実質混濁を呈するジストロフィ
斑状角膜ジストロフィ：AR遺伝。ケラタン硫酸合成異常。進行性で視力障害が顕著。菲薄化を伴いうるがPACDと異なり進行する。
斑点状角膜ジストロフィ：AD遺伝。PIKFYVE変異。フケ状の小混濁が実質に散在する。シート状混濁や角膜扁平化は伴わない。
シュナイダー角膜ジストロフィ：AD遺伝。UBIAD1変異。コレステロール沈着。PACDと異なり混濁が進行性である。
後部無定形角膜ジストロフィ
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 後部無定形角膜ジストロフィとは
Section titled “1. 後部無定形角膜ジストロフィとは”後部無定形角膜ジストロフィ（posterior amorphous corneal dystrophy: PACD）は、角膜後部実質、デスメ膜、および時に虹彩を侵す稀な角膜ジストロフィである。IC3D分類では実質性角膜ジストロフィに分類される1)。常染色体優性遺伝形式をとり、両眼性に発症する。
本疾患の特徴的所見は、両眼性のシート状後部実質混濁である。角膜の扁平化および菲薄化を伴い、角膜表面の扁平化は屈折状態を遠視化させる。発症は早ければ生後16週から起こりうるが、通常は生後10年以内であり、先天的な性質を示唆する。
疾患の進行は通常緩徐であるか非進行性であり、視力への影響は軽微な場合が多い。
ICD-10コード：H18.593、H18.599。
Q PACDは後天的な角膜疾患とどう違うのか
A
PACDは遺伝性の角膜ジストロフィであり、染色体12q21.33の遺伝子欠失によって角膜後部実質とデスメ膜に発生上の異常が生じる。翼状片や帯状角膜変性のような後天的な環境因子による角膜疾患とは病因が根本的に異なる。詳細は「病態生理学・詳細な発症機序」の項を参照。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”PACDの患者は通常無症状である。角膜扁平化に伴う遠視が唯一の屈折異常として認められることがある。視力の変化は軽微であり、日常生活に支障をきたすことは少ない。
- シート状後部実質混濁：角膜後部実質およびデスメ膜に大きな無定形のシート状混濁を認める。両眼性で、PACDの病徴的所見である
- 角膜菲薄化：角膜厚の減少を伴う
- 角膜扁平化：角膜曲率が平坦化し、遠視を招く
- 虹彩異常：虹彩角膜癒着（iridocorneal adhesions）、瞳孔偏位（corectopia）、偽多瞳孔（pseudopolycoria）などの角膜外所見を伴うことがある
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”PACDは常染色体優性遺伝形式をとる。原因遺伝子の染色体座位は染色体12q21.33の隣接遺伝子欠失との関連が報告されている。この領域には、低分子ロイシンリッチプロテオグリカン（small leucine rich proteoglycans: SLRPs）をコードする4つの遺伝子が含まれる。
| 遺伝子 | コードする蛋白質 | 関連疾患 |
|---|---|---|
| KERA | ケラトカン | 扁平角膜（AR） |
| LUM | ルミカン | — |
| DCN | デコリン | 先天性実質ジストロフィ |
| EPYC | エピフィカン | — |
これらの蛋白質は角膜の透明性維持に関与するコラーゲン線維形成およびマトリックス構築に関わっている。4つのSLRP遺伝子の欠失の組み合わせが、角膜透明性の障害を引き起こすと考えられている。
- 家族歴：常染色体優性遺伝であるため、罹患者の第一度近親者は50%の確率で変異を保有する
現在までに環境因子による予防戦略は研究されていない。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”- 細隙灯顕微鏡検査：後部実質およびデスメ膜のシート状混濁を確認する。角膜菲薄化・扁平化の有無を評価する。臨床診断の基本となる検査である
- 前眼部光干渉断層計（OCT）：角膜厚の減少と角膜曲率の扁平化を定量的に評価する
- 共焦点顕微鏡検査：内皮層に隣接する後部実質にマイクロフォールドや高反射層が観察されることがある
臨床診断は、細隙灯顕微鏡で確認される病徴的なびまん性シート状後部実質混濁と、陽性の家族歴に基づく。
後部実質・デスメ膜の異常
先天性実質ジストロフィ（CSCD）：DCN変異（12q21.33）。白色薄片状混濁。PACDと異なり角膜厚が増加する。
格子状角膜ジストロフィ1型：TGFBI変異。アミロイド沈着による線状混濁。Bowman膜の局所的菲薄化を認めるが、角膜全体の菲薄化や扁平化はない。
Q PACDは遺伝子検査で確定診断できるのか
A
染色体12q21.33のSLRP遺伝子群（KERA・LUM・DCN・EPYC）の欠失がPACDと関連するが、どの遺伝子または遺伝子の組み合わせが病態に不可欠かは確定していない。現時点では臨床診断（細隙灯顕微鏡所見＋家族歴）が主体であり、遺伝子検査は補助的な位置づけである。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”PACDは通常非進行性であり、治療を必要としない。悪性化の心配がないことを患者に説明し、定期的な経過観察を行う。
一部の症例では進行して角膜実質全体に混濁が広がり、視力低下を招くことがある。視力障害が顕著になった場合には全層角膜移植術（penetrating keratoplasty）が適応となる。
ドナー角膜が利用できない場合は、一時的な措置として表層角膜の切除が検討されることがある。
Q PACDは角膜移植で完治するのか
A
全層角膜移植術により混濁した角膜を置換することは可能であるが、PACDは遺伝性疾患であるため移植角膜への再発の可能性がある。角膜移植は視力障害が顕著な進行例にのみ適応となり、大多数の患者では経過観察のみで管理できる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”遺伝学的基盤
Section titled “遺伝学的基盤”PACDの家族歴を持つ家系に対する全ゲノム連鎖解析により、染色体12q21.33領域への連鎖が示されている。この領域にはケラトカン（KERA）、ルミカン（LUM）、デコリン（DCN）、エピフィカン（EPYC）の4つのSLRP遺伝子が含まれる。
SLRPsはコラーゲン線維の形成とマトリックス構築に関与する。個々のSLRP遺伝子の変異は異なる角膜疾患を引き起こすことが知られている。KERAの変異は常染色体劣性扁平角膜と関連し、DCNのナンセンス変異は先天性遺伝性実質ジストロフィに関連する。PACDでは、これら4遺伝子の欠失が複合的に作用すると推定されるが、どの遺伝子が必須であるかは確定していない。
組織学的所見
Section titled “組織学的所見”全層角膜移植術を受けたPACD患者の角膜ボタンの検討では、以下の所見が報告されている。
- 光学顕微鏡：後部実質コラーゲン層の断裂、角膜内皮細胞の局所的減数を認める。浮腫・炎症・新生血管の所見は伴わない。デスメ膜は一様に薄く、不規則な襞や肥厚は認めない
- 電子顕微鏡：後部実質層板におけるコラーゲン線維の配列の乱れと内皮細胞の消失を認める
これらの所見は、PACDにおいて後部実質およびデスメ膜の形成に発生上の異常があることを示している。コロイド鉄染色では後部実質に陽性所見が認められ、グリコサミノグリカンの異常蓄積が示唆される。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.