セフロキシム
作用機序：細胞壁合成阻害（時間依存性殺菌）
推奨用量：1.0mg/0.1mL
特徴：欧州で広く普及。Aprokam（単回使用製剤）として入手可能1)
抗菌スペクトル：グラム陽性・陰性菌に広域。MRSA・多剤耐性腸球菌には無効
白内障手術後の前房内投与薬
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 白内障手術後の前房内投与薬とは
Section titled “1. 白内障手術後の前房内投与薬とは”白内障手術後の眼内炎（postoperative endophthalmitis）は発生率約0.05%と稀であるが、視機能を脅かす重篤な合併症である。予防策として術前の5%ポビドンヨード洗浄が広く行われているが、2007年の欧州白内障屈折手術学会（ESCRS）の大規模前向き無作為化試験がセフロキシムの前房内投与による予防効果を実証して以来、前房内抗菌薬投与が普及した1)。
ESCRS試験（n=16,603）では、前房内セフロキシム1mg/0.1mLの非投与群に比べ投与群で眼内炎リスクが約5分の1に低下した（OR 4.92; 95% CI 1.87–12.9）1)。この結果を受け、欧州ではセフロキシムの前房内投与が標準化された。米国ではモキシフロキサシンが主流である1)。
ただし、世界的なコンセンサスは未だ確立していない。市販製剤の入手可能性に地域差があり、前房内投与が普遍的に採用されているわけではない。
Q 前房内投与は必ず行わなければならないか？
A
エビデンスは前房内投与の有効性を強く支持しているが、世界的に統一された義務ではない。ESCRSガイドラインでは前房内抗菌薬の使用を推奨しており、特に術中合併症（後嚢破損など）を伴うハイリスク症例では積極的に検討すべきとされている2)。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”術後眼内炎の発症時期により症状は異なる。
- 眼痛：術後早期（1週以内）の急性発症で顕著。
- 視力低下：急速に進行する場合がある。
- 充血：毛様充血を伴う。
発症時期は術後1週以内を急性、1ヶ月以内を亜急性、1ヶ月以降を遅発性と大別する。
- 前房蓄膿：急性眼内炎の代表的所見。
- 角膜後面沈着物：虹彩炎に伴い出現する。
- 硝子体混濁：炎症が後眼部に波及した所見。
- フィブリン析出：前房内に認められる。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”急性白内障術後眼内炎の起炎菌の大部分はグラム陽性菌である。
| 菌種 | 特徴 |
|---|---|
| コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 | 最多 |
| 黄色ブドウ球菌 | 常在菌由来 |
| 腸球菌 | 予後不良菌 |
そのほか連鎖球菌属やグラム陰性桿菌（緑膿菌など）も報告されている。遅発性の場合はアクネ菌（Propionibacterium acnes）が主な起炎菌となる。
腸球菌にはアンピシリン・イミペネムが有効であるが、セフェム系は効果がない。MRSA・MRSEにはバンコマイシンまたはアルベカシンのみが有効である。
- 高齢・男性
- 術中後嚢破損（posterior capsule rupture）
- その他の眼科的併存疾患
- 眼内レンズへの病原体付着：術中に眼内に持ち込まれる経路として最多
- 術後早期の創閉鎖不全：眼表面の細菌が前房内に逆流する
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”眼内炎の診断
Section titled “眼内炎の診断”術後眼内炎の診断は臨床所見に基づく。前房蓄膿、硝子体混濁、角膜後面沈着物を認めた場合に疑う。
- 前房液・硝子体液の採取：起炎菌同定のため培養に供する。
- 細隙灯顕微鏡：前房内の炎症所見を評価する。
- 眼底検査・超音波検査：硝子体混濁の程度を判定する。
中毒性前眼部症候群（TASS）との鑑別
Section titled “中毒性前眼部症候群（TASS）との鑑別”TASS（toxic anterior segment syndrome）は術後24時間以内に発症する非感染性の重度前眼部炎症である。眼内レンズの製造過程で付着した金属類や表面加工剤、薬剤の保存剤、pHや浸透圧の異常などが原因となる1)。感染性眼内炎との鑑別が重要であり、発症時期と眼底所見が鑑別の手がかりとなる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”前房内投与薬による予防
Section titled “前房内投与薬による予防”白内障手術終了時に前房内に抗菌薬を注入する方法は、眼内炎予防として確立されつつある。前房内投与は結膜下注射よりも高い前房内薬剤濃度を達成し、より優れた殺菌活性を示す1)。
モキシフロキサシン
作用機序：トポイソメラーゼII/IV阻害（濃度依存性殺菌）
