緑内障チューブシャント露出

ひとめでわかるポイント

1. 緑内障チューブシャント露出とは

チューブシャント露出（tube shunt exposure）は、緑内障ドレナージデバイス（GDD）手術後に、デバイスを覆う結膜やパッチグラフト組織が浸食され、チューブまたはプレートが眼外に露出する合併症である。インプラントの露出は緑内障ドレナージデバイスの重大なリスクの一つであり、眼内炎のリスクを伴う¹⁾。

緑内障ドレナージデバイスは線維柱帯切除術に代わる濾過手術として使用頻度が増加している。国内ではBaerveldt緑内障インプラントとAhmed緑内障バルブの2種類が保険適用で使用可能である。

疫学

チューブシャント露出の発生率は研究により異なる。

TVT試験：5年フォローアップ後の露出率は4.7%（107眼中5眼）
メタ解析（3255眼、38研究）：2.0±2.6%
原発開放隅角緑内障PPP：TVT試験5%、ABC試験1〜2.9%、AVB試験2〜4%³⁾

眼圧コントロール成績では線維柱帯切除術とチューブシャント手術に有意差はないが、インプラントの露出・角膜内皮障害はチューブシャント手術に多い⁴⁾。一方、濾過胞漏出・濾過胞感染・眼内炎は線維柱帯切除術に多い⁴⁾。

Q チューブシャント露出はどの程度の頻度で起こるのか？

大規模研究では2〜5%程度の発生率が報告されている。TVT試験では5年で4.7%、3255眼を含むメタ解析では2.0±2.6%であった。パッチグラフトを使用しなかった初期の研究では30%に達する報告もあった。

2. 主な症状と臨床所見

Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.

結膜びらんの部位からチューブエクステンダーが露出している臨床写真である。チューブシャント露出の典型像を視覚的に把握しやすく、感染リスクの高い状態を理解する助けになる。

自覚症状

チューブ露出は無症状で発見されることもある。症状がある場合は多岐にわたる。

眼瞼刺激感：露出したチューブによる機械的刺激
流涙（epiphora）：眼表面の刺激に伴う
羞明：感染併発時に顕著
視力低下・眼痛：重症例

晩期露出は術後数年経ってから発生することもあり、無症状のまま定期検診で発見される場合がある。

臨床所見

結膜下のチューブ透見：結膜下にチューブが透けて見える状態は要注意であり、露出していなくても感染の危険性が高い
フルオレセイン染色陽性（Seidel現象）：液体漏出を確認。組織菲薄化と実際の露出を鑑別する
パッチグラフトの菲薄化：経時的にパッチが菲薄化し露出に至る

感染併発時の所見：

眼瞼の発赤
結膜充血を伴う濾過胞の白濁
膿性分泌物
前房蓄膿（hypopyon）
硝子体炎

3. 原因とリスク要因

患者因子

慢性炎症・虚血：ぶどう膜炎続発緑内障やステロイド長期使用が露出リスクを増加させる。ぶどう膜炎群ではチューブ露出によるデバイス抜去が13.3%に報告されている²⁾。

既往の眼手術：抗線維化薬を用いた線維柱帯切除術の既往がリスク因子。追加の緑内障ドレナージデバイス（sequential GDDs）でも露出率が上昇する。

小児患者：頻繁な眼擦り、小さい眼窩容積、デバイスの可動性増大がリスクとなる。

その他：性別・人種のデータは研究間で一致せず、サンプルサイズの小ささが原因と考えられる。

手術因子

設置場所：下方象限は上方象限より露出リスクが高い（12.8% vs 5.4%）。鼻側下方が最もリスクが高い。感染リスクも下方で高い。

パッチグラフト材料：材料による露出リスクの差は議論中。二層心膜でリスク低下の報告がある一方、ウシ心膜でリスク増加の報告もある。

結膜切開線の位置：切開線がプレート上にあるとプレート露出の確率が高くなる。

デバイスの種類・サイズ：シャントの材質・種類・サイズは露出リスクと関連しない。

チューブ露出防止のため、保存強膜や保存角膜などのパッチ材料、または自己強膜半層弁でチューブを覆う必要がある（推奨度1A）⁴⁾。結膜縫合・強膜縫合を丁寧に行うことが露出予防において重要である。

Q 下方へのチューブ設置は避けるべきか？

基本的には上耳側を第一選択とする。下方象限は露出率が12.8%と上方（5.4%）の約2.4倍であり、感染リスクも高い。既存の手術創により上方が使用できない場合に鼻側や下方を検討するが、できる限り避けるべきとされている。

4. 診断と検査方法

定期的なフォローアップ

晩期露出は術後数年で発生することがあるため、緑内障ドレナージデバイス術後は長期的な定期検査が必要である。検査時にはデバイスとその周囲組織を注意深く観察する。

眼瞼翻転検査：患者に下方（下方設置例では上方）を見てもらい、チューブ・プレート・被覆組織を検査する
フルオレセイン染色：デバイス上に染色を施し、Seidel現象の有無を確認する。組織菲薄化のみか実際の露出かを鑑別する
前房・硝子体の評価：感染兆候（前房蓄膿、硝子体炎）の有無を確認する

