感染症に伴う緑内障は、病原微生物（ウイルス・細菌・寄生虫・プリオン）の感染により引き起こされる続発緑内障である。多くの場合、感染に伴うぶどう膜炎が房水流出路の障害を引き起こし、眼圧上昇から緑内障へと進行する。
炎症性緑内障（ぶどう膜炎性緑内障）は、眼内炎症が持続的または再発性の眼圧上昇を引き起こし、視神経乳頭陥凹の進行と網膜神経線維層の喪失を生じる病態である1)。ぶどう膜炎患者の約20%に緑内障が合併する1)。
ウイルス関連の前部ぶどう膜炎患者では10〜40%が続発緑内障を発症すると報告されている。急性眼圧上昇はPosner-Schlossman症候群やHSV・VZV・CMV感染に特徴的であり、慢性眼圧上昇はFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎、サルコイドーシス、梅毒などに特徴的である2)3)。
ぶどう膜炎患者全体の約20%に緑内障が合併する。ウイルス関連の前部ぶどう膜炎に限ると10〜40%が続発緑内障を発症する。特にヘルペス性角膜ぶどう膜炎では28%に眼圧上昇、10%に緑内障性損傷が認められる。
急性の眼圧上昇では眼痛、霧視、虹視症、充血を自覚する4)。慢性のぶどう膜炎に伴う緑内障では自覚症状に乏しく、視野障害が進行するまで気づかないことがある。ヘルペス性角膜ぶどう膜炎では羞明も生じる。
ウイルス性感染の眼所見
角膜後面沈着物（KP）：ヘルペスウイルス感染では突起のある特徴的なKPを認める。Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎では角膜後面全体に散在する白色星状KPがみられる。
前房炎症：フレア・細胞を認める。CMV感染では30 mmHgを超える急激な眼圧上昇を生じることがある。
虹彩所見：虹彩萎縮、結節、虹彩後癒着を認めることがある。Posner-Schlossman症候群では虹彩後癒着を形成しない。
隅角所見：開放隅角が多いが、周辺虹彩前癒着や虹彩後癒着による閉塞隅角も生じうる1)。
細菌性・寄生虫性感染の眼所見
梅毒性間質性角膜炎：深部角膜間質の血管新生と混濁を認める。隅角は開放隅角で不均一な色素沈着と「汚れた外観」を呈する1)。
結核性ぶどう膜炎：肉芽腫性の前部ぶどう膜炎を呈し、豚脂様KPや隅角結節を認める。癒着性隅角閉塞を伴うことがある。
リステリア眼内炎：暗色の前房蓄膿が特徴的である。眼圧上昇は炎症・虹彩壊死・色素散乱に起因する。
アカントアメーバ角膜炎：線維柱帯の慢性炎症により癒着と隅角閉塞を生じる。
ヘルペス性角膜ぶどう膜炎では28%に眼圧上昇を認め、10%に緑内障性損傷が報告されている1)。眼圧上昇の持続期間は平均2か月である1)。
感染症に伴う緑内障の原因病原体は多岐にわたる。
| 病原体分類 | 主な病原体 | 緑内障発症機序 |
|---|---|---|
| ウイルス | HSV・CMV・VZV | 線維柱帯炎・TM損傷 |
| ウイルス | 風疹 | 前部ぶどう膜炎 |
| 細菌 | 梅毒トレポネーマ | 間質性角膜炎→隅角閉塞 |
| 細菌 | 結核菌 | 肉芽腫性ぶどう膜炎 |
| 寄生虫 | アカントアメーバ | TM慢性炎症→癒着 |
HSV・CMV・VZVはヘルペスウイルス科に属するDNAウイルスであり、前部ぶどう膜炎から続発緑内障を引き起こす。CMVは30 mmHgを超える眼圧上昇の原因として確立されており、眼圧スパイクの回数が慢性緑内障への移行の重要な指標となる。Posner-Schlossman症候群の原因としてCMVやHSVの関与が報告されている。
アデノウイルスは流行性角結膜炎の原因となるが、緑内障との関連は稀である。動物モデルでは房水流出能の低下が示されている。
梅毒では15%に間質性角膜炎が生じ、そのうち20%が続発緑内障を発症する1)。開放隅角型が多く、隅角は「汚れた外観」を呈し、抗緑内障薬への反応が不良である1)。
H. pylori感染は、炎症・血管活性因子の放出・酸化ストレスを介した線維柱帯機能不全により、正常眼圧緑内障を含む開放隅角緑内障との関連が指摘されている。
結核菌は慢性前部ぶどう膜炎から癒着性隅角閉塞や瞳孔ブロックを生じる。らい菌も眼内炎症による続発閉塞隅角緑内障と関連する。
アカントアメーバ角膜炎では線維柱帯の慢性炎症から癒着と隅角閉塞を生じる。顎口虫は前房内に侵入し急性前部ぶどう膜炎を引き起こす。
プリオン病では正常タンパク質PrPCの構造変化により細胞外マトリックスが不安定化し、線維柱帯の抵抗増大から開放隅角緑内障を生じる。
