視交叉前病変
同側の視力低下・視野欠損：損傷側に一致する。
色覚異常：dyschromatopsiaを伴う。
相対的瞳孔求心路障害（RAPD）：片側性または非対称性の場合に同側に出現する。
視神経萎縮：片眼または両眼性。
小児期脳室周囲白質軟化症後の成人における神経眼科的臨床像
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 小児期脳室周囲白質軟化症後の成人における神経眼科的臨床像とは
Section titled “1. 小児期脳室周囲白質軟化症後の成人における神経眼科的臨床像とは”脳室周囲白質軟化症（periventricular leukomalacia：PVL）は、脳の側脳室に隣接する白質の虚血性損傷を特徴とする疾患である。主に妊娠第3三半期または周産期の低酸素・虚血イベントにより発症する。
- 疫学：早産児におけるPVLの発症率は8〜22%と推定される。より重篤な嚢胞性PVL（cystic PVL）の発症率は約5%である。
- 臨床的意義：視放線を巻き込むPVLは、早産歴のある患者における視覚障害の最も一般的な原因の一つである。小児期の所見は小児眼科医に広く知られているが、成人になってから初めて眼科を受診し、斜視や視神経症と類似した所見を呈する症例が存在する。
PVLに伴う眼科的所見の特徴として偽緑内障性視神経乳頭陥凹（pseudoglaucomatous nerve cupping）があり、正常眼圧緑内障と誤診される危険がある。周産期ケアの進歩に伴い早産児の生存率が向上しており、今後PVLの有病率はさらに高まると予想される。
Q PVLは成人になってから発症することがあるのか？
A
PVLそのものは周産期の損傷であり、成人期に新たに発症するものではない。しかし、小児期に診断されず成人になってから視力低下や視野欠損で眼科を受診し、初めてPVLが判明する場合がある。詳細は「診断と検査方法」の項を参照。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”PVLの眼科的臨床像の重症度と範囲は脳損傷の程度に依存する。
- 視力低下：片眼性または両眼性。損傷部位により程度はさまざまである。
- 視野欠損：下方優位の視野欠損が多い。水平経線を尊重する同名半盲を呈することもある。
- 複視：内斜視を伴う場合に生じうる。
- 視覚的注意の障害：物体認識・運動検知・深径覚の困難として現れることがある。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”PVLの損傷部位により臨床像が異なる。視路の障害レベルに応じた所見の特徴を以下に示す。
視交叉後・膝状体前
対側の同名半盲：視索病変による。
対側のRAPD：視索障害の特徴的所見である。
帯状（蝶ネクタイ型）視神経萎縮：対側眼に出現する。交叉線維の障害を反映する。
膝状体以降病変
経シナプス変性による視神経萎縮：成人発症の膝状体以降病変では通常みられないが、PVLのような周産期損傷では経シナプス変性を介して二次的な視神経萎縮を来す。
偽緑内障性陥凹：正常サイズの視神経乳頭に大きく深い陥凹を呈する。
成人PVL患者に特有の所見として、正常眼圧緑内障との鑑別が重要である。
| 特徴 | 緑内障 | PVL |
|---|---|---|
| 乳頭陥凹 | 垂直方向の陥凹拡大 | 水平方向（帯状）の陥凹 |
| 視野欠損 | 鼻側階段状欠損が多い | 下方優位の視野欠損 |
Q PVLと正常眼圧緑内障の視野欠損はどう違うのか？
A
PVLでは水平経線を尊重する下方優位の両側性視野欠損が特徴的であるのに対し、正常眼圧緑内障では弓状暗点や鼻側階段状欠損など、神経線維層型の視野欠損が多い。視神経乳頭の陥凹パターンも異なり、PVLでは水平方向（帯状）の陥凹を呈する。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”PVLは胎児期における脳室周囲の血管供給の未熟性を背景として発症する。脳室周囲の血管発達は妊娠後期まで不完全であり、この時期の有害事象に対して脆弱である。
主なリスク要因は以下の通りである。
- 周産期低酸素症：最も強力かつ直接的なリスク要因である。
- 子宮内感染：細菌感染に対する炎症性サイトカイン反応がオリゴデンドロサイト前駆細胞を損傷する。
- 絨毛膜羊膜炎：母体の感染が胎児の脳白質に影響を及ぼす。
- 前期破水：感染リスクの上昇と早産誘発の両面で関与する。
- 脳血流の調節不全：未熟児に特有の循環動態の不安定性による。