推奨用量：150〜500μg/0.1mL
特徴：米国で最も普及。Vigamox 0.5%を希釈して使用1)
抗菌スペクトル：グラム陽性・陰性菌に広域。シュードモナス属にも有効
セフロキシムの有効性
Section titled “セフロキシムの有効性”ESCRS試験に加え、多数の後方視的研究および2つの前向き研究が、セフロキシムまたはモキシフロキサシンの前房内投与による眼内炎減少を報告している1)。
Garcia-Saenzら（2010）は10年間の比較研究でセフロキシム前房内投与の眼内炎予防効果を確認した1)。Barreauら（2012）のフランスの研究でも同様の結果が示されている1)。
モキシフロキサシンの有効性
Section titled “モキシフロキサシンの有効性”Haripriyaら（2016, 2019）はインドAravind Eye Careシステムにおける大規模研究で、前房内モキシフロキサシンの使用により術後眼内炎の発生率が4分の1に低下したことを報告した1)。200万例以上を対象とした研究では、後嚢破損を伴う症例でも効果が確認された1)。
3薬剤の統計的比較
Section titled “3薬剤の統計的比較”Bowenら（2018）のメタ解析では、術後眼内炎発生率の加重平均はセフロキシム0.0332%、モキシフロキサシン0.0153%、バンコマイシン0.0106%であった1)。前房内投与と点眼の併用と、前房内投与単独との間に有効性の差は認められなかった（P > 0.3）1)。
セフロキシムの眼内炎予防に対するオッズ比は0.29〜0.30、モキシフロキサシンでは0.26〜0.29と報告されている2)。
日本における前房内投与
Section titled “日本における前房内投与”日本ではモキシフロキサシンの前房内投与に関する有効性と安全性が報告されている1)。前房内投与の眼内炎予防効果は確認されているが、灌流液への抗菌薬添加は予防効果が証明されていない。
点眼単独 vs 前房内投与
Section titled “点眼単独 vs 前房内投与”前房内投与は点眼単独よりも効果的である2)。
- 局所フルオロキノロン点眼は前房内セフロキシム単独より費用対効果が低い。
- 前房内投与を行う場合、術後点眼の追加によるさらなる予防効果を示す明確なエビデンスはない1)2)。
- 2つのメタ解析で、前房内投与時に点眼を追加する利益は不明確と結論された1)。
結膜下注射と前房内投与の比較
Section titled “結膜下注射と前房内投与の比較”結膜下注射は前房への薬剤移行が低く、前房内投与より効果が劣る1)。
硝子体内注射による予防
Section titled “硝子体内注射による予防”トリアムシノロン・モキシフロキサシン（Tri-Moxi）やTri-Moxi-Vancなどの硝子体内注射製剤も研究されている。硝子体腔は貯蔵庫として機能し、前房よりも長時間にわたり薬剤を放出する利点がある。ただし、大規模無作為化試験による安全性・有効性の確立は不十分である1)。
眼内炎発症時の治療
Section titled “眼内炎発症時の治療”眼内炎が発症した場合の治療は病期に応じて異なる。
- 前房炎症期：抗菌薬点眼の増量と経過観察。悪化すれば前房洗浄と前房内・硝子体内への抗菌薬注入を行う。
- 前房蓄膿期：前房洗浄と抗菌薬の前房内・硝子体内注入。保存的治療は効果が薄い。
- 硝子体混濁期：硝子体手術の適応。水晶体嚢内洗浄、後嚢切除、抗菌薬硝子体内注入を併用する。
| 薬剤 | 用量 |
|---|---|
| バンコマイシン | 1.0mg/0.1mL |
| セフタジジム | 2.0〜2.25mg/0.1mL |
灌流液にはバンコマイシン20μg/mLとセフタジジム40μg/mLを混注する。術後はバンコマイシン1%点眼、セフタジジム2%点眼を頻回（1時間おき）に投与する。
Q 前房内投与薬でセフロキシムとモキシフロキサシンのどちらが優れているか？
A
現時点ではいずれかの優越性を示すエビデンスはない1)。セフロキシムは欧州で、モキシフロキサシンは米国で広く使用されている。モキシフロキサシンは濃度依存的な殺菌活性を有し、シュードモナス属にも有効であるという特徴がある。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”前房内投与の薬物動態
Section titled “前房内投与の薬物動態”前房内投与は前房に直接高濃度の抗菌薬を送達する方法である。前房液のターンオーバー（turnover）は2〜4時間であるため、前房内に注入された薬剤は比較的短時間で希釈・排出される1)。
モキシフロキサシンは濃度依存性の殺菌効果を示す。すなわち、最小発育阻止濃度（MIC）を大幅に上回る高濃度で最大の殺菌活性が得られる。一方、セフロキシムは時間依存性であり、MICを超える時間が長いほど効果的である1)。
投与プロトコルの工夫
