成熟白内障
皮質全体の白色混濁：核から嚢まで皮質全体が白色を呈する。
赤色反射の消失：眼底が透見困難となり手術視認性が低下する。
白色白内障
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 白色白内障とは
Section titled “1. 白色白内障とは”白色白内障（white cataract）は、水晶体の混濁が高度に進行し白色を呈した状態の総称である。成熟白内障（mature cataract）、膨隆白内障（intumescent cataract）、過熟白内障（hypermature cataract）、モルガニー白内障（Morgagnian cataract）などが含まれる。
白内障の自然経過は、初発（incipient）→未熟（immature）→膨隆（intumescent）→成熟皮質核（mature corticonuclear）→過熟モルガニー（hypermature Morgagnian）と進行する。
患者の多くは初発〜未熟の段階で受診するため、白色白内障は比較的稀である。インドでの研究では全白内障患者3,634人のうち8%が白色白内障を呈していた。低所得地域での高い有病率は、医療アクセスが限定的であることを反映している。
手術的困難さを考慮すると、術前にこれらの白内障を認識・分類することが良好な転帰に直結する。
Q 白色白内障と褐色白内障はどう違うのか？
A
両者とも成熟白内障の一形態だが、褐色（brunescent）白内障は核の色調変化（核硬化）が主体で近距離視力が比較的保たれることがある。一方、白色白内障は皮質の液化・膨化が主体で高度な視力障害を呈する。手術手技の困難さは共通するが、液化皮質による内圧上昇は白色白内障に特有の問題である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”細隙灯顕微鏡で水晶体全体の白色混濁を認める。病型によって所見が異なる。
膨隆白内障
水晶体の腫脹：上皮障害と水分流入によって水晶体が腫脹した状態。
水晶体内圧上昇：液化皮質が充満し、穿刺時に液が噴出する。
空胞形成：細隙灯で空胞と楔状皮質混濁を認める。
過熟・モルガニー
嚢の収縮・皺：皮質物質が嚢から漏出し嚢が収縮する（過熟）。
浮遊核：液化が著しく進行すると核が嚢内を自由に浮遊する（モルガニー）。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”白色白内障の主要なリスク要因は以下の通りである。
- 加齢：白内障全体の最大リスク。50歳代で約45%、70歳代で85%に混濁あり
- 紫外線・放射線曝露：長波放射線、紫外線、赤外線、X線、β線など
- 全身疾患：糖尿病、アトピー性皮膚炎、サラセミア
- 薬剤：ステロイド長期使用、化学療法（マイトマイシンCなど）
- 喫煙・多量飲酒
- 眼内手術既往：放射状角膜切開術（RK）後
- 他の眼疾患既往：ぶどう膜炎など
Na⁺-K⁺ ATPaseポンプのタンパク変化に関連した水晶体上皮細胞の機能不全により浸透圧が変化し、水晶体が腫脹する（膨隆白内障の機序）。Ca²⁺-ATPaseアイソフォームの発現変化も白色白内障形成に主要な役割を果たす。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”診断は細隙灯顕微鏡検査を基本とする。分類のために以下の検査が有用である。
分類システム
Section titled “分類システム”白色白内障の分類には3種類の方法が用いられる。
第1分類（細隙灯顕微鏡）：水晶体内圧・皮質の状態・核の色の3要素で評価。内圧上昇があれば「膨隆」、皮質が乳白色であれば「過熟」に分類。
第2分類（Aモード超音波）：3タイプに分類。タイプ1は皮質液化と高音響反射を伴う膨隆、タイプ2は巨大核と少量白色皮質、タイプ3は線維化した前嚢と低エコースパイク。
第3分類（術前OCT）：最新のシステムで手術戦略に直結する4タイプ分類。
| OCTタイプ | 特徴 | 水晶体内圧 |
|---|---|---|
| タイプ1 | 層状皮質、裂隙最小 | 正常 |
| タイプ2 | 前嚢凸状、高反射皮質束 | 上昇 |
| タイプ3 | 膨隆皮質＋含水裂隙 | 上昇 |
| タイプ4 | 前嚢下皮質の完全液化 | — |
ESCRSガイドラインは、術前に前眼部OCTを用いて膨隆の程度を評価することを推奨している。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”白色白内障に対する薬物治療は存在しない。白内障の進行予防目的でピレノキシン点眼（カタリン®、カリーニ®）やグルタチオン点眼（タチオン®）が用いられるが、視力改善効果はない。根本的な治療は手術のみである。
