有効な適応
斜視におけるボツリヌス毒素療法
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 斜視におけるボツリヌス毒素療法とは
Section titled “1. 斜視におけるボツリヌス毒素療法とは”ボツリヌス毒素はボツリヌス菌（Clostridium botulinum）が産生する神経毒である。既知の7つのセロタイプ（A〜G）のうち、A型が最も強力であり、臨床で最も広く使用されている。
斜視治療へのボツリヌス毒素の応用は、1973年にサンフランシスコの眼科医Alan B. Scottがアカゲザルの外眼筋にA型ボツリヌス毒素を注入したことに始まる。8頭のアカゲザルの内直筋・外直筋に結膜経由で注入を行い、一過性の筋麻痺と眼位の永続的変化を確認した。
1981年にはヒトでの初報告がなされた。42名の水平斜視患者に対する注入で、最後の注入から最大411日間の効果持続が示された。1989年12月29日、A型ボツリヌス外毒素（BTX-A）は米国FDAにより斜視および眼瞼痙攣の治療薬として承認された。
現在市販されている主な製剤は以下の3種である。
- オナボツリヌス毒素A（ボトックス®）：最初に開発された製剤。臨床での標準的な単位基準となっている。
- アボボツリヌス毒素A（ディスポート®）：ボトックス1単位はディスポート3〜5単位に相当する。
- インコボツリヌス毒素A（ゼオマイン®）：ボトックスと同等の有効性（1:1）および副作用発生率を示す。
Q ボツリヌス毒素による斜視治療はいつ頃から行われていますか？
A
1973年の動物実験に始まり、1981年にヒトでの有効性が初めて報告された。1989年にFDAが斜視治療として正式に承認し、以後世界的に普及した。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”自覚症状（患者が受診する契機）
Section titled “自覚症状（患者が受診する契機）”ボツリヌス毒素治療の対象となる斜視患者が受診する主な契機は以下の通りである。
- 複視：両眼の視線のずれにより物が二重に見える。特に急性発症の斜視や成人発症例で顕著である。
- 眼精疲労：融像努力による眼の疲れ。間欠性斜視で多い。
- 眼位ずれの自覚：鏡や写真で眼の向きのずれに気づく。整容的な問題となることがある。
臨床所見（ボツリヌス毒素が有効な斜視の種類）
Section titled “臨床所見（ボツリヌス毒素が有効な斜視の種類）”効果が低い適応
大角度偏位の単独使用：55PD以上では成功率が低下する。
拘束性・機械的斜視：外傷後や慢性甲状腺眼症による線維化。
アルファベット型：A型・V型・X型の斜視パターン。
解離性垂直偏位（DVD）：機序が異なり効果が乏しい。
手術失敗例や手術を希望しない患者においても、ボツリヌス毒素は眼位改善の代替手段となりうる1)。
3. 原因とリスク要因（作用機序）
Section titled “3. 原因とリスク要因（作用機序）”ボツリヌス毒素分子は重鎖（H chain）と軽鎖（L chain）がジスルフィド結合で連結した構造をとる。H1サブユニットが神経末端に結合し、エンドサイトーシスにより細胞内に取り込まれる。
軽鎖はSNAP-25/シンタキシン複合体を切断し、アセチルコリンの放出を阻害する。その結果、神経筋接合部を介した運動インパルスの伝達が遮断され、外眼筋の弛緩性麻痺が生じる。
臨床効果の経時的変化は以下の通りである。
- 麻痺開始：注入後2〜4日
- 臨床的効果持続：5〜8週間
- 筋機能回復：5〜14週間（注入部位・用量・筋の神経支配密度に依存）
ボツリヌス毒素治療は注入筋の薬理学的後転を引き起こす。麻痺中に注入筋が延長し、拮抗筋が収縮する。薬理学的効果自体は通常3ヶ月で消失するが、麻痺期間中に作用する機械的・固有受容的・両眼視的効果が長期的な眼位安定化に寄与する。
4. 診断と検査方法（注入手技）
Section titled “4. 診断と検査方法（注入手技）”本セクションではボツリヌス毒素の注入手技について述べる。
投与量に関する統一基準はない。最も多く使用される用量はボトックスで2.5〜5Uである。年齢・偏位角・斜視の種類に応じて調整する。
| 対象 | 用量（ボトックス） |
|---|---|
| 3歳未満（30PD未満） | 優位眼2.5U、非優位眼2.5U |
| 3歳未満（30PD以上） | 優位眼2.5U、非優位眼5U |
| 3〜10歳 | 優位眼2.5U、非優位眼5U |
| 内直筋・外直筋 | 3〜5U |
| 上直筋 | 1.5U |
| 下斜筋・下直筋 | 1.5〜2.5U |
| 線維化あり | 10U |
ディスポートを使用する場合は、ボトックスの3〜5倍の補正係数を適用する。
