毛細血管拡張性小脳失調症（AT）
結膜毛細血管拡張症
1. 結膜毛細血管拡張症とは
Section titled “1. 結膜毛細血管拡張症とは”結膜毛細血管拡張症（conjunctival telangiectasia）は結膜粘膜表面付近に拡張した微小血管が存在する所見である。独立した疾患ではなく、多様な全身疾患の眼症状として出現することが多い。原発性毛細血管拡張性疾患と全身疾患に伴う二次性のものに大別される。
| 分類 | 代表的疾患 |
|---|---|
| 原発性 | AT・HHT・ブルーム症候群 |
| 二次性 | 酒さ・ファブリー病・糖尿病 |
結膜毛細血管拡張症はさまざまな疾患で認められうるが、小脳失調を伴う場合でも結膜毛細血管拡張と小脳失調が共通の原因を持つとは限らない1)。
Q 結膜の毛細血管拡張は治療が必要ですか？
A
結膜毛細血管拡張症自体は通常治療を必要としません。ただしこの所見は毛細血管拡張性小脳失調症やファブリー病など重要な全身疾患の眼症状である可能性があるため、原因疾患の精査が重要です。遺伝性出血性末梢血管拡張症で反復性出血がある場合には焼灼術が行われることがあります。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”結膜毛細血管拡張症自体は通常無症状である。原因疾患に応じて結膜充血・異物感・流涙・反復性結膜下出血・血涙などを伴うことがある。遺伝性出血性末梢血管拡張症（HHT）では反復性の結膜下出血や血涙が認められる。
細隙灯顕微鏡検査では結膜表面に蛇行・拡張した微小血管を認める。毛細血管拡張性小脳失調症（AT）では眼瞼裂間の輪部から離れた部位に初発し、最終的に全般に広がる。HHT では眼瞼結膜に蜘蛛状の血管腫様奇形がみられる。ファブリー病では下球結膜に毛細血管拡張と血流うっ滞を認める。
von Hippel-Lindau（VHL）症候群では著明な結膜・上強膜血管の拡張と蛇行がみられることがある2)。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”原発性毛細血管拡張性疾患
Section titled “原発性毛細血管拡張性疾患”遺伝性出血性末梢血管拡張症（HHT）
遺伝形式：常染色体優性
発症時期：通常 40 代
眼症状：眼瞼結膜の蜘蛛状奇形・反復性結膜下出血・血涙
随伴症状：多臓器の動静脈奇形（肺・脳・消化管・肝臓）・反復性鼻出血
そのほかブルーム症候群（球結膜の毛細血管拡張・日光露出部の発疹・低身長）、全身性本態性毛細血管拡張症（女性・30 代後半発症・下肢から全身に拡大）がある。
全身疾患に伴う二次性
Section titled “全身疾患に伴う二次性”- 酒さ：眼瞼縁・結膜の毛細血管拡張を伴い、眼瞼炎・霰粒腫・角膜炎を合併
- 色素性乾皮症：紫外線感受性による慢性結膜充血と毛細血管拡張
- ファブリー病：下球結膜の毛細血管拡張・渦状角膜（cornea verticillata）が特徴的
- アルポート症候群：3 時・9 時方向の輪部周囲毛細血管拡張
- 高粘稠度症候群：鎌状赤血球貧血・多発性骨髄腫・真性多血症に伴う
- 糖尿病：微小血管障害の一環として結膜血管変化を認めうる
- VHL 症候群：著明な結膜・上強膜血管の拡張と蛇行を呈しうる2)
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”細隙灯顕微鏡検査
Section titled “細隙灯顕微鏡検査”結膜の拡張した微小血管の分布・形態・範囲を評価する。AT では眼瞼裂間に初発し全般に拡大する特徴的パターンを認める。HHT では蜘蛛状奇形が観察される。
結膜充血との鑑別が重要である。結膜充血は円蓋部で強く輪部に近づくにつれ弱くなるが、毛細血管拡張は持続的な血管拡張であり充血とは異なる。
結膜毛細血管拡張と小脳失調を認めた場合、AT 症候群が想定されるが、血清αフェトプロテインが正常であれば他の疾患を考慮する必要がある1)。脊髄小脳変性症 3 型（SCA3/Machado-Joseph 病）のように、小脳失調と結膜毛細血管拡張が共存しても異なる原因による場合がある1)。
