ドライアイ症候群（Dry Eye Syndrome）

1. ドライアイ症候群とは

ドライアイ症候群（dry eye syndrome）は、さまざまな要因により涙液層の安定性が低下する疾患である。眼不快感や視機能異常を生じ、眼表面の障害を伴うことがある。

定義

日本のドライアイ研究会による定義（2016年改訂）では、涙液層の安定性低下をドライアイの首座としている。一方、TFOS DEWS IIによる定義では「涙液層の恒常性の喪失を特徴とする眼表面の多因子疾患」とされ、涙液浸透圧の上昇・眼表面の炎症・神経感覚異常が病因的役割を果たすとされている。

疫学

有病率は診断基準や対象集団により7.4〜33.7%と報告されている。40〜50歳代が最も罹患しやすく、女性に多い。眼科を受診する主要な理由の一つであり、デジタルデバイスの普及に伴い増加傾向にある¹⁾。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

ドライアイの症状は多彩である。「涙液層機能不全（tear film dysfunction）」と呼ぶ方がより実態に即している。

異物感・ゴロゴロ感
灼熱感・刺激感
眼精疲労・眼の重み
霧視・視力変動（読書・PC使用時に悪化）
流涙（反射性涙液分泌による逆説的症状）
充血・羞明

Q ドライアイなのに涙が出るのはなぜですか？

不安定な涙液層が角膜を刺激し、脳に信号を送ることで反射性涙液分泌が誘発されます。しかし、この反射性の涙は量が一時的に多いだけで涙液層の安定性を回復させるには不十分であり、根本的な問題は解消されません。これがドライアイ患者に流涙が起こる理由です。

臨床所見

涙液メニスカスの減少（0.25mm未満でドライアイを示唆）
涙液層破壊時間（BUT）の短縮
フルオレセイン染色による角結膜上皮障害
結膜充血・乳頭増殖
マイボーム腺の閉塞・排出不良

3. 原因とリスク要因

ドライアイは涙液減少型と蒸発亢進型に大別され、多くの症例で両者が混在する。

涙液減少型

Sjögren症候群：涙腺・唾液腺の慢性炎症性自己免疫疾患。推定患者数50万〜100万人。40歳代中心の中高年女性に多い（男女比1:14）

非Sjögren型：加齢による涙腺機能低下、糖尿病、サルコイドーシス、GVHD（移植片対宿主病）など

薬剤性：抗ヒスタミン薬・β遮断薬・利尿薬・向精神薬・経口避妊薬などが涙液分泌を抑制する

蒸発亢進型

マイボーム腺機能不全（MGD）：脂質層の質的・量的低下により涙液蒸発が亢進する。ドライアイの主要原因の一つ

瞬目異常：デジタルデバイス使用時の瞬目回数減少と不完全瞬目¹⁾

環境因子：乾燥・エアコン・風・低湿度。加湿器やサイドパネル付き眼鏡が有効¹⁾

コンタクトレンズ装用：涙液層の不安定化

マスク関連ドライアイ（MADE）：フェイスマスク上縁から漏出する呼気が眼表面への気流を生み、涙液蒸発を促進する。有病率は約18.3%と報告されている。マスク上縁を医療用テープで固定し気流を遮断することが有効な予防策である⁴⁾

その他の原因として、LASIK/PRK後（通常一過性）、眼瞼の異常（兎眼・内反）、神経栄養性角膜症（三叉神経障害）、Stevens-Johnson症候群、ビタミンA欠乏症などがある。

4. 診断と検査方法

日本の診断基準（2016年改訂）

以下の2項目を満たせばドライアイと確定診断される。

自覚症状（眼不快感・視機能異常）がある
涙液層破壊時間（BUT）が5秒以下

2016年の改訂により、フルオレセイン染色による上皮障害の所見は確定診断の必須項目から除外された。涙液安定性低下型ドライアイが大半を占める日本の臨床実態を反映した変更である。

症状評価の質問票

ドライアイでは症状と客観的検査所見が乖離することが多いため、主観的症状を定量化する質問票が開発されている。TFOS DEWS IIIでも症状評価は診断・治療効果判定の基盤として位置づけられている¹⁾。

OSDI（眼表面疾患指数）：12項目の質問票で、臨床試験の患者報告アウトカム（PRO）として国際的に最も広く使用されている。「眼症状」「視覚関連機能」「環境トリガー」の3サブスケールから構成され、0〜12点が正常、13〜22点が軽症、23〜32点が中等症、33〜100点が重症と分類される。特異度0.83、感度0.60である。

SPEED（標準的ドライアイ評価質問票）：8項目で症状の頻度と重症度を評価する。0〜28点。感度0.90、特異度0.80と日常臨床での経時的モニタリングに適する。

