小児緑内障は小児期に発症する視覚を脅かす視神経症の一群である。小児人口における失明原因の5%を占め、世界中で30万人以上が罹患している。
従来、小児緑内障のサブタイプは統一された定義がなく、複数の分類体系が併存していた。この問題に対処するため、小児緑内障研究ネットワーク（Childhood Glaucoma Research Network; CGRN）が分類システムを開発した2)3)。本分類は世界緑内障学会（WGA）および米国眼科委員会（ABO）に採用されている3)。
| 大分類 | 病型 | 特徴 |
|---|---|---|
| 原発 | 原発先天緑内障 | 隅角形成異常、眼球拡大 |
| 原発 | JOAG | 4歳以降、眼球拡大なし |
| 続発 | 後天要因 | ぶどう膜炎・外傷等 |
| 続発 | 先天眼形成異常 | AR異常・Peters異常等 |
| 続発 | 先天全身疾患 | Sturge-Weber等 |
| 続発 | 白内障術後 | 術後の眼圧上昇 |
CGRN分類では、小児緑内障を原発小児緑内障と続発小児緑内障に大別する2)3)。
原発小児緑内障は以下の2病型からなる2)3)。
続発小児緑内障は以下の4病型に細分類される2)3)。
これらに加えて緑内障疑いのカテゴリーが設定されており、計7カテゴリーで構成される。
CGRN分類では、小児緑内障を原発性（PCGとJOAG）と続発性（先天眼形成異常、先天全身疾患、後天要因、白内障術後）の6病型に分類し、さらに緑内障疑いを加えた計7カテゴリーで構成される2)3)。本分類はWGAとABOに採用された国際的統一分類であり、曖昧さがなく世界的に適用可能である点が利点である。
乳幼児では高眼圧による角膜上皮浮腫に伴い以下の症状が出現する3)。
JOAGでは症状が乏しいことが多く、学校検診での眼圧測定や家族歴の精査で発見されることがある。
PCGの遺伝形式は常染色体劣性遺伝が多く、浸透率には変動がある3)。関連する遺伝子は以下の通りである3)。
他の病型では、Axenfeld-Rieger異常にPITX2・FOXC1遺伝子、無虹彩症にPAX6遺伝子、Peters異常にCYP1B1・PITX2・FOXC1・PAX6遺伝子の異常が報告されている。
遺伝子検査は他の先天異常の除外、遺伝カウンセリング、家族計画の支援のために推奨される3)。
小児緑内障の診断には以下の5項目中2つ以上を満たす必要がある2)3)。
緑内障疑いは上記項目のうち1つ以上を満たす場合に診断される2)3)。
鑑別診断として、結膜炎、鼻涙管閉塞、後部多形性角膜ジストロフィ（PPMD）、先天性遺伝性内皮ジストロフィ（CHED）、X連鎖性巨大角膜、分娩外傷が挙げられる3)。
乳幼児ではGoldmann圧平眼圧計の使用が困難なため、点眼麻酔なしで使用可能な反跳式眼圧計（Icare）やPerkins手持ち圧平眼圧計などが用いられる。全身麻酔下の測定では麻酔薬による眼圧下降を考慮する必要がある。角膜浮腫・菲薄化・肥厚など角膜の状態が眼圧値に影響するため、可能であれば2種類以上の眼圧計で確認することが望ましい。
PCGの治療は手術が第一選択である2)3)。
手術療法
隅角切開術（goniotomy）：角膜透明度が十分な場合に適応となる。生後3〜12か月発症のPCGでの成功率は70〜90%である2)。
線維柱帯切開術（trabeculotomy）：角膜混濁例でも施行可能。隅角切開術と同等の成功率を示す2)。360度線維柱帯切開術も行われる。
濾過手術：隅角切開術・線維柱帯切開術が無効な場合に適応となる。PCG患者の強膜は薄く弁作製が困難であり、代謝拮抗薬を使用しても長期成績は成人より不良で、1年後成功率は50〜87%である2)。
チューブシャント手術：通常の濾過手術も無効な難治例に用いられる2)。
薬物療法
補助的使用：手術が第一選択であり、薬物は補助的に使用する2)。原発開放隅角緑内障に準じて薬剤を組み合わせるが、安全性データは確立していない2)。
投与量の注意：乳幼児では体重・体表面積に比して投与量が多くなるため、低濃度薬剤から開始する2)。
禁忌事項：交感神経α₂受容体作動薬（ブリモニジン）は2歳未満で精神神経症状のため禁忌である2)。プロスタノイドFP受容体作動薬は小児での効果が成人に比べ弱い2)。
毛様体破壊術：他のすべての治療で眼圧コントロールが得られない場合に考慮する2)。
原則的に原発開放隅角緑内障の治療に準ずるが、隅角形成異常や著しい高眼圧などPCGと重なる部分も大きいため、手術療法も考慮される2)。JOAGでは薬物治療のほうが手術治療に比べて進行する割合が多いとの報告がある2)。推定有病率は1:50,000である3)。
原疾患と眼圧上昇の機序に応じて治療を適応する3)。三次医療施設への紹介が推奨される3)。表現型の重複が多いため遺伝子検査が強く推奨される3)。
原発先天緑内障（PCG）では手術が第一選択であり、隅角切開術または線維柱帯切開術が行われる2)。生後3〜12か月発症例での成功率は70〜90%である2)。一方、若年開放隅角緑内障（JOAG）では成人の緑内障治療に準じた薬物療法も行われるが、薬物治療では進行する割合が高いとの報告もある2)。いずれの病型でも早期の介入が視機能維持に不可欠である。
PCGの本態は房水流出路の発達異常による房水流出抵抗の増大と眼圧上昇である。組織学的には以下の病理所見が報告されている。
発生学的に線維柱帯細胞は神経堤由来であり、傍シュレム管結合組織は血管内皮細胞由来である。起源が異なる組織の接合部に最大の房水流出抵抗が存在する。
乳幼児の眼球被膜は弾性に富む。高眼圧が持続すると角結膜移行部を中心に眼球被膜が伸展され、角膜径が増大する。同時にDescemet膜に破裂（Haab線）が生じ、前房水が角膜実質に流入して角膜浮腫・混濁が急激に悪化する。
眼圧コントロール不良が持続すると、Zinn小帯の破裂による水晶体偏位、角膜びらん・潰瘍、眼球破裂のリスクも生じる。
Jainら（2023）は、1955年から2022年までのWeb of Scienceデータベースに収載された小児緑内障関連論文1269編の文献計量分析を行った。米国が論文数の29%を占め、次いでインド（10.6%）、中国（10.0%）であった。最も引用された上位25論文の主要研究テーマは分子遺伝学（13編）と手術手技（8編）であり、CYP1B1遺伝子変異に関する研究が小児緑内障領域で最も高い学術的関心を集めていることが示された1)。
CYP1B1遺伝子変異はPCGの最も一般的な原因であるが、TEK/ANGPT1変異が近年同定され、PCGにおける新たな分子経路の関与が明らかとなっている3)。遺伝子検査は他の先天異常の除外のみならず、家族計画と疾患管理の支援にも推奨されている3)。
現在の年齢別分類は遺伝的背景を考慮していない点が課題として指摘されており、予後の予測には有用であるが病態生理の反映には限界がある3)。
