細菌性結膜炎（Bacterial Conjunctivitis）

1. 細菌性結膜炎とは

細菌性結膜炎は、細菌感染による結膜の炎症性疾患である。結膜は眼瞼裏面（眼瞼結膜）から円蓋部を経て眼球上（球結膜）に至り、角膜縁で角膜と合流する粘膜組織である。

本疾患は眼科領域で最も頻繁に遭遇する感染症の一つである。米国では急性感染性結膜炎がプライマリケア受診の約1%を占め、年間約400万例の発症が推定されている¹⁾。発症する年齢幅は広いが、比較的小児と高齢者に多い。

ほとんどの症例は急性・自限性であり、重篤な合併症を起こすことは少ない。しかし有病率が高いため、学校や職場の欠席による社会的影響は大きい。直接的・間接的な医療費は米国だけで年間5億ドルを超えると推計されている¹⁾。

臨床的には、急性型（一般的な細菌性）、超急性型（主に淋菌性）、慢性型（主にクラミジア性）に分類される。本記事では主に急性細菌性結膜炎を中心に解説する。

2. 主な症状と臨床所見

Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Jul 29;15(3):372-395. Figure 4. PMCID: PMC7431717. License: CC BY.

眼瞼縁から糸を引くような濃厚な膿性眼脂がみられ、急性細菌性結膜炎で典型的な分泌物の多さを示す。ウイルス性やアレルギー性と異なる臨床像を一目で説明しやすい。

自覚症状

異物感：眼表面のざらつき・ごろごろ感を訴える
充血：片眼性で発症し、両眼に波及することが多い
眼脂（めやに）：最初は水様だが、次第に粘液膿性となる。典型例では黄緑色を呈する
灼熱感・刺激感：眼のヒリヒリ感、不快感を伴う
流涙：反射性涙液分泌の亢進による
朝の眼瞼付着：粘液膿性分泌物により起床時にまぶたがくっつく。細菌性を示唆する所見である

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

球結膜充血：びまん性の結膜血管拡張を認める
瞼結膜の充血と浮腫：乳頭反応を認めるが、顕著な濾胞形成は伴わない
粘液膿性眼脂：量は中程度であるが、原因菌によって性状が異なる
結膜浮腫（chemosis）：重症例では球結膜が腫脹する
眼瞼紅斑・腫脹：超急性型（淋菌性）では著明な眼瞼腫脹を認める

超急性型（淋菌性結膜炎）は、潜伏期半日〜3日で発症する。白黄色・クリーム状の多量の膿性眼脂が特徴であり「膿漏眼」とも呼ばれる。発症早期に角膜潰瘍を形成し、角膜穿孔に至る場合がある。

Q 細菌性結膜炎はうつりますか？

細菌性結膜炎は接触感染により伝播する。手から眼への接触や、タオル・枕の共有が感染経路となる。こまめな手洗いと私物の共有回避が感染拡大防止に重要である。

3. 原因とリスク要因

年齢別の主な原因菌

細菌性結膜炎は発症する年齢層によって原因菌の傾向が異なる。

小児

乳児：インフルエンザ菌が最多。先天性鼻涙管閉塞による涙囊炎からの続発では連鎖球菌やCNSが検出される。

幼児〜学童：肺炎球菌が代表的。冬季に多く、上気道炎に伴い両眼性に発症する。小規模な流行を起こすこともある。

小児全体：インフルエンザ菌が29〜42%、肺炎球菌が13〜30%を占める¹⁾。

成人

黄色ブドウ球菌：成人の結膜炎の代表的起炎菌である。急性〜亜急性のカタル性結膜炎を呈する。

眼瞼結膜炎型：しばしば眼瞼縁の炎症を伴い、慢性眼瞼結膜炎の形で認められる。角膜下方1/3に表層角膜炎を伴うこともある。

高齢者

ブドウ球菌属：最も多い。眼瞼縁炎を合併しやすい。

肺炎球菌・インフルエンザ菌：急性カタル性結膜炎として発症する。

コリネバクテリウム属：近年、難治性の慢性結膜炎の原因として問題となっている。

特殊な原因菌

淋菌（Neisseria gonorrhoeae）：超急性結膜炎の原因である。健常な角膜上皮に感染できる唯一の菌であり、角膜穿孔を起こしうる。成人では性行為感染症として発症する
クラミジア・トラコマチス：慢性濾胞性結膜炎の原因となる。抗菌薬が効かず長引く濾胞性結膜炎では本菌を疑う
モラクセラ菌（Moraxella catarrhalis）：新生児で重症化し淋菌性に類似した化膿性結膜炎（pseudogonococcal conjunctivitis）を呈することがある