露出の評価ポイント

露出部位の位置と範囲（チューブ上 vs プレート上）
房水漏出の有無と程度
感染併発の有無（介入の緊急性を決定する重要な因子）
パッチグラフトの残存状態

5. 標準的な治療法

チューブシャント露出の治療は主に外科的である。

予防（初回手術時）

チューブ露出防止のためにパッチ材料による被覆が必須である⁴⁾。

被覆方法	特徴	備考
保存強膜パッチ	最も一般的	経時的菲薄化あり
自己強膜弁	追加材料不要	弁下にチューブ挿入
強膜トンネル	パッチ不要	長いトンネルが有効

Baerveldt緑内障インプラントでは術後のチューブ露出防止のために、保存強膜を用いてチューブを被覆する。自己強膜弁を作成してチューブを挿入する方法も報告されている。

プレート両端を直筋下に確実に挿入し固定することが、プレート脱臼の予防において重要である。Hoffman elbowは厚みがあり露出の危険性があるため、ストレートチューブタイプの使用も選択肢となる。

修復術

露出が発生した場合の修復手技は以下の通りである。

チューブ位置修正（repositioning）：眼内刺入部位の変更。後方への位置修正（前房→毛様溝）で眼外チューブ長が短縮し、再露出リスクが低下する
チューブ経路変更（rerouting）：プレートから眼内への経路を変更し、機械的な力を変化させる
強膜トンネル作成：チューブの可動性を低下させ、被覆組織との摩擦を軽減する。強膜菲薄化や強度近視では困難な場合がある
二次パッチグラフト：直接的な結膜閉鎖のみと比較して再露出リスクが約2分の1に低下する

縫合糸はナイロン糸が推奨される。ポリエステル糸（メルシレンなど）では摩擦増大や免疫反応のため再露出率が高い。

デバイス除去の適応

以下の場合にはデバイスの完全な除去が適応となる。

重度の眼感染症の併発
大きなプレート露出
勢いのある創部漏出
機能していない緑内障ドレナージデバイス
残存結膜の健康状態・可動性が不良

Q チューブ露出の修復後に再び露出する可能性はあるか？

修復後の再露出率は高く、複数の研究で41〜45%が報告されている。初回修復後に43%が追加の外科的介入を必要としたとの報告もある。二次パッチグラフトの使用や縫合糸の選択（ナイロン糸が推奨）が再露出リスクの低減に寄与する。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

チューブ露出の病態は発症時期により異なる。

早期露出

発症時期：術後数ヶ月以内

機序：手術創の離開や、高度の免疫反応による眼表面組織の急速な融解が原因。初回パッチ材料の急速な融解を伴う場合は、パッチ材料に対する強い免疫反応が示唆される。

晩期露出

発症時期：術後数ヶ月〜数年

機序：低度の免疫反応による被覆組織の緩徐な菲薄化。パッチグラフトが経時的に菲薄化し、結膜下にチューブが透見されるようになった段階で既に感染リスクが高い。

露出を促進する機械的因子

結膜緊張の増大：チューブ上の結膜が薄く伸展される
眼瞼による摩擦：瞬目に伴う反復的な機械的刺激
チューブの可動性：デバイスと被覆組織の間の摩擦を増大させる

これらの因子は、既存の炎症・虚血、眼表面刺激物への曝露、マイトマイシンCなどの抗線維化薬への既往曝露による結膜瘢痕化がある症例でより顕著となる。

病理標本の観察から、悪性黒色腫や黒色細胞腫の細胞が線維柱帯に浸潤する例が報告されているように、眼内の炎症・腫瘍性変化が被覆組織の脆弱化に寄与する可能性もある。

眼内出血との関連

前房出血や硝子体出血はチューブ閉塞の原因ともなる¹⁾。チューブ先端がフィブリン・虹彩・出血・硝子体で閉塞した場合、前房内挿入ではNd:YAGレーザーでの解除を試みるが、解除できない場合は手術的介入が必要となる。

7. 最新の研究と今後の展望

パッチグラフト材料の比較研究

羊膜・臍帯（AM-UC）とTutoplast®心膜パッチグラフトを比較した2019年の前向きランダム化比較試験では、前眼部OCTを用いてグラフト組織の菲薄化を測定し、心膜と比較してAM-UCの方が菲薄化が少ないことが示された。露出率はAM-UC群1例、心膜群2例であり、統計的有意差は認められなかった。

パッチグラフトなしの長い強膜トンネル手技を用いた2024年の後方視的研究では、204眼において5年間のフォローアップ後のチューブ露出率は6.9%であった。パッチグラフト材料へのアクセスが制限されている地域での代替手技として検討されている。

バイオエンジニアリング材料

コラーゲンマトリックスなどのバイオエンジニアリング材料がパッチグラフトの新たな選択肢として開発されている。従来の保存組織と比較した長期成績の蓄積が求められる。

縫合糸材料の最適化

修復時の縫合糸として、ナイロン糸がポリエステル糸（メルシレンなど）より再露出率が低いことが報告されている。縫合糸に対する免疫反応と機械的特性の観点から、最適な材料の選定が引き続き検討されている。

8. 参考文献

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.