CMVは続発緑内障の原因として最も確立されており、30 mmHgを超える急激な眼圧上昇を引き起こす。HSVやVZVも急性眼圧上昇の原因となる。ヘルペス性角膜ぶどう膜炎では28%に眼圧上昇が認められている。
眼圧測定、前眼部検査、隅角検査が基本となる。ぶどう膜炎による緑内障では隅角検査による周辺虹彩前癒着の評価と閉塞隅角の程度判定が治療方針の決定に不可欠である1)。
KPの性状による原因鑑別が重要である。豚脂様KPは肉芽腫性ぶどう膜炎（サルコイドーシス、結核、ヘルペス感染）を示唆し、微塵様KPは非肉芽腫性ぶどう膜炎を示唆する。突起のあるKPはヘルペス性虹彩炎などの感染性ぶどう膜炎を疑う所見である。
ウイルス感染が疑われる場合には房水分析が推奨される2)。前房穿刺によりPCR検査や抗体検査を行い、HSV・CMV・VZVなどの原因ウイルスを同定する。ウイルスの確認・除外は適切な抗ウイルス治療の開始に必要である2)。
眼圧上昇が診断時に存在する場合は、炎症が眼圧上昇に寄与している可能性が高い1)。ステロイド誘発性緑内障との鑑別には、慎重な経過観察と治療歴の確認が重要である1)。
感染症に伴う緑内障の治療は、原疾患の治療と眼圧コントロールの両立が原則である。
ウイルス感染が疑われるまたは房水分析で確認された場合は、全身的な抗ウイルス治療を行う2)。細菌感染には適切な抗菌薬を使用する。抗炎症治療としてステロイド点眼・散瞳薬を併用し、炎症のコントロールを最優先する1)。
降圧点眼薬としてβ遮断薬および炭酸脱水酵素阻害薬が第一選択となる2)。プロスタグランジン関連薬は炎症がコントロールされた眼に使用可能であるが、炎症を惹起する可能性があるため注意が必要である2)。
点眼・内服で眼圧コントロールが得られない場合は手術を検討する4)。
レーザー線維柱帯形成術は急性炎症期には避ける2)3)。ぶどう膜炎に伴う続発緑内障では線維柱帯切開術が有効であり、特にステロイド緑内障に有効である。線維柱帯切開術で眼圧下降が不十分な場合は濾過手術を行う。チューブシャント手術も選択肢となる1)。
最も大きな違いは原疾患（感染症）の治療を同時に行う必要がある点である。抗ウイルス薬や抗菌薬による感染コントロールと、ステロイドによる炎症の鎮静が優先される。眼圧降下薬の選択でもβ遮断薬・炭酸脱水酵素阻害薬が第一選択となり、プロスタグランジン関連薬は炎症コントロール後に使用する。レーザー線維柱帯形成術は急性期に避ける点も異なる。
感染に伴う眼内炎症が開放隅角緑内障を引き起こす主要機序は以下の通りである1)。
線維柱帯閉塞が最も多い機序であり、血液房水関門（BAB）の破綻により炎症細胞が房水中に侵入し、房水流出路に捕捉される1)。線維柱帯層板の浮腫と内皮細胞の変化は物理的に小柱間隙を狭窄させ、最終的に永続的な損傷と瘢痕形成に至る1)。
BAB破綻に伴う房水蛋白濃度の上昇は房水粘性を増加させ、流出抵抗を高める1)。
線維柱帯炎はPosner-Schlossman症候群やウイルス性角膜ぶどう膜炎で提唱されており、前眼部の炎症所見に比して不釣り合いに高い眼圧上昇を説明する機序である2)。
房水中の炎症細胞と蛋白が虹彩・水晶体間の癒着（虹彩後癒着）を形成し、瞳孔ブロックからiris bombé、さらに周辺虹彩前癒着形成に至る1)。続いて隅角の血管新生とその線維血管性閉塞が生じることもある1)。
結核やらい菌感染では肉芽腫性炎症による癒着性隅角閉塞が主要機序となる。
プリオン（PrPSc）は正常なPrPCタンパク質の構造変化を引き起こす。この構造変化により細胞外マトリックスが不安定化し、線維柱帯の流出抵抗が増大する。結果として房水排出が減少し、眼圧上昇から視神経変性に至る。
CMVは線維柱帯を直接損傷するほか、感染中に生じるフィブリンや炎症細胞が房水粘性を上昇させる。感染中の眼圧スパイクの回数が蓄積的な線維柱帯損傷の程度と慢性緑内障への移行リスクを反映する。
近年の研究では、細菌（黄色ブドウ球菌やカンジダ・アルビカンスなど）が網膜血管内皮細胞への接着を増加させ、トランスサイトーシスを介して神経網膜に到達し、外側血液網膜関門を障害することが示されている。3次元モデル（RPE、ブルッフ膜、脈絡膜を統合したモデル）による研究が今後の課題である。
血液網膜関門の破綻が自己免疫性ぶどう膜炎の発症と密接に関連していることが示されている。眼内の自己抗原への免疫応答が制御不能となることで慢性炎症が持続し、続発緑内障に至る経路の解明が進められている。
