第1段階
経口プレドニゾロン：初期用量は1 mg/kg/日が最多（76.9%）。最大用量の使用期間は4週間以内が大半。97.7%の専門医が免疫調節薬開始時に併用する。
リツキシマブ（非感染性ぶどう膜炎）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. リツキシマブとは
Section titled “1. リツキシマブとは”リツキシマブ（rituximab）はCD20陽性B細胞の表面抗原CD20に結合し、抗体依存性細胞傷害（ADCC）や補体依存性細胞傷害（CDC）を介してB細胞を枯渇させるヒト‐マウスキメラ型モノクローナル抗体である。もともとB細胞性非ホジキンリンパ腫や関節リウマチの治療薬として開発された。
非感染性ぶどう膜炎の領域では、標準的な免疫抑制療法やTNF-α阻害薬に抵抗する難治例に対して使用される。国際眼炎症学会（IOIS）による53か国221名の専門医を対象とした実態調査では、リツキシマブは14種類の生物学的製剤の中で第3位の使用頻度を示した1)。アダリムマブ（98.6%）、インフリキシマブ（79.6%）に次ぎ、62.9%の専門医が臨床使用経験を有する1)。
ただし、第一選択の生物学的製剤としてリツキシマブを使用する専門医はわずか0.9%であり、アダリムマブ（97.7%）やインフリキシマブ（1.4%）と比較して低い1)。通常は他の生物学的製剤に不応の場合に二次・三次治療として位置づけられる。
Q リツキシマブはどのような場面で使用されるか？
A
アダリムマブなどのTNF-α阻害薬が無効または禁忌である難治性の非感染性ぶどう膜炎に対して用いられる。第一選択の生物学的製剤として選ばれることは稀であり（0.9%）、後方治療に位置づけられる1)。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”リツキシマブ治療の対象となる非感染性ぶどう膜炎では、以下の症状が主訴となる。
- 視力低下：黄斑浮腫や硝子体混濁に伴う症状。
- 飛蚊症：硝子体内の炎症細胞による。
- 眼痛・充血：前部ぶどう膜炎で認められる。
- 羞明：前眼部の炎症に伴う。
リツキシマブの適応判断に関わる臨床所見は、原因疾患によって異なる。非感染性ぶどう膜炎は多様な自己免疫・自己炎症性疾患を含む。
- 前房内炎症：前房蓄膿や角膜後面沈着物。
- 硝子体混濁：中間部・後部ぶどう膜炎で顕著。
- 黄斑浮腫：視力予後を左右する主要合併症。
- 脈絡膜新生血管：後部ぶどう膜炎の合併症。
- 緑内障・低眼圧：慢性炎症の続発症。
非感染性ぶどう膜炎患者の約70%が視力障害を生じ、約20%は平均3年の経過で法的失明に至るとされる1)。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”リツキシマブが使用される非感染性ぶどう膜炎は、自己免疫性・自己炎症性機序によるものである。全身性免疫調節薬の開始適応となる主な要因は以下の通りである1)。
- プレドニゾロンで制御不能：94.1%の専門医が適応と回答。
- 特定のぶどう膜炎診断名：89.1%が適応と回答。
- プレドニゾロンの不耐性：84.2%が適応と回答。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”投与前スクリーニング
Section titled “投与前スクリーニング”全身性免疫調節薬を開始する前には包括的な検査が必要である。IOIS調査では全専門医（221名、100%）が投与前検査を実施していた1)。
主な投与前検査項目と実施率を以下に示す1)。
| 検査項目 | 実施率 |
|---|---|
| 血液生化学検査 | 98.2% |
| 血算 | 93.7% |
| QuantiFERON検査 | 88.7% |
その他、胸部X線（83.3%）、B型・C型肝炎ウイルス血清学的検査（72.4%）、HIV血清学的検査（57.5%）も実施される1)。
モニタリング
Section titled “モニタリング”治療中の患者は通常6〜12週ごとに評価される。不活動性ぶどう膜炎の評価頻度は72.9%の専門医が6〜12週ごと、薬剤毒性のスクリーニングは74.7%の専門医が同間隔で実施している1)。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”非感染性ぶどう膜炎における治療の位置づけ
Section titled “非感染性ぶどう膜炎における治療の位置づけ”非感染性ぶどう膜炎の治療は段階的に進められる。IOIS調査によれば、典型的な治療手順は以下の通りである1)。
第2段階
従来型免疫調節薬：メトトレキサートが第一選択（57.0%）。ミコフェノール酸モフェチル（19.9%）、アザチオプリン（14.9%）が続く。
第3段階
生物学的製剤：アダリムマブが第一選択（97.7%）。不応例にインフリキシマブやリツキシマブへの変更を検討する。
リツキシマブは従来型薬剤と生物学的製剤を含むステップラダー方式の後方に位置する。ただし、60.2%の専門医は特定のぶどう膜炎診断名（91.0%）や従来型薬剤の禁忌（71.4%）を理由に、従来型薬剤の前に生物学的製剤を使用した経験がある1)。
疾患別の使用状況
Section titled “疾患別の使用状況”リツキシマブの使用は疾患の種類によって異なる1)。
- ベーチェット病ぶどう膜炎：最もリツキシマブの使用報告が多い（1.8%）。
- フォークト・小柳・原田病：1.8%の専門医が使用。
- 毛様体扁平部炎：0.9%の専門医が使用。
- サルコイドーシスぶどう膜炎：0.9%の専門医が使用。
- 交感性眼炎：1.4%の専門医が使用。