- 新生児低血糖・けいれん：周産期の合併症として損傷を増悪させうる。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”早産歴のある成人患者における視野欠損や視神経乳頭陥凹の評価には、周産期歴の詳細な聴取が不可欠である。PVLを疑い診断に至るための第一歩は病歴確認にある。
完全な神経眼科的検査を行う。
- 自動視野計検査（automated perimetry）：同名半盲、下方優位の視野欠損の検出に用いる。
- 色覚検査：視交叉前病変では色覚異常を伴う。
- 瞳孔検査：RAPDの有無を確認する。病変の局在診断に有用である。
- 散瞳下眼底検査：視神経乳頭の陥凹パターン、帯状萎縮の有無を評価する。
OCT（光干渉断層計）
Section titled “OCT（光干渉断層計）”PVLにおける偽緑内障性陥凹と真の緑内障を鑑別する上で重要な検査である1)。
| 特徴 | 緑内障 | 偽緑内障性PVL |
|---|---|---|
| RNFL菲薄化 | 砂時計型（上下優位） | びまん性または鼻側優位 |
| 乳頭黄斑線維束 | 末期まで温存 | 菲薄化を示しうる |
| 経時的変化 | 進行性 | 非進行性・安定 |
OCTの経時的な評価が鑑別において特に有用であり、PVLでは網膜神経線維層厚が長期にわたり安定していることが緑内障との決定的な違いとなる。
- MRI：PVLの確定診断に最も重要な検査である1)。T2強調像での脳室周囲の信号強度上昇、T1強調像での白質容積の減少が特徴的所見である。側脳室の三角部・後角・側頭角のex-vacuo拡大と波状の脳室輪郭を伴う。
- CT：脳室周囲白質の低吸収域、脳室拡大を伴う深く顕著な脳溝、不規則な側脳室の外形を示す。
- 機能的MRI（fMRI）：視覚刺激を用いてPVLの範囲をさらに詳細に評価しうる。
- フラッシュ視覚誘発電位（flash VEP）：視力の評価が困難な症例で視力を推定するために使用される。
PVLの神経画像所見は損傷の時期と重症度に対応する。初期には脳室周囲白質壊死がみられ、亜急性期に実質内嚢胞形成を生じうる。晩期には実質消失と脳室拡大に至る。損傷のトポグラフィックな解剖学的特徴は、通常、視野欠損のタイプと重症度に相関する。
El Beltagiら（2022）は、21歳男性がPVLによる視神経脱神経萎縮を正常眼圧緑内障と5年間誤診されていた症例を報告した1)。矯正視力は右眼6/36、左眼6/12であり、眼圧は14 mmHgと正常であった。MRIで後頭葉優位の脳室周囲白質容積減少とグリオーシス変化が確認され、視放線を巻き込むPVLと診断された。緑内障治療の中止後、約2年間の経過観察で視野欠損の進行はみられなかった。
- 正常眼圧緑内障：最も重要な鑑別疾患。若年発症、治療抵抗性、水平経線を尊重する視野欠損がPVLを示唆する手がかりとなる1)。
- 虚血性視神経症
- 感染性・炎症性視神経症
- 圧迫性視神経症
- 先天性視神経異常
- 中毒・栄養性視神経症
Q PVLが正常眼圧緑内障と間違われやすいのはなぜか？
A
PVLによる経シナプス変性は、正常サイズの視神経乳頭に大きな陥凹と視野欠損を来すため、眼圧が正常範囲であることと合わせて正常眼圧緑内障に酷似する。若年者であることや、治療にもかかわらず安定した経過をたどることが鑑別の手がかりとなる。詳細な周産期歴の聴取が不可欠である。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”PVLによる視覚障害に対する根本的治療法は存在しない。管理は多職種連携による包括的アプローチが基本となる。
多職種連携管理
Section titled “多職種連携管理”- 眼科的管理：視野検査とOCTの継続的なフォローアップにより、PVLに関連する非進行性の視神経萎縮と、新たに発症しうる緑内障を区別する。
- 屈折矯正：PVL患者は乱視や遠視を呈することが多く、定期的な屈折矯正の調整が必要となる。
- リハビリテーション：言語療法、理学療法、認知療法を含む包括的なリハビリテーションが推奨される。
PVLの眼科的所見に対して外科的介入が正当化されることは通常ない。斜視が存在する場合には、小児期に斜視手術が行われることがある。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”PVLの病態生理は、脳室周囲白質の虚血性損傷と、それに続く経シナプス変性の2段階で理解される。
一次損傷：脳室周囲白質の虚血
