小児では長期免疫抑制による成長への影響にも留意する必要がある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

MOGは乏突起膠細胞と髄鞘最外層に発現する糖蛋白であり、CNSの有髄神経線維に広く分布する²⁾。MOGADはオリゴデンドログリオパチーであり、AQP4陽性NMOSDのアストロサイトパチーとは病態が異なる。

免疫学的機序

主要エフェクター細胞：CD4陽性T細胞が主体。CD8陽性T細胞やB細胞の浸潤は少ない。
抗体の特性：MOG-IgGは主にIgG1サブクラスであり二価結合を形成する。これによりC1q活性化効率が低下し、補体依存性細胞傷害が生じにくい。AQP4-IgG（IgG1が一価結合）との違いが病態の差異に寄与する³⁾。
IL-6の役割：IL-6はTh17細胞の分化を促進し、直接的な脱髄に加えてさらなるIL-6放出を誘導する正のフィードバックを形成する³⁾。この機序がTCZ（IL-6受容体抗体）の理論的根拠となる。

病理所見

病理所見としては、マクロファージ・ミクログリアの活性化、MOG含有マクロファージの出現、補体・免疫グロブリンの沈着が認められる。プレミエリン化乏突起膠細胞が残存することが、MOGADで再髄鞘化と良好な回復が得られやすい理由の一つと考えられている。

MNOS（MOG-NMDAレセプター抗体重複症候群）の機序

乏突起膠細胞表面にはNMDA受容体とMOGの両抗原が発現しており、ウイルス感染による血液脳関門（BBB）破壊が両抗原への曝露を引き起こし、二重抗体産生につながるという仮説が提唱されている⁹⁾。免疫抑制減量時には自己反応性免疫細胞が再活性化し再発を来す。ステロイドへの良好な反応性が報告されている⁹⁾。

IgG3サブクラスの臨床的意義

MOG-IgGのIgG3単独陽性例が報告されている⁷⁾。IgG3の臨床的意義は未解明であるが、使用する二次抗体の選択がIgG3の検出に影響するため、陰性結果の解釈には注意が必要である⁷⁾。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

トシリズマブ（TCZ）の累積報告

Schiroら（2024）はTCZ 8 mg/kg 4週ごとの投与を受けた25例を報告した³⁾。79%（19/25例）が再発なしを達成し、NEDA-3（疾患活動性の指標）を達成した。副作用は2/25例（8%）と良好な安全性プロファイルを示した。COVID-19パンデミック下でも安全に使用可能であった。

テリタシセプト（Telitacicept）

テリタシセプトはTACI-Fc融合蛋白であり、BLySとAPRILを同時に遮断することでB細胞・形質細胞を抑制する。

Zhangら（2025）はRTX抵抗性MNOS例に対してテリタシセプト160 mg/週（後に隔週）を投与し、13ヶ月間再発なしを達成したことを報告した¹⁰⁾。RTX後にCD19が低値であっても形質芽球の増加により再発が生じていたが、テリタシセプトはこの経路を遮断することで有効性を示した¹⁰⁾。

MOG-IgG3の診断的意義

Fettaら（2026）は12歳男児（EDSS 8）のMOG-IgG3単独陽性例を報告した⁷⁾。髄液細胞増多304個/mm³・IL-6 310 pg/mLを認め、IVMP 30 mg/kg＋IVIG 2 g/kgでEDSS 2.5まで改善し、2年間再発なしであった。IgG3の臨床的意義の解明が今後の課題である⁷⁾。

MOGAD辺縁系脳炎の転帰

Kanekoら（2026）はMOG関連辺縁系脳炎14例を報告した⁸⁾。認知障害が後遺症として4例に残存し、辺縁系脳炎が他のMOGAD表現型より予後不良である可能性を示した⁸⁾。

ワクチン後MOGADの蓄積報告

COVID-19ワクチン後MOGADの報告が蓄積している⁴⁾⁵⁾。発症機序・最適治療・長期転帰の解明に向けた研究が進行中である。小児を対象とした無作為化比較試験（RCT）はいまだ存在せず、エビデンスの質向上が課題である。

8. 予後

小児MOGADの予後は成人より全般的に良好である。

完全回復率：75〜96%（成人より高い）。
視力予後：MOGAD-ONの視力完全回復は56〜73%。小児MOGAD-ONは成人と同様のOCT所見でも良好な回復を示す。発症年齢が遅いほど視力予後が悪化する（線形相関）。
再発リスク：単相性が優勢だが、長期再発リスクは約35%（成人よりやや低い、HR 1.42）。初発12ヶ月以内の早期再発は長期再発リスクを増加させる。
再発性・多相性例：完全回復率は31〜50%（単相性の約半分）。
認知機能：MDEM（多相性ADEM）小児の50%に認知機能問題が生じる。
ADEM-ON：71%に残存障害が報告されている。
慢性てんかん：皮質脳炎（CCE）小児の80%が慢性てんかんへ移行するとの報告がある¹⁾。
MOG-IgG持続陽性：再発と関連しており⁹⁾、長期的な抗体モニタリングが推奨される。

Q 再発しやすい小児はどのような患者か？

初発12ヶ月以内の早期再発、MOG-IgG持続陽性、再発性・多相性の経過がリスク因子として報告されている。MDEM患者では認知機能問題を生じやすく、皮質脳炎（CCE）では慢性てんかんへの移行に注意が必要である¹⁾⁹⁾。

9. 参考文献

Carozza RB, et al. J Child Neurol. 2024;39(13-14):487-493.
Xu M, et al. Front Immunol. 2023;14:1203615.
Schiro G, et al. Neurol Sci. 2024;45:1429-1436.
Nakano H, et al. Intern Med. 2023;62:923-928.
Jarius S, et al. J Neurol. 2022;269:5198-5212.
Ide T, et al. Intern Med. 2022;61:1253-1258.
Fetta A, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2026;13:e200523.
Kaneko H, et al. Intern Med. 2026;65:322-326.
Zhong R, et al. BMC Neurol. 2024;24:140.
Zhang J, et al. Front Immunol. 2025;16:1509143.