標準術式は水晶体超音波乳化吸引術（PEA）および眼内レンズ（IOL）挿入術である。ただし白色白内障は手術難度が高く、ESCRSガイドラインは経験豊富な術者が担当することを推奨している。
術前・術中の重要対策
Section titled “術前・術中の重要対策”白色白内障の手術における最大の課題は連続円形切嚢術（CCC）の作製である。赤色反射の消失と水晶体内圧上昇の2点が困難の主因となる。
前嚢染色：視認性確保のために必須。使用染色液の種類：
- インドシアニングリーン（ICG）：染色性良好、使用頻度高い
- トリパンブルー（TB）：染色性良好だが高濃度（2.5 mg/mL以上）での角膜内皮毒性に注意
- ブリリアントブルーG（BBG）：インドシアニングリーンより網膜毒性低い。硝子体手術と兼用可能
- フルオレセイン（FS）：人体毒性低い
ESCRSガイドラインは、嚢染色（トリパンブルー等）と液化皮質の減圧・吸引（“milking”）を嚢裂けリスク低減のために推奨している。高粘稠OVD（ヒーロンV®等）と点滴静注マニトールも嚢裂けリスク低減に使用できる。
OCTタイプ別の推奨手技：
- タイプ1：単段階の鑷子または針状シストトームによる連続環状切嚢
- タイプ2：鑷子による2段階連続環状切嚢→バイマニュアルI&Aで内圧減圧
- タイプ3：針による液吸引→鑷子連続環状切嚢
- タイプ4：前房減圧を行いながら鑷子連続環状切嚢
フェムトセカンドレーザー補助白内障手術
Section titled “フェムトセカンドレーザー補助白内障手術”フェムトセカンドレーザー補助白内障手術は前嚢切開の精度を向上させる。
Yamazakiら（2021）は、アトピー性白内障患者30人37眼にフェムトセカンドレーザー補助白内障手術を施行した後方視的研究を報告した。膨隆白色白内障（IWC）9眼を含む症例で、全体のfree-floating capsulotomy成功率は86%（32/37眼）だった。膨隆白色白内障群では4眼で前嚢タグによる不完全切開が生じ、非膨隆白色白内障群と比較して有意に高率だった（p<0.05）。一方、放射状前嚢裂け・硝子体脱出・IOL偏位はいずれの症例でも生じなかった1)。
フェムトセカンドレーザー補助白内障手術はアトピー性白内障のような難症例でも安全に施行可能であるが、膨隆白色白内障ではfree-floating capsulotomyの成功率が低下する点に留意する。
Q 白色白内障の手術はすべての病院で受けられるか？
A
白色白内障の手術は経験豊富な術者を要する難症例に分類される。前嚢染色用染色液や高粘稠OVDの準備が必要で、Zepto®などの精密前嚢切開デバイスが有用な場合もある。高難度症例は、必要な機器と技術が整備された専門施設への紹介が望ましい。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”白色白内障の形成には複数の分子機序が関与する。
- 水晶体代謝の変化：成熟水晶体線維細胞の膜完全性が失われ、タンパク質の酸化・沈殿が生じる。水晶体保護代謝物の消失やプロテアーゼ活性変化が背景にある。
- イオンポンプの機能不全：Na⁺-K⁺ ATPaseポンプのタンパク変化により浸透圧が変化し、水が水晶体内に流入して膨隆を生じる。
- カルシウムポンプの異常：Ca²⁺-ATPaseアイソフォームの発現変化が白色白内障形成に主要な役割を果たす。核白内障では通常生じない浸透圧変化を引き起こす可能性がある。
- 液化の進行：皮質の液化が持続すると核が嚢内を自由に浮遊するモルガニー白内障へと進行する。
アトピー性白内障の機序については、酸化障害・慢性炎症との相関、および顔面のかき傷が水晶体に力学的刺激を与える可能性が示唆されている。前嚢下線維化では、α平滑筋アクチン陽性の細長い細胞が組織学的に同定されている。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”フェムトセカンドレーザー補助白内障手術における2段階前嚢切開法
Section titled “フェムトセカンドレーザー補助白内障手術における2段階前嚢切開法”膨隆白色白内障に対するフェムトセカンドレーザー補助白内障手術では、白色乳白液の流出が前嚢位置をずらし不完全切開を招くことが課題である。Schultzら（2014）のlaser-assisted mini-capsulotomy法など、膨隆白内障に特化した2段階前嚢切開法が提案されており、臨床応用が進んでいる。
Zepto®精密前嚢切開デバイス
Section titled “Zepto®精密前嚢切開デバイス”Zepto®はニチノールリングを用いた精密前嚢切開デバイスであり、小瞳孔・白色白内障・角膜混濁などの難症例に有用との報告がある。ただし通常の連続環状切嚢とは習得カーブが異なるため、まず通常症例で習熟してから難症例に応用することが勧められる。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.