SANDE（ドライアイ症状評価）：2項目のみの最も簡潔な質問票。視覚的アナログ尺度（VAS）で頻度と重症度を評価する。

Q OSDIとSPEEDのどちらを使えばよいですか？

用途によって選択してください。OSDIは12項目でQOLへの影響も評価でき、臨床試験のPROとして国際的に標準化されています。SPEEDは8項目で迅速に施行でき、感度0.90と高いため日常臨床での経時的モニタリングに適しています。両者を併用するのも有効です。

TFOD（Tear Film Oriented Diagnosis）

日本のドライアイ研究会が提唱する診断分類で、開瞼直後の涙液蒸発パターンにより涙液層安定性低下の原因を特定する。TFODに基づき、原因層に対応した層別治療（TFOT）を行う。

Area break

パターン：開瞼後にフルオレセインの上方移動がみられず、広範囲でただちにBUTが起こる

示唆する病態：重度の涙液減少。上皮障害も高度

治療：涙点閉鎖、防腐剤フリーの人工涙液

Spot break

パターン：開瞼直後に円形〜類円形のbreakが出現。涙液量はほぼ正常

示唆する病態：角膜表面の水濡れ性低下。膜型ムチン（MUC16）の異常

治療：ジクアホソルナトリウム点眼

Line break

パターン：角膜下部に垂直な線状の形。BUTは通常2〜3秒

示唆する病態：軽度〜中等度の涙液減少。角膜下部にSPKを伴う

治療：ジクアホソルナトリウム点眼

Random break

パターン：瞬きごとに異なる不規則な形状。BUTは通常5秒以上

示唆する病態：涙液蒸発の亢進

治療：人工涙液、ヒアルロン酸、眼軟膏、MGD治療

BUT短縮型ドライアイは、涙液量は正常で生体染色所見もほとんどないにもかかわらず、BUTが著明に短縮し強い自覚症状を呈する特殊型である。ムチン発現異常による水濡れ性の低下が原因と考えられ、ジクアホソルナトリウムやレバミピドが有効である。

涙液層安定性の検査

フルオレセインBUT：フルオレセイン試験紙に生理食塩水を少量たらしてよく振り、下方の涙液メニスカスの端に試験紙を軽く触れさせて染色する。涙液量をなるべく変化させないことが重要である。コバルトブルーフィルター下で涙液層の破壊（dark spot）が出現するまでの時間を3回測定し平均をとる。日本の基準では5秒以下が異常、DEWS IIでは8〜10秒以下が異常とされる⁵⁾。

非侵襲的BUT（NIBUT）：フルオレセイン点眼自体が涙液層の安定性に影響を与えるため、Placidoディスクの反射像を利用した非侵襲的な測定法が開発されている。感度82〜84%、特異度76〜94%であり、赤外線照明により反射性流涙を抑制できる⁵⁾。日本国内ではKeratograph 5M（オクルス社）やIdra（SBM社）が利用可能である。

眼表面染色

フルオレセイン染色：角膜・結膜上皮の異常を検出する基本検査である。NEIスケールでは角膜を5区域に分け各区域0〜3点（合計0〜15点）で評価する⁵⁾。結膜上皮のバリア機能は角膜上皮よりも脆弱であり、ドライアイでは結膜上皮も同等以上に障害される。ブルーフリーフィルターを用いると結膜上皮の状態がより鮮明に観察できる。

リサミングリーンとローズベンガル：結膜の評価に用いる。リサミングリーンはローズベンガルよりも毒性が低く忍容性が高い。

涙液量の評価

Schirmer試験：下眼瞼外側1/3に試験紙を挟み5分後の湿潤長を測定する。I法（無麻酔）で10mm未満がドライアイを示唆し、5mm以下が異常である。Sjögren症候群では0mmとなることもある⁵⁾。

涙液メニスカスの評価：眼表面全体の涙液量の75〜90%がこの部位に存在する。正常値は約0.2mm。前眼部OCT（AS-OCT）で涙液メニスカス高（TMH）・面積・体積を客観的に定量測定できる⁶⁾。

涙液浸透圧と炎症マーカー

涙液浸透圧：TearLab浸透圧計で測定する。300 mOsm/L未満（両眼差8未満）が正常、300〜320が軽度、320〜340が中等度、340超が重度である⁵⁾。

粘膜類天疱瘡-9検査（InflammaDry）：涙液中の粘膜類天疱瘡-9を測定するポイント・オブ・ケア検査で、40 ng/mL以上で陽性である。抗炎症治療の開始判断に有用であるが、アレルギー性結膜炎や感染症では偽陽性となりうる⁵⁾。

ラクトフェリン検査：涙腺の腺胞細胞が産生する抗菌・抗炎症タンパク質で、ドライアイ患者では低下する。TearScan 270 MicroAssay Systemで0.5マイクロリットルの涙液から測定可能である⁵⁾。