新生児においては、淋菌やクラミジアの予防措置が普及した近年、大腸菌（Escherichia coli）による新生児結膜炎の報告が増加している⁴⁾。大腸菌による新生児結膜炎は生後3日以内に発症し、膿性眼脂と眼瞼浮腫を呈する⁴⁾。

耐性菌

近年、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）、薬剤耐性インフルエンザ菌（BLNAR）などの耐性菌が増加傾向にある。淋菌でもフルオロキノロン耐性が進行している。耐性菌が関与すると結膜炎が難治化することがある。

リスク要因

不適切な衛生習慣：手洗い不足、コンタクトレンズの不適切な管理
密集した環境：学校、保育施設、兵舎など
眼表面の異常：ドライアイ、眼瞼炎、眼表面の解剖学的異常
免疫不全：全身性の免疫低下状態
眼科手術後：術後感染リスクの増大

Q 年齢によって原因菌が異なるのはなぜですか？

結膜の常在菌叢と免疫能が年齢によって異なるためである。小児はインフルエンザ菌の莢膜抗原に対する抗体産生能が低く、本菌の感染を起こしやすい。高齢者では眼表面の防御機構が低下し、ブドウ球菌属による感染が増加する。

4. 診断と検査方法

臨床診断

大部分の症例は臨床所見に基づいて診断可能であり、検査を必須としない。球結膜充血、粘液膿性眼脂、瞼結膜の乳頭反応を認め、顕著な濾胞形成や耳前リンパ節腫脹を伴わなければ、細菌性結膜炎を疑う。

細菌性結膜炎とウイルス性結膜炎の鑑別は臨床上重要である。

所見	細菌性	ウイルス性
眼脂	粘液膿性	漿液性（水様）
結膜反応	乳頭反応	濾胞反応
耳前リンパ節	腫脹なし	腫脹あり

検査

塗抹検査：迅速診断に有用である。グラム染色・ギムザ染色を用いて好中球に貪食された細菌を観察し、起炎菌を推定する。簡易染色キット（Diff-Quick、フェイバーGなど）も使用可能である
分離培養検査：原因菌の同定と薬剤感受性検査を行う。ただし培養で原因菌を検出できるのは半数程度である
培養の適応：全例に培養は行わない。新生児、治療抵抗性・再発例、淋菌が疑われる場合に行う

感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）では、細菌性角膜炎の診断において塗抹検鏡と培養検査の併用が強く推奨されている⁶⁾。培養検査の陽性率は37.6〜74.3%、塗抹検鏡の陽性率は58.1〜73.7%と報告されている⁶⁾。検査前に抗菌薬が投与されていない症例では培養陽性率は77.3%であるが、投与後は37.8%に低下するため、可能な限り抗菌薬投与前に検体を採取することが望ましい⁶⁾。

鑑別診断

ウイルス性結膜炎：濾胞性結膜炎、漿液性眼脂、耳前リンパ節腫脹が特徴。アデノウイルス迅速検査が有用
アレルギー性結膜炎：眼掻痒感が主訴。好酸球浸潤が特徴的
淋菌結膜炎との鑑別：モラクセラ属もグラム陰性双球菌であるため、塗抹のみでは淋菌との鑑別が困難。必ず培養検査を併用する
非感染性疾患：抗菌薬に不応の「結膜炎」では、内頸動脈海綿静脈洞瘻（CCF）のような血管性病変も鑑別に挙がる⁵⁾。結膜充血・結膜浮腫・眼球運動障害・眼圧上昇を伴い、抗菌薬に反応しない場合には頸動脈海綿静脈洞瘻を疑い画像検査を行う⁵⁾

