ぶどう膜炎に伴う白内障

ひとめでわかるポイント

1. ぶどう膜炎に伴う白内障とは

ぶどう膜炎に伴う白内障（uveitis cataract、以下ぶどう膜炎性白内障）は、慢性ぶどう膜炎患者において最も頻度の高い合併症の一つである。その発生率は疾患により異なり、毛様体扁平部炎（pars planitis）で約57%、Fuchs異色性虹彩毛様体炎（Fuchs heterochromic iridocyclitis）では約78%に達する。

白内障形成の主な原因は以下の2つである。第一は制御不全かつ持続的な眼内炎症であり、第二は高用量の局所・眼周囲・全身ステロイド（副腎皮質ステロイド）の長期使用である。特にステロイド白内障は後嚢下混濁として現れることが多い。

ぶどう膜炎の病因と分類は、疾患経過・治療反応・合併症の発症に大きく影響する。術前の正確な病因診断が治療計画の立案において不可欠である。小児の非感染性ぶどう膜炎では、白内障・緑内障・黄斑浮腫を含む眼合併症が全症例の76%に及ぶとの報告がある。

ぶどう膜炎に伴う白内障手術は、通常の白内障手術とは多くの点で異なる。術前の炎症コントロール、解剖学的変化への対応、周術期の抗炎症管理、適切な眼内レンズ（IOL）選択が要求される。

Q ぶどう膜炎が白内障の原因となるのはなぜか？

慢性眼内炎症は水晶体の代謝環境を悪化させ、混濁を促進する。また、炎症治療に使用されるステロイドは後嚢下白内障を高率に引き起こす。これら2つの機序が複合的に作用する。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

視力低下：水晶体混濁の進行に伴い生じる。後嚢下型では早期から中心視力が障害されやすい。
羞明（まぶしさ）：炎症と混濁の両方が原因となる。
霧視：混濁による光散乱で生じる。
コントラスト感度低下：後嚢下白内障では特に顕著である。

臨床所見

細隙灯顕微鏡検査により、白内障の形態に加えてぶどう膜炎特有の前眼部変化が確認される。

白内障の形態：後嚢下混濁が多い（ステロイド性）。皮質白内障、核白内障も生じる。
虹彩後癒着（posterior synechiae）：虹彩と前嚢の癒着。散瞳不良の原因となる。
帯状角膜変性（band keratopathy）：若年性慢性虹彩毛様体炎（JIA関連）に多い。
虹彩萎縮・血管脆弱性：術中出血のリスクとなる。
隅角癒着（peripheral anterior synechiae）：続発緑内障の原因となる。
瞳孔膜形成：若年性特発性関節炎やヴォート・小柳・原田病（VKH）で特に生じやすい。
硝子体混濁：中間部〜後部ぶどう膜炎では術前評価を困難にする。
嚢胞状黄斑浮腫（CME）：術後視力予後を制限する最重要合併症。

ぶどう膜炎では前房内への細胞浸潤、硝子体混濁、角膜混濁などで視力低下が生じる。これら所見以上に視力が低下している場合は嚢胞様黄斑浮腫の存在を積極的に検索する。

3. 原因とリスク要因

ぶどう膜炎性白内障の発症リスクは、基礎疾患の種類と治療方法によって大きく異なる。

高リスク疾患：若年性特発性関節炎関連ぶどう膜炎、肉芽腫性前部ぶどう膜炎、毛様体扁平部炎、後部ぶどう膜炎、汎ぶどう膜炎
低リスク疾患：Fuchs異色性虹彩毛様体炎（術後炎症は比較的軽微で予後良好）
ステロイド白内障：局所・全身ステロイドの長期使用。後嚢下白内障として現れやすい
疾患活動性：制御不良の炎症が直接的に水晶体混濁を促進する

若年性特発性関節炎関連ぶどう膜炎では、白内障・緑内障とも特発性ぶどう膜炎より発症率が有意に高い。若年性特発性関節炎患者は特発性ぶどう膜炎患者に比べ、白内障摘出や線維柱帯切除術を有意に多く必要とする。

4. 診断と検査方法

術前評価

手術前には徹底的な眼科的評価が不可欠である。以下の検査により視機能予後を正確に評価し、手術アプローチを計画する。

細隙灯顕微鏡検査：白内障の形態、虹彩後癒着、角膜変性、嚢胞様黄斑浮腫の有無を確認する。
超音波検査（AモードおよびBモード）：中間透光体の混濁で直接観察が困難な場合、後眼部構造（硝子体混濁・網膜剥離）の評価に用いる。成熟・過熟白内障では超音波計測が必須となる。
光干渉断層計（OCT）：透光性が十分な場合に黄斑浮腫・黄斑前膜・黄斑円孔・脈絡膜新生血管を検出する。
フルオレセイン蛍光眼底造影：嚢胞様黄斑浮腫や視神経・網膜血管の炎症性変化の評価に有用。
潜在視力計（PAM）・レーザー干渉計：術後視力を予測するために選択的に用いる。