マイボーム腺と油層の評価

脂質層厚（LLT）：LipiViewインターフェロメーターで干渉色単位（ICU）として定量的に評価する。測定範囲は0〜240 ICU。不完全瞬きの自動検出機能も搭載している⁶⁾。

マイボグラフィ：赤外線透過照明法によりマイボーム腺構造を可視化する検査である。マイボーム腺消失（dropout）を4段階（0＝0〜25%消失、1＝26〜50%、2＝51〜75%、3＝76〜100%）で評価する⁶⁾。消失度や構造変化の程度がMGD治療方針の指針となる。

前眼部OCT（AS-OCT）：涙液メニスカスの定量測定に加え、角膜厚・上皮厚マップ・マイボーム腺の断面画像が取得可能である。SS-OCTでは腺胞・導管レベルの微細構造まで捉えられる⁶⁾。

共焦点レーザー走査顕微鏡：角膜の細胞レベル評価に用いる。神経線維密度・炎症細胞密度・上皮細胞形態を評価でき、角膜神経障害性疼痛や神経栄養性疾患の鑑別に有用である⁶⁾。

複合画像診断装置

Keratograph 5M（Oculus社）

機能：マイボグラフィ、球結膜充血評価、TMH測定、NITBUT測定を1台で実施可能。充血を0〜4段階で自動定量分析し、360度の角膜表面をカラーマップで表示する⁶⁾。

LipiView II（J&J Vision社）

機能：干渉計法によるマイボーム腺評価と脂質層の定量評価。不完全瞬目を自動計算するビデオモジュールを搭載する⁶⁾。

Q BUT短縮型ドライアイとは何ですか？

涙液量は正常（Schirmer値正常）であるにもかかわらず、BUTが短縮しているタイプのドライアイです。日本で最も多い病型であり、従来の診断基準では「ドライアイ疑い」に分類されていました。2016年改訂で正式にドライアイと診断されるようになり、TFODに基づく治療選択が重要です。

5. 標準的な治療法

TFOT（Tear Film Oriented Therapy）

日本のドライアイ研究会が推奨する治療概念である。TFODで涙液層安定性低下の原因を特定し、原因となる涙液層の恒常性維持に見合った治療を選択する。

生活習慣の改善

ドライアイ管理の基盤である¹⁾。デジタルデバイス使用時間の管理、室内の加湿、十分な睡眠、オメガ3脂肪酸を含む食事が推奨される¹⁾。ただし、DREAM試験（Dry Eye Assessment and Management、535名・多施設二重盲検RCT）では、オメガ3脂肪酸（EPA 2000mg＋DHA 1000mg/日）の12ヶ月間摂取はプラセボと比較してOSDIスコアの有意な改善をもたらさなかった（群間差-1.9、p=0.21）³⁾。高用量サプリメントとしてのオメガ3脂肪酸の追加効果には限界がある可能性がある。サイドパネル付き眼鏡や保湿眼鏡は蒸発を抑制し症状を改善する¹⁾。

点眼薬治療

人工涙液：治療の基本である。血管収縮剤を含まない製剤を選択する。防腐剤フリー製剤が望ましい¹⁾。

ジクアホソル（ジクアス®）：P2Y2受容体作動薬。水分分泌とムチン分泌の両方を促進する。日本で開発された薬剤で、RCTで角膜染色・BUTの有意な改善が報告されている¹⁾。高粘度製剤（ジクアスLX®）も臨床使用されている¹⁾。

レバミピド（ムコスタ®点眼液）：ムチン産生促進・抗炎症作用を有する。RCTでBUT・角膜染色の改善が確認されている¹⁾。

ヒアルロン酸点眼：角膜上皮の保護と創傷治癒促進に用いる。

抗炎症療法

シクロスポリン点眼：T細胞を介した炎症を抑制する。0.05%（レスタシス®）や0.09%ナノエマルジョン（Cequa®）がある¹⁾。

リフィテグラスト点眼（Xiidra®）：LFA-1/ICAM-1相互作用を阻害し、T細胞の活性化と眼表面への遊走を抑制する¹⁾。

ステロイド点眼：急性増悪時の短期使用で炎症を制御する。

マイボーム腺機能不全（MGD）の治療

MGDは蒸発亢進型ドライアイの主因であり、積極的な治療が必要である¹⁾。

温罨法：まぶたを5〜10分温め、マイボーム腺の脂質を融解させる
眼瞼清拭：まつ毛根元の洗浄で眼瞼縁の衛生を保つ
LipiFlow®：ベクトル化熱パルス療法。マイボーム腺を内側から加温しながら外側から圧迫する自動デバイス¹⁾
IPL（強度変調パルス光）：抗炎症作用と腺機能回復により効果を発揮する¹⁾