5. 標準的な治療法

基本方針

細菌性結膜炎の治療は抗菌薬の局所投与が基本である。初期治療はエンピリックセラピー（経験的治療）として行い、塗抹検査や培養結果に基づき適切な薬剤に変更する。

約60%の症例は自然治癒するが、抗菌薬の投与により罹患期間を短縮できる。抗菌薬投与群は無治療群と比較して治癒までの日数が約1.9日短縮される（3.8日vs 5.7日）²⁾。人工涙液（カルボキシメチルセルロースナトリウム）単独でも局所の病原体量を減少させ、治癒を促進する効果が報告されている²⁾。

年齢別処方例

対象	薬剤	用法
新生児	ベストロン0.5%	1日4回点眼
乳幼児	オゼックス0.3%	1日3回点眼
成人・高齢者	クラビット1.5%	1日3回点眼

フルオロキノロン系抗菌薬のうち、トスフロキサシン（オゼックス、トスフロ）は小児に適応症を得ている。成人ではブドウ球菌属を念頭に、フルオロキノロン系またはセフェム系を選択する。

菌群別の抗菌薬選択

グラム陽性球菌

ブドウ球菌・連鎖球菌・肺炎球菌：β-ラクタム系（ベストロン）が第一選択。フルオロキノロン系も有効である。

PRSP：アミノグリコシド系に抵抗性を示すことがある。セフェム系（ベストロン）または第四世代フルオロキノロン系（ガチフロ、ベガモックス）を選択する。

アミノグリコシド系：連鎖球菌・肺炎球菌には無効である。

グラム陰性菌

インフルエンザ菌：ペニシリン系・セフェム系が第一選択である。フルオロキノロン系でもよい。近年βラクタム系に対する耐性菌（BLNAR）が出現している。

淋菌：フルオロキノロン耐性が進行しており、セフェム系が第一選択である。多剤耐性淋菌ではセフトリアキソン（ロセフィン）の点滴静注を併用する。

耐性菌への対応

MRSA：クロラムフェニコール点眼（オフサロン）をまず試みる。クロラムフェニコールはブドウ球菌に対して耐性ができにくい。効果不十分の場合はバンコマイシン眼軟膏を使用する（症例登録が必要）。自家製アルベカシン点眼も有用とされる
淋菌結膜炎：抗菌点眼薬に加え、セフトリアキソンの全身投与が必要である。角膜穿孔のリスクがあるため、1〜2日ごとの経過観察を要する
アジスロマイシン（アジマイシン）点眼：2019年発売。フルオロキノロン耐性菌対策として存在意義がある。結膜炎には1日2回×2日間、その後1日1回×5日間を使用する

Q 抗菌薬を使わなくても治りますか？

約60%の急性細菌性結膜炎は自然に治癒する。ただし抗菌薬の投与により罹患期間が約2日短縮され、微生物の排除も促進されるため²⁾、受診時には処方するのが一般的である。コンタクトレンズ使用者では重症化の可能性があり、積極的な治療を勧める。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

細菌性結膜炎は、手から眼への接触、隣接する鼻腔・副鼻腔粘膜の常在菌の定着を介して発症する。

感染成立の機序

結膜は正常でもブドウ球菌やコリネバクテリウムなどの常在菌が存在する。黄色ブドウ球菌は健常結膜囊からも5〜10%の頻度で分離される。涙液による洗浄作用、結膜上皮の防御機能、涙液中のリゾチーム・IgAなどの免疫因子が感染を防御している。これらの防御機構が破綻すると感染が成立する。

原因菌ごとの病原性

黄色ブドウ球菌：菌体外毒素による直接的な組織障害に加え、感作によるアレルギー反応も引き起こす。角膜辺縁潰瘍や角膜フリクテンの原因菌でもある
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）：バイオフィルムを産生する株があり、抗菌薬に抵抗性を示す
肺炎球菌：莢膜を持ち、アミノグリコシド系に対して抵抗性を示す。莢膜の可溶性物質により80以上の型に分類され、III型が最も毒力が強い
インフルエンザ菌：上気道の常在菌である。小児は本菌の莢膜抗原に対する抗体産生能が低いため感染を起こしやすい。扁平上皮を好んで侵すため球結膜の充血が強く、pink eyeと呼ばれる
淋菌：線毛と外膜蛋白により粘膜上皮細胞に接着し、健常角膜上皮にも侵入可能である。抵抗力が弱く、粘膜から離れると数時間で感染性を失う