薬剤の効果判定には3〜6か月を要し、81.9%の専門医は3〜6か月の試験期間後に無効と判断して次の薬剤へ切り替える1)。
全身性免疫調節薬の併用は85.1%の専門医が実施していた1)。最も多い組み合わせはメトトレキサート＋アダリムマブ（84.0%）であるが、リツキシマブにおいてもメトトレキサートやミコフェノール酸モフェチルとの併用が行われる。これらの免疫抑制薬の併用は抗薬物抗体の出現を抑制し、治療効果の維持に寄与する可能性がある2)。
薬物中止の基準
Section titled “薬物中止の基準”薬剤中止前に必要な不活動期間は、64.3%の専門医が2年としている1)。
Q リツキシマブはアダリムマブが効かない場合に使えるか？
A
アダリムマブやインフリキシマブなどのTNF-α阻害薬が無効な難治例に対する後方治療として使用される。国際調査では62.9%の専門医が使用経験を有する1)。ただし第一選択にはならないため、専門医との相談が不可欠である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”B細胞枯渇の作用機序
Section titled “B細胞枯渇の作用機序”リツキシマブはCD20抗原に結合する。CD20はプレB細胞から成熟B細胞に発現するが、幹細胞やプラズマ細胞（形質細胞）には発現しない。結合後、以下の機序でB細胞を除去する。
- 抗体依存性細胞傷害（ADCC）：ナチュラルキラー細胞がリツキシマブのFc部分を認識し、標的B細胞を傷害する。
- 補体依存性細胞傷害（CDC）：補体カスケードの活性化により膜侵襲複合体が形成され、B細胞が溶解する。
- 直接的アポトーシス誘導：CD20架橋を介した細胞内シグナルによりプログラム細胞死が誘導される。
B細胞は抗体産生の前駆細胞であると同時に、抗原提示やサイトカイン産生にも関与する。非感染性ぶどう膜炎においてはB細胞が炎症の維持に寄与する症例が存在し、その場合にリツキシマブによるB細胞枯渇が有効となる。
遺伝子治療関連ぶどう膜炎における役割
Section titled “遺伝子治療関連ぶどう膜炎における役割”近年、遺伝子治療に用いるAAV（アデノ随伴ウイルス）ベクターの硝子体内投与後に生じる遺伝子治療関連ぶどう膜炎の予防にリツキシマブが注目されている2)。
硝子体内AAVベクター投与は中和抗体（NAb）の産生を誘導し、同側眼への再投与や対側眼への投与を困難にする。リツキシマブを初回投与時に併用し、B細胞集団を一時的に枯渇させることで、NAb上昇を抑制できる可能性が示唆されている2)。ただし、実験モデルではB細胞回復後に抗薬物抗体（ADA）が出現し、治療用導入遺伝子の発現を制限したとの報告もある2)。
コルチコステロイドや他の免疫調節薬をリツキシマブと併用することで、ADAを軽減しNAb抑制効果を改善する戦略が検討されている2)。
Q リツキシマブは遺伝子治療にも関係するのか？
A
AAVベクターを用いた網膜遺伝子治療では、投与後に中和抗体が産生され対側眼治療の障壁となる。リツキシマブによるB細胞枯渇は、この液性免疫応答を抑制する手段として研究されている2)。ただし、まだ確立された治療法ではない。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”遺伝子治療における免疫調節戦略
Section titled “遺伝子治療における免疫調節戦略”AAVベクターを用いた網膜遺伝子治療は急速に発展しているが、硝子体内投与後の免疫反応は大きな課題である。リツキシマブを含む免疫調節戦略は以下のように検討されている2)。
- 投与前のB細胞枯渇：初回硝子体内投与時にリツキシマブを全身投与し、NAbの産生を予防する。
- コルチコステロイドとの併用：リツキシマブ単独では抗薬物抗体が出現するため、免疫調節薬との組み合わせが重要である。
- メトトレキサートによる遺伝子治療関連ぶどう膜炎治療：X連鎖網膜分離症に対するAAV遺伝子治療後の慢性ぶどう膜炎3例で、メトトレキサートが発作の頻度と重症度を軽減した2)。
抗TNF-α療法との比較
Section titled “抗TNF-α療法との比較”抗TNF-α療法はすでに重症難治性ぶどう膜炎の標準的な後方治療として確立されているが、抗薬物抗体の出現が有効性の障壁となる点ではリツキシマブと共通の課題を有する2)。ミコフェノール酸モフェチルやメトトレキサートの併用は、いずれの生物学的製剤においても抗薬物抗体を軽減する可能性がある2)。
小児非感染性ぶどう膜炎における生物学的製剤
Section titled “小児非感染性ぶどう膜炎における生物学的製剤”小児非感染性ぶどう膜炎の治療成績は生物学的製剤の導入により改善している3)。
Cannら（2018）は166名の小児非感染性ぶどう膜炎を解析し、72.9%がメトトレキサートを投与され、うち58名が生物学的製剤に進んだことを報告した3)。視力低下（＞0.3 LogMAR）の発生率は0.05/眼年、重度視力低下（≧1.0 LogMAR）は0.01/眼年であり、過去の報告に比べ改善していた。
小児では白内障の発生率が最も高く（0.05/眼年）、若年性特発性関節炎関連ぶどう膜炎では緑内障が、特発性ぶどう膜炎では黄斑浮腫がより多いとされた3)。リツキシマブの小児ぶどう膜炎における役割については、さらなる検討が必要である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
- Purdy R, et al. Gene therapy-associated uveitis: immunosuppression and management strategies. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16:51.