Section titled “投与プロトコルの工夫”ShorsteinとGardner（2019）は、0.5%モキシフロキサシン0.1mLを注入後、0.15%モキシフロキサシン0.5mLでフラッシングする「フラッシングモデル」を提案した1)。このモデルはより一貫した持続的な前房内濃度を実現する。
Arshinoff（2016）は、Vigamox 0.5% 3mLをBSS 7mLで希釈し、150μg/0.1mLの最終濃度として主切開創閉鎖後にサイドポートから0.3〜0.4mLを注入する方法を報告した。
各薬剤の安全性プロファイル
Section titled “各薬剤の安全性プロファイル”セフロキシムの毒性
Section titled “セフロキシムの毒性”セフロキシムは調製過程での希釈ミスが毒性の主因となる1)。
- 高用量投与で虹彩毛様体炎、黄斑浮腫・梗塞、網膜梗塞、網膜剥離が報告されている。
- 標準用量でも散発的な網膜毒性の報告がある。
- TASSの発生例が報告されており、モキシフロキサシンへの切替で改善した症例がある。
Bowenら（2018）のメタ解析では、セフロキシムはモキシフロキサシンやバンコマイシンと比較して、汚染・希釈ミス・TASS・黄斑毒性が起こりやすいと報告された1)。
モキシフロキサシンの安全性
Section titled “モキシフロキサシンの安全性”複数の前向き研究により、500μg/0.1mLまでの前房内モキシフロキサシンは、最終視力・眼圧・角膜厚・角膜透明度・前房内炎症に有意なリスク増加を示さないことが確認されている1)。ただし培養ヒト角膜内皮細胞では500μg/mL超で毒性が報告されている1)。
バンコマイシンと出血性閉塞性網膜血管炎（HORV）
Section titled “バンコマイシンと出血性閉塞性網膜血管炎（HORV）”前房内バンコマイシンは出血性閉塞性網膜血管炎（HORV）という稀だが重篤な合併症と関連する1)。
Witkinら（2017）は36例の調査でバンコマイシンとHORVの関連を報告した1)。56%が新生血管緑内障を発症し、2回目のバンコマイシン注入で悪化した。FDAは前房内バンコマイシンの使用を推奨しないとの警告を発出した1)。
バンコマイシンの前房内投与は眼内炎予防目的では強く非推奨とされている1)。
薬剤耐性の問題
Section titled “薬剤耐性の問題”前房内セフロキシムの継続使用は、腸球菌属を中心とした耐性菌の出現を招く可能性がある。ESCRSガイドラインでは、他の抗菌薬で十分な効果が得られない場合やセフロキシムにアレルギーがある場合に限り使用を検討すべきとしている2)。
モキシフロキサシンは広域であるがリスクを完全には排除できず、免疫抑制患者における耐性表皮ブドウ球菌による眼内炎の症例も報告されている。
Q バンコマイシンの前房内投与はなぜ危険なのか？
A
前房内バンコマイシンはHORV（出血性閉塞性網膜血管炎）を引き起こすことがある1)。HORVは網膜血管の閉塞と出血を伴う重篤な合併症であり、新生血管緑内障に至る例が過半数である。FDAが使用非推奨の警告を発出している。眼内炎予防目的での前房内バンコマイシン使用は強く非推奨とされている。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”ドロップフリー（点眼不要）プロトコル
Section titled “ドロップフリー（点眼不要）プロトコル”白内障手術後の点眼を不要とする「ドロップフリー」アプローチへの関心が高まっている1)。前房内投与単独で点眼併用と同等の予防効果を示す後方視的研究が複数報告されており、患者のアドヒアランス問題を解消できる利点がある。
硝子体内複合製剤
Section titled “硝子体内複合製剤”Tri-Moxi（トリアムシノロン15mg＋モキシフロキサシン1mg/mL）やTri-Moxi-Vanc（バンコマイシン追加）などの硝子体内複合製剤が検討されている1)。しかしバンコマイシンを含む製剤はHORVのリスクがあり、大規模な無作為化試験は不足している。
新規投与プロトコルの検討
Section titled “新規投与プロトコルの検討”フラッシングモデルなど、より一貫した前房内薬剤濃度を達成する投与法の研究が進んでいる1)。最適な投与量の標準化は今後の課題である。
Q 将来的に白内障手術後の点眼薬は不要になるか？
A
前房内投与単独で予防効果が十分であることを示唆する研究が増えているが、現時点では大規模な前向き比較試験による確証は十分でない1)。点眼不要プロトコルの実現にはさらなるエビデンスの蓄積が必要である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021. (PIIS0161642021007508)
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guidelines for Prevention and Management of Endophthalmitis Following Cataract Surgery.