Section titled “一次損傷：脳室周囲白質の虚血”胎児期の脳室周囲は血管の分水嶺領域に相当し、妊娠後期まで血管供給が未熟なまま留まる。この時期に低酸素虚血イベントが生じると、以下の細胞レベルの障害が起こる。
- 興奮毒性（excitotoxicity）：低酸素虚血によりニューロンおよびアストロサイトのグルタミン酸取り込みが不十分となり、過剰なグルタミン酸による神経細胞障害が生じる。
- 再灌流障害：虚血組織の再灌流に伴い、血管損傷、活性酸素・窒素種の産生増加、異常な炎症反応が惹起される。
- オリゴデンドロサイト前駆細胞の障害：細菌感染に対する炎症性サイトカインや毒素が、髄鞘形成を担うオリゴデンドロサイト前駆細胞を選択的に損傷する。
これらの機序により細胞死と脳室周囲白質の菲薄化が進行する。PVLは特に活発な髄鞘形成が進行中の三角部周囲の深部脳室周囲白質を好発部位とする。
二次損傷：経シナプス変性と視神経萎縮
Section titled “二次損傷：経シナプス変性と視神経萎縮”視放線は外側膝状体から起始し、側脳室に隣接して走行するため、PVLにより損傷を受けやすい。視放線の軸索断裂は経シナプス変性（transsynaptic degeneration）を引き起こし、外側膝状体を超えて逆行性に網膜神経節細胞の萎縮に至る。
損傷時期によって視神経の形態変化が異なる。
- 早期の損傷：強膜管の可塑性が高い時期の軸索消失は、視神経乳頭の縮小と小さな陥凹をもたらす（視神経低形成に類似する所見）1)。
- 後期の損傷：強膜管が確立した後の経シナプス変性による網膜神経節細胞軸索の消失は、神経網膜縁の菲薄化と正常サイズの乳頭における大きな陥凹を生じ、正常眼圧緑内障に類似する外観を呈する1)。
外側膝状体は解剖学的・機能的にトポグラフィックに構成されているため、PVL患者の機能欠損は損傷部位に強く依存する。線条体外視覚連合野の関与がある場合には、物体認識・運動検知・視覚的注意の障害も生じうる。
視路疾患におけるOCTの意義として、乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）厚の測定ですべての網膜神経節細胞を間接的に評価でき、黄斑部の神経節細胞複合体（GCC）の測定でより早期の障害検出が可能である。外側膝状体よりも後方の視路病変でもOCTに異常がみられるとする報告があり、PVLにおける経シナプス変性の概念を裏付けている。
Q 経シナプス変性とはどのような現象か？
A
経シナプス変性（transsynaptic degeneration）とは、神経回路の一部が損傷を受けた際に、シナプスを介して接続する上流または下流の神経細胞も二次的に萎縮・変性する現象である。PVLでは視放線の損傷が外側膝状体を越えて逆行性に網膜神経節細胞にまで波及し、視神経萎縮を引き起こす。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”神経保護療法
Section titled “神経保護療法”周産期の低酸素性脳損傷に対する神経保護治療として低体温療法の有効性が研究されている。新生児の全身冷却により脳障害の進行を抑制する可能性が示唆されているが、PVLに特化したエビデンスは限定的である。
先進的画像診断
Section titled “先進的画像診断”- 拡散テンソルイメージング（DTI）：白質線維の完全性を定量的に評価できる技術である。異方性率（fractional anisotropy：FA）の低下が脳性視覚障害患者の下縦束で報告されており、物体認識障害との関連が示唆されている。
- 高角分解能拡散イメージング（HARDI）：DTIよりも高い分解能で交差線維を可視化でき、PVL患者における下縦束・下前頭後頭束・上縦束の白質線維減少が報告されている。これらの白質路の障害は背側経路（空間位置覚）および腹側経路（物体認識）の視覚処理障害と対応する。
拡散イメージングは構造と機能の関係をより詳細に評価できる技術として期待されるが、臨床応用にはさらなる研究が必要である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- El Beltagi AH, Barakat N, Aker L, et al. Optic cupping secondary to periventricular leukomalacia: A potential mimic for normal pressure glaucoma. Radiol Case Rep. 2022;17(11):4264-4267.