Q 温罨法は本当にドライアイに効果がありますか？

マイボーム腺機能不全（MGD）による蒸発亢進型ドライアイに有効です¹⁾。マイボーム腺の脂質の融点は約32〜35℃であり、温罨法で脂質を融解・排出させることで脂質層が改善します。LipiFlowなどの自動デバイスはより効率的な加温・圧出が可能で、前向き研究で術後3ヶ月のBUT・OSDI改善が報告されています¹⁾。

涙液温存療法

涙点プラグ：点眼治療で効果不十分な涙液減少型ドライアイに適応がある。シリコン型（スーパーイーグルプラグ®等）とアテロコラーゲン型（キープティア®）がある。合併症として脱落（平均1年半で約半数）、涙点拡大、迷入、肉芽形成がある。BUT短縮型ドライアイでは流涙を生じることがあり注意が必要である。

涙点焼灼術：涙点プラグが不適応の重症例に対して、永久的な涙点閉鎖を行う¹⁾。

重症・難治例の治療

自己血清点眼：患者自身の血清から調製する。成長因子・ビタミンA等を含み、難治性の上皮欠損に有効
羊膜移植：重症・難治例の最終手段として¹⁾
経口ピロカルピン：Sjögren症候群における涙液・唾液分泌を薬理学的に刺激する¹⁾

6. 病態生理学・詳細な発症機序

涙液層の構造と機能

涙液層は外側から脂質層（マイボーム腺由来）、水層（涙腺由来）、ムチン層（杯細胞・角膜上皮由来）の3層構造をとる。この構造が安定した涙液膜を形成し、角結膜の保護・栄養供給・屈折力の維持・抗菌作用を担う。

涙腺の神経調節

涙腺は主涙腺として涙液の水層成分（水・電解質・タンパク質）を分泌する²⁾。その分泌は副交感神経・交感神経・感覚神経による厳密な神経制御下にある²⁾。環境変化に対する迅速な応答が可能であり、涙液の電解質濃度のわずかな変化がドライアイと相関する²⁾。

炎症の悪循環

涙液層の不安定化は以下の悪循環を形成する。

涙液層の破壊により涙液浸透圧が上昇する
高浸透圧が眼表面の上皮細胞を障害し、炎症性サイトカイン（IL-1β・TNF-α・粘膜類天疱瘡-9等）の放出を誘導する
炎症により杯細胞のアポトーシスが生じ、ムチン分泌が減少する
ムチン減少が涙液層の安定性をさらに低下させる
感覚神経の障害が反射性涙液分泌を低下させる

この炎症カスケードの悪循環がドライアイの慢性化・進行をもたらす。

DEWS IIによる病態分類

DEWS IIは自覚症状の有無と眼表面所見の有無に基づき分類している。自覚症状・眼表面所見ともに陽性の場合がドライアイと診断される。眼表面所見があるが自覚症状がない場合は「神経麻痺状態（知覚機能不全）」として予防的管理の対象となる。

7. 最新の研究と今後の展望

TFOS DEWS IIIの治療アルゴリズム

TFOS DEWS III（2025年）は、診断サブ分類に基づくエビデンスベースの治療アルゴリズムを提示している¹⁾。涙液補充・涙液保持・涙液刺激・眼科サプリメント・マイボーム腺治療を病型ごとに組み合わせる体系的なアプローチが推奨されている¹⁾。

白内障・屈折矯正手術とドライアイ

白内障手術やLASIKの前にドライアイ（特に蒸発亢進型・MGD）を積極的に治療することで、術後の視覚的転帰と患者満足度が改善する¹⁾。前向き研究では、LASIK前のLipiFlow治療により術後3ヶ月のOSDI・BUTが有意に改善したことが報告されている¹⁾。

TFOS DEWS IIIは「術前のドライアイ管理を標準治療とすべき」と提言している¹⁾。

新しい治療薬の展望

シクロスポリンのナノエマルジョン製剤、高粘度ジクアホソル、新規抗炎症薬などの開発が進んでいる¹⁾。生物学的涙液代替物（自己血清・同種血清・多血小板血漿）も難治例に対する選択肢として研究されている¹⁾。

Q 涙点プラグはすべてのドライアイ患者に適応がありますか？

いいえ。涙点プラグの適応は点眼治療で効果不十分な涙液減少型ドライアイです。Sjögren症候群、Stevens-Johnson症候群、GVHDに伴う重症例もよい適応となります。一方、涙液量が必ずしも低下していないBUT短縮型ドライアイでは流涙や霧視を生じることがあり注意が必要です。また、眼表面の炎症が活動性の場合は、炎症制御後に挿入する方が望ましいとされています。

8. 参考文献

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