50〜100Uのボツリヌス毒素粉末を2mLの灌流液（BSS）で希釈し、0.1mLあたり5Uの濃度とする。溶解後は6時間以内に使用する。70kgのヒトにおける致死量は5,000U（使用量の1,000倍以上）であり、臨床使用量は十分に安全域にある。
- 成人：点眼麻酔（オキシブプロカイン）で実施可能。
- 小児・非協力的成人：全身麻酔が推奨される。
結膜を通して接線方向に針（27Gまたは30G）を刺入し、目的筋に直接アプローチする。筋電図（EMG）装置は小さな筋肉の特定に有用であるが、内直筋・外直筋への注入には通常不要である。
Q 注入時に全身麻酔は必要ですか？
A
成人では点眼麻酔のみで実施可能である。小児や協力が得られない成人では全身麻酔が推奨されるが、全身麻酔の時間は手術に比べて短い。
5. 標準的な治療法（治療成績と適応別の効果）
Section titled “5. 標準的な治療法（治療成績と適応別の効果）”共同性内斜視
Section titled “共同性内斜視”術前の偏位角が小〜中程度（35PD未満）の共同性内斜視では、BTX注入は手術と同等の成功率を示す。2017年のメタ解析（9研究）では、乳児内斜視に対する内直筋BTX注入の統合成功率は76%であった。なお、わが国では小児の斜視にはボツリヌス毒素A型の適応が認められていないが、諸外国では乳児内斜視に対しても早期治療が試みられ良好な矯正効果が報告されている。一過性の過矯正や眼瞼下垂のリスクはあるものの、発達途上の内直筋を切腱することなく1回の投与で正位化できることが大きな利点とされる。
大角度の共同性内斜視では、手術にBTX注入を併用することで転帰が改善する可能性がある。55PD以上の偏位を対象とした2024年の後ろ向き症例シリーズでは、手術補助としてのBTX-A使用で内斜視患者の75%、外斜視患者の50%が成功に至った。
Duane症候群1型
Section titled “Duane症候群1型”Al-Dabetら（2025）の総説では、Duane症候群1型に対するEMGガイド下の両側BTX-A注入（内直筋）の成績が紹介されている。3歳未満の8患者を対象とし、術前平均内斜視32±10PD。半数で正位が達成された一方、3例は持続する内斜視（平均25PD）のため追加手術を要した2)。
精神運動発達遅滞児
Section titled “精神運動発達遅滞児”偏位角が時間とともに不安定となりやすく、手術による切除・後転術では結果が予測しにくい。BTX注入はこのような症例で有利となりうる。
良好な転帰に関連する因子
Section titled “良好な転帰に関連する因子”- 小〜中程度の偏位角
- 小児患者
- 両眼注入
コクランレビュー
Section titled “コクランレビュー”コクランの系統的レビュー（4試験、計242名）では、特定の斜視型における独立した治療法としてのBTX注入の有効性を確定するには、確実性の低いエビデンスしか得られなかったと結論されている。
合併症の頻度を以下に示す。
| 合併症 | 頻度 |
|---|---|
| 一過性眼瞼下垂 | 成人12%、小児25% |
| 結膜下出血 | 軽微（治療不要） |
| 一過性過矯正 | 数週間〜最大6ヶ月 |
| 一過性垂直偏位 | 3.3〜37% |
| 球後出血 | 0.5〜2/1,000 |
| 眼球穿孔 | 0.2〜1/1,000 |
Q ボツリヌス毒素と手術のどちらが効果的ですか？
A
35PD未満の内斜視では両者は同等の成功率を示す。大角度の斜視では手術＋BTX併用が有利とされる。BTXは注入手技が簡便で全身麻酔の時間が短い利点がある。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。
Q 副作用で最も多いものは何ですか？
A
一過性眼瞼下垂が最も高頻度であり、成人の12%、小児の25%に発生する。内直筋への注入でより多い。通常は数週間で自然回復し、深刻な後遺症を残すことはない。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”抗体形成の問題
Section titled “抗体形成の問題”ボツリヌス毒素に対する抗体が形成されることがある。非中和抗体は神経筋接合部での毒素効果を減弱させず臨床的意義はない。中和抗体は重鎖の機能部位でBTXを中和し神経膜への結合を妨げるが、形成されるのはごく少数の患者に限られる。異なるセロタイプ間での交差反応性抗体は同定されていない。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Al-Dabet S, et al. Abnormal head position in ophthalmology: a comprehensive review. Surv Ophthalmol. 2025;70:771-816.