角膜混濁、嚢胞様黄斑浮腫、黄斑瘢痕、視神経萎縮の存在は術後視機能予後を著しく制限する。患者には現実的な視力期待値について客観的に説明しなければならない。

Q ぶどう膜炎患者の白内障手術前に特に重要な検査は何か？

眼内炎症の活動性評価が最優先である。前房細胞・フレアの程度を細隙灯顕微鏡で確認し、3ヶ月以上の炎症沈静化を確認してから手術を計画する。硝子体混濁がある場合はBモード超音波で後部眼節を評価し、OCTで嚢胞様黄斑浮腫の有無を確認する。

5. 標準的な治療法

術前管理：炎症コントロール

多くのぶどう膜炎専門医が支持するコンセンサスとして、手術の少なくとも3ヶ月前から完全な炎症コントロール（前房内に細胞なし、硝子体炎症最小限）が必要である。術前の炎症コントロールは術後嚢胞様黄斑浮腫のリスクを低減させる。

ぶどう膜炎のタイプにより術前管理は以下のように異なる。

非肉芽腫性前部ぶどう膜炎・Fuchs異色性虹彩毛様体炎：手術3〜7日前から1%酢酸プレドニゾロン点眼（6時間ごと）の開始で十分な場合がある。ただしFuchs症では前房細胞が完全消失しない場合もあり、低グレードの細胞が残存していても手術が許容される。
若年性特発性関節炎関連ぶどう膜炎・肉芽腫性前部ぶどう膜炎・中間部〜汎ぶどう膜炎・嚢胞様黄斑浮腫既往例：局所療法に加え、手術3〜7日前からプレドニゾン（0.5〜1.0 mg/kg/日）全身投与を開始する。既存の免疫抑制療法・生物学的製剤に追加する。全身ステロイドが禁忌の場合はテノン嚢下または結膜下にトリアムシノロンアセトニド40mgを注射する。
ヘルペス性（HSV-1・VZV）ぶどう膜炎：術前1週間以上からアシクロビル2g/日またはバラシクロビル1〜3g/日を開始。術後4週間以上は予防用量（アシクロビル600〜800mg/日）を継続する。
帯状角膜変性がある場合：術前に1〜2% EDTA キレート療法またはエキシマレーザーによるボーマン膜上カルシウム除去を行い、角膜上皮治癒後に白内障手術を施行する。

すべてのぶどう膜炎患者に対し、局所NSAIDs（ネパフェナク0.1%、ケトロラク・トロメタミン0.4%、またはブロムフェナク0.09%）を術前3日以上から開始し、術後少なくとも6〜8週間継続することが推奨される。局所NSAIDsは術後二次性嚢胞様黄斑浮腫の予防に役立つ。

ぶどう膜炎に伴う緑内障を合併する症例では、白内障手術と緑内障手術の同時施行は濾過手術の失敗リスクが増加するため、まず角膜切開による白内障手術を行い、後日マイトマイシンC等を併用した線維柱帯切除術またはチューブシャント手術を二期的に行う方が良い場合がある。

手術手技

最も成功している手術手技は、小切開白内障手術（MICS）および経角膜切開による水晶体乳化吸引術である。小切開・低侵襲手術への移行とともに術後炎症は以前より軽減した。ただし疾患の種類・状態によっては術前から十分な配慮が依然として必要である。

小瞳孔の症例では垂直インサイチュ・チョップ（vertical in situ chop）が最も安全な手技とされる。

手術の主要ステップにおける注意点：

散瞳の確保：癒着剥離術（synechiolysis）、瞳孔膜切除術（membranectomy）、括約筋切開術（pupillary sphincterotomy）、虹彩リトラクターの使用が必要になることがある。前眼部構造の解剖学的形態を可能な限り保持する。
水晶体嚢切開（CCC）：直径5〜6mmに維持する。過小では嚢収縮や眼内レンズの偏位リスクが増す。
超音波エネルギー：過度の炎症・角膜内皮障害・後嚢破損リスクを避けるため最小限に抑える。
後嚢の保護：後嚢を無傷に保ち、IOLを嚢内（capsular bag）に配置することがぶどう膜炎性白内障手術成功の鍵である。前部硝子体切除や毛様溝へのIOL配置は術後の重篤な炎症反応を引き起こしやすい。
術中ステロイド：角膜創口閉鎖後に保存剤フリーのリン酸デキサメタゾン400mcgの前房内注入を考慮できる。

硝子体混濁・出血がある症例では、硝子体切除術の併用が必要となる場合がある。黄斑前膜・網膜剥離の共存例では白内障手術と硝子体網膜手術を組み合わせることができる。

眼内レンズ（IOL）の選択

成人ぶどう膜炎患者では、アクリル（acrylic）またはヘパリン表面修飾ポリメチルメタクリレート（HSM PMMA）IOLが、術後視力・炎症・後嚢混濁（PCO）において優れた成績を示している。疎水性アクリルIOLでは術後6ヶ月の炎症レベルと後嚢混濁発生率が低い。

