解剖学的要因
扁平角膜：40D未満の角膜はフラップ径が小さくなりやすい
深眼窩：マイクロケラトームの適切な設置が困難になる
LASIK後のフリーキャップ
Free Cap after LASIK
1. フリーキャップとは
Section titled “1. フリーキャップとは”フリーキャップは、LASIK（laser in situ keratomileusis）における術中合併症の一つである。通常のLASIKでは、ヒンジ（蝶番部）を残した角膜フラップを作成し、露出した実質床にエキシマレーザーを照射する。このヒンジが分離してフラップが完全に遊離した状態がフリーキャップである。
マイクロケラトームを用いたLASIKにおける発生率は0.004〜1.31%と報告されている。フェムト秒レーザーの導入以降、フラップ関連の術中合併症は激減した。
Q フリーキャップが起きたら手術は失敗ですか？
A
フリーキャップは予期せぬ合併症ですが、適切に対処すれば良好な視力が得られます。実質床の状態が良好であれば手術を続行でき、フリーキャップを正しい位置に戻して固定します。重度の永久的な視力低下につながることはまれです。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”フリーキャップは術中に発生する合併症であり、マイクロケラトームの通過後にフラップがヒンジを失い完全に遊離した状態として確認される。
術後の所見としては、フリーキャップの再装着が不適切な場合に不正乱視、フラップの微小皺（striae）、層間への上皮迷入（epithelial ingrowth）などが生じうる。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”フリーキャップのリスク因子は解剖学的要因と機械的要因に分類される。
機械的要因
マイクロケラトーム使用：フェムト秒レーザーと比較しリスクが高い
不十分な吸引：吸引固定の不足がフラップ不全の原因となる
吸引リング偏心：リング設置の偏心がヒンジ形成を妨げる
刃の欠陥：マイクロケラトームの刃の不良が切開異常を引き起こす
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”フリーキャップの診断は術中の直接観察により行う。マイクロケラトーム通過後にフラップが完全に遊離していることを確認した時点で診断が確定する。
術後に不正乱視やフラップ皺が疑われる場合は、細隙灯顕微鏡検査、角膜トポグラフィ、前眼部OCTなどで評価する。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”フリーキャップ発生時、術者はレーザー照射の続行か中止かを判断する。
実質床が整っている場合は照射を続行できる。フリーキャップは乾燥を防ぐためBSS（平衡塩液）の滴上に置いて取り扱う。照射完了後、フリーキャップを上皮側を上にして正しい軸で再装着する。事前のマーキングが軸の確認に役立つ。
実質床が不整な場合はレーザー照射を行わずフラップを戻す。照射を行わなければ、屈折誤差の変化や重大な視力低下は通常生じない。
再装着後の管理
Section titled “再装着後の管理”再装着後は**治療用コンタクトレンズ（BCL）**を併用することが多い。角膜内皮のポンプ機能によりキャップは強固に再接着する。術後約30分間は2本の粘着テープを交差させて閉瞼しておくと、ディスク脱落の予防に有効である。
合併症への対処
Section titled “合併症への対処”| 合併症 | 対処法 |
|---|---|
| ディスク脱落 | 早期の再固定 |
| 不正乱視 | 再固定またはLASIK再手術 |
| 上皮迷入 | フラップ挙上・洗浄 |
ディスク脱落後4日以内の再固定で良好な視力が得られた報告がある。不正乱視に対しては、6か月以上経過後に深いフラップで再手術を行う方法や、同種角膜キャップの使用が報告されている。
Q フリーキャップの予防法はありますか？
A
はい、予防は十分に可能です。角膜の曲率に応じた適切な吸引リングの選択、十分な吸引圧の確保が基本です。特に40D未満の扁平な角膜では大きな吸引リングを使用し、38D未満ではフラップ作成自体を避けることが推奨されます。近年はフェムト秒レーザーによるフラップ作成が主流となり、この合併症の発生は大幅に減少しています。
Q フリーキャップが起きても視力は回復しますか？
A
適切に対処すれば、多くの場合良好な視力が得られます。実質床が整っていればそのままレーザー照射を続行でき、フリーキャップを正しい位置に戻して固定すれば問題ありません。重度の永久的な視力低下は非常にまれです。ただし、不正乱視やフラップの皺が残る可能性があるため、経験豊富な術者による管理が重要です。