炎症反応

細菌性結膜炎では好中球優位の炎症反応が生じる。眼脂塗抹標本で好中球浸潤が優位であることが、リンパ球浸潤優位のウイルス性結膜炎との鑑別点となる。好中球に貪食された細菌を観察することで、起炎菌の推定が可能となる。

7. 最新の研究と今後の展望

肺炎球菌結合型ワクチンの結膜炎への影響

Howard & de St. Mauriceは、PCV13（13価肺炎球菌結合型ワクチン）の導入により、PCV13血清型による結膜炎が93%減少し、全体の結膜炎症例も3分の1以上減少したとする研究を紹介している¹⁾。注目すべきことに、非莢膜型インフルエンザ菌（NTHi）による結膜炎の発生率もPCV13導入後に有意に低下した¹⁾。この結果は、肺炎球菌とインフルエンザ菌の間に呼吸器における複雑な細菌間相互作用が存在する可能性を示唆している。

抗菌薬と人工涙液の治療効果

Liu & Kuoは、小児の急性感染性結膜炎に対するモキシフロキサシン、人工涙液（カルボキシメチルセルロースナトリウム）、無治療の3群を比較したランダム化比較試験を解説している²⁾。モキシフロキサシン群は無治療群と比較して治癒までの日数が1.9日短縮された（3.8日vs 5.7日）。また、人工涙液（プラセボ）群も無治療群と比較して有意に治癒期間を短縮した²⁾。メタアナリシスでは抗菌薬が3〜6日目の症状を軽減することが確認された（オッズ比0.59）²⁾。

Giant Fornix Syndrome（GFS）

Commiskeyらは、98歳女性における両側性の慢性難治性結膜炎の症例を報告した³⁾。加齢による眼窩組織の萎縮と眼瞼挙筋腱膜の裂開により上円蓋部が拡大し、感染巣が形成される。黄色ブドウ球菌が最多の起炎菌であり、円蓋部の洗浄、局所・全身の抗菌薬、ポビドンヨード洗浄が治療の柱となる³⁾。高齢者の難治性慢性結膜炎ではGFSを鑑別に挙げる必要がある。

新生児結膜炎の病原体の変遷

Saadeh-Jacksonらは、大腸菌による新生児結膜炎の症例を報告し、淋菌・クラミジア予防措置の普及に伴い、大腸菌が新興の病原体として注目されると論じている⁴⁾。臨床的特徴として生後3日以内の発症、正常体温、膿性眼脂、眼瞼浮腫が挙げられた⁴⁾。培養結果に基づくレボフロキサシン点眼が有効であった。

Q ワクチンで細菌性結膜炎を予防できますか？

肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）の普及により、ワクチン血清型による結膜炎が93%減少したとの報告がある¹⁾。ただし細菌性結膜炎全体を直接予防するワクチンは存在しない。日常的な手洗い・衛生管理が最も重要な予防策である。

8. 参考文献

Howard LM, de St. Maurice A. Unraveling the Impact of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Bacterial Conjunctivitis in Children. Clin Infect Dis. 2021;72(7):1208-1210.
Liu SH, Kuo IC. Topical antibiotics and artificial tears associated with reduced infective-conjunctivitis symptoms. J Pediatr. 2023;261:113320.
Commiskey P, Bowers E, Dmitriev A, Mammen A. Bilateral, chronic, bacterial conjunctivitis in giant fornix syndrome. BMJ Case Rep. 2022;15:e245460.
Saadeh-Jackson S, Rodriguez L, Leffler CT, et al. Ophthalmia neonatorum due to Escherichia coli: A rare cause or an emerging bacterial etiology of neonatal conjunctivitis? Clin Case Rep. 2022;10:e06201.
Campos AL, Gonçalves FMF, Cardoso R, et al. A Rare and Surprising Case of Spontaneous Type B Carotid-Cavernous Fistula in an Internal Medicine Ward. Cureus. 2022;14(11):e31456.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2024.