IOL配置は嚢内（opticとhapticの両方を嚢内）が原則として優先される。ただし広範な虹彩損傷や術前の高度な虹彩後癒着がある高リスク眼では、hapticを嚢内・opticを毛様溝に配置することで虹彩嚢接触（iridocapsular adhesion）形成を防ぐ方法も選択肢となる。この手技は術後炎症を増加させない。

若年性特発性関節炎関連ぶどう膜炎患者では、IOL挿入に伴う二次性緑内障・広範な線維化・毛様体膜形成などの重篤な合併症リスクがある。IOL挿入のリスクと無水晶体眼のままにする選択肢を慎重に検討しなければならない。

眼球の重度障害（広範な瞳孔または毛様体膜形成、難治性低眼圧・フレア）がある症例では無水晶体眼（aphakia）のままにすることが考慮される。

術後管理

術後直後から局所ステロイド（1%酢酸プレドニゾロン、1時間ごと）、局所NSAIDs（ネパフェナク0.1%を8時間ごと、ブロムフェナク0.09%を24時間ごと）、広域スペクトルの局所抗菌薬（6時間ごと）を開始する。夜間はステロイド軟膏が有用である。

虹彩後癒着防止のため、術後10〜14日間は短時間作用型散瞳薬（1%トロピカミド、6時間ごと）を投与する。固定散瞳を生じる長時間作用型シクロペジック剤（アトロピン等）は、散瞳状態での虹彩後癒着形成リスクがあるため注意を要する。

経口ステロイド投与患者では、目標用量を1週間維持後に維持量（理想的には10mg/日以下）まで漸減する。局所ステロイドの減量は眼内炎症レベルに依存し、高眼圧症・続発緑内障を防ぐため可能な限り早期に減量する。

ESCRS白内障ガイドラインでは、ぶどう膜炎患者ではステロイドの使用頻度の増加と投与期間の延長が推奨されている。

Q 術後の最も重篤な合併症は何か？

術後眼内炎症の増悪が最も恐れられる合併症である。重篤な前房内炎症細胞・フィブリン膜・前房蓄膿として現れる場合がある。若年性特発性関節炎やVKH病では特に重篤となりやすい。また、嚢胞様黄斑浮腫が33〜56%に発生するとされ、視力低下の主要原因となる。黄斑前膜は15〜56%に生じると報告されている。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

ぶどう膜炎性白内障の発症機序には以下の2つが関与する。

炎症による水晶体混濁

慢性眼内炎症では、血液房水関門の破綻によりサイトカイン・炎症性メディエーター・酸化ストレス物質が房水中に増加する。これらが水晶体上皮細胞と水晶体線維に直接作用し、透明性を保つタンパク質（クリスタリン）の構造変化や沈殿を引き起こす。炎症細胞の水晶体への浸潤も混濁の一因となる。

ステロイド誘発性白内障

ステロイドは後嚢下白内障（posterior subcapsular cataract；PSC）を特異的に誘発する。機序として、ステロイドが水晶体上皮細胞の移動を促進し、後嚢下への上皮細胞の蓄積が混濁を形成すると考えられている。この形態の後嚢下白内障は特に視軸を早期に遮断するため、比較的初期から視機能に影響を及ぼす。

眼圧上昇との関連

ぶどう膜炎では眼圧上昇が高頻度に生じる。線維柱帯への目詰まり・線維柱帯炎・隅角結節・周辺虹彩前癒着・ステロイド・血管新生・虹彩後癒着に伴う瞳孔ブロックがその機序として挙げられる。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

硝子体内ステロイドインプラントの活用

全身ステロイドに耐えられない患者に対し、硝子体内ステロイド注射またはインプラントが術後炎症コントロールに有用である可能性が報告されている。これは従来の全身投与の副作用を回避しつつ局所の炎症を制御する新たなアプローチとして注目されている。

難治性術後嚢胞様黄斑浮腫への対応

ぶどう膜炎患者の術後嚢胞様黄斑浮腫は、従来のステロイド治療に抵抗性を示す場合がある（難治性pseudophakic 嚢胞様黄斑浮腫）。この領域では術後嚢胞様黄斑浮腫の予防と治療をより個別化するアプローチの確立が課題となっており、硝子体内注射・インプラント・免疫調節療法の最適な組み合わせについて研究が進んでいる。

生物学的製剤との組み合わせ

既存治療に抵抗性の非感染性ぶどう膜炎に対してアダリムマブ（抗TNF製剤）が用いられ、ステロイド薬減量効果を示すことが明らかになっている。これらの生物学的製剤が白内障手術の周術期管理に与える影響についての研究も蓄積されつつある。なお、これら製剤は重篤な感染症リスクを有するため、導入前の全身スクリーニングと投与中のモニタリングが欠かせない。日本眼炎症学会からもガイドラインが示されている。

8. 参考文献

Cann M, et al. Complications of paediatric non-infectious uveitis in a UK tertiary unit. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.
482.full.pdf: Survey of expert practice for management of uveitis-related cataract and cystoid macular oedema.