全身疾患の精査
Section titled “全身疾患の精査”結膜毛細血管拡張を認めた場合、随伴症状に応じて以下の全身精査を検討する。
| 随伴症状 | 疑うべき疾患 |
|---|---|
| 小脳失調・免疫不全 | AT 症候群 |
| 反復性鼻出血・AVM | HHT |
| 渦状角膜・疼痛発作 | ファブリー病 |
Q 結膜の血管拡張と充血の違いは何ですか？
A
結膜充血は炎症や刺激に伴う一過性の血管拡張で、円蓋部で強く輪部に近づくにつれ弱くなります。点眼薬の使用や原因の除去により改善します。一方、結膜毛細血管拡張症は血管壁の構造的な拡張であり、持続的に存在します。基礎疾患の存在を示唆することがあるため、区別が重要です。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”結膜毛細血管拡張症自体は通常治療を必要としない。原因疾患の管理が優先される。
HHT において反復性の結膜出血がある場合には焼灼術（cautery）が用いられることがある。
原因疾患の治療
Section titled “原因疾患の治療”AT 症候群では眼科的に有効な治療法はなく、全身管理と感染予防が中心となる。ファブリー病では酵素補充療法が全身管理の基本となる。酒さに伴う場合は眼瞼炎の治療（温罨法・抗菌薬）が主な管理となる。
Q 結膜毛細血管拡張症は遺伝しますか？
A
結膜毛細血管拡張症の原因疾患によって異なります。毛細血管拡張性小脳失調症（AT）は常染色体劣性遺伝、遺伝性出血性末梢血管拡張症（HHT）は常染色体優性遺伝で遺伝性です。酒さや糖尿病に伴う場合は直接的な遺伝はありませんが、家族歴がリスク因子となりえます。遺伝的背景が疑われる場合は遺伝カウンセリングが推奨されます。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”AT 症候群の病態
Section titled “AT 症候群の病態”AT 症候群は 11q23 に存在する ATM 遺伝子の変異による常染色体劣性遺伝性疾患である。ATM タンパクは DNA 二本鎖切断の修復に関与しており、その欠損により DNA 修復障害が生じる。結膜毛細血管拡張は 3〜6 歳頃に出現し、進行性小脳失調に遅れて発症する。胸腺やリンパ組織の低形成による液性・細胞性免疫異常を有し、悪性腫瘍（白血病・悪性リンパ腫）の合併率が高い。
HHT の病態
Section titled “HHT の病態”HHT はエンドグリン（ENG）遺伝子または ACVRL1 遺伝子の変異による血管形成異常である。TGF-β シグナル経路の障害により血管壁の構造的脆弱性が生じ、毛細血管拡張と動静脈奇形が全身に発生する。結膜では蜘蛛状の血管腫様奇形として観察される。
VHL 症候群との関連
Section titled “VHL 症候群との関連”VHL 症候群では VHL 遺伝子の変異により HIF（低酸素誘導因子）の分解が障害され、VEGF の過剰産生が生じる。これが網膜・小脳の血管芽細胞腫に加え、結膜・上強膜血管の著明な拡張を引き起こしうる2)。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Ferreira MG, Nascimento FA, Teive HAG. Cerebellar ataxia and ocular conjunctival telangiectasia: look again. Neurol Clin Pract. 2021;11(4):e587-e588.
- Lin H, Lin X. Pronounced conjunctival vascular engorgement in von Hippel-Lindau syndrome. Ophthalmology. 2021;128(6):830.