開放型骨折
骨折片の偏位：骨折片・軟部組織が副鼻腔へ大きく偏位する。
眼球陥凹：眼窩内容積拡大により眼球が後方へ移動する。眼球陥凹は受傷後に腫脹が引くにつれて顕著になる。
予後：嵌頓がなければ眼球運動の予後は比較的良好である。
眼窩底骨折
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 眼窩底骨折とは
Section titled “1. 眼窩底骨折とは”眼窩底骨折（orbital floor fracture）は、吹き抜け骨折（blowout fracture）とも呼ばれる。下眼窩縁が温存された状態での眼窩底の骨折と定義される。
全顔面骨折の約10%が単独眼窩壁骨折であり、その大部分が眼窩底に生じる。全顔面骨折の30〜40%に眼窩が関与する。単独眼窩底骨折は全眼窩骨折の22〜47%を占める。2)
受傷者の性別・年齢分布（268例の分析）では、男性72%・女性28%、平均年齢36歳であった。2)
眼窩底の構造上の特徴として、下眼窩神経血管束の走行部位の骨厚はわずか0.23mm、後内側の骨厚は平均0.37mmと極めて薄い。外側は平均1.25mmと5倍以上の厚さを持つ。眼窩内壁と眼窩下溝は特に骨が薄く、骨折の好発部位である。
骨折は開放型と閉鎖型に分類される。閉鎖型（trapdoor型）骨折は骨折片が復位する形態で、画像変化が乏しい一方、外眼筋絞扼を伴いやすく、小児に多い。小児では骨壁が薄いため発生頻度が高く、転倒もしくは自分や他人の膝での打撲、交通事故、手拳での殴打が主な原因である。好発部位は上顎骨と篩骨で、眼窩底がほとんどである。
Q 眼窩底骨折と吹き抜け骨折は同じものか？
A
基本的に同義である。「吹き抜け骨折」とは眼部への打撃で眼窩内圧が上昇し、最も薄い眼窩底が吹き抜ける現象を指す。眼窩底骨折はその代表的な骨折部位を示す名称である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”- 複視：眼球運動障害に伴い生じる。垂直方向の眼球運動で増強する。
- 眼球陥凹：受傷後数日〜数週間で腫脹消退とともに進行する。
- 眼痛：垂直方向の眼球運動時に生じる痛みが特徴的である。
- 知覚鈍麻・知覚異常：下壁骨折では三叉神経第2枝麻痺により、患側の頬部から上口唇に知覚障害が生じる。
- 眼瞼症状：眼瞼挫傷・眼瞼浮腫・眼瞼皮下出血。
- 眼窩気腫：鼻かみで副鼻腔内の空気が眼窩に流入し、眼瞼腫脹や眼球運動障害が悪化する。
術前の臨床所見（262例中）：眼球陥凹33.6%、複視65.8%、眼球運動制限55.1%、眼窩下神経知覚低下46.2%であった。2)
骨折型による所見の特徴を以下に示す。
閉鎖型骨折
画像変化が乏しい：骨折部位のわずかな偏位や、missing rectus signが特徴的所見となる。
全身症状を伴う：組織嵌頓による迷走神経反射で、激しい眼痛・嘔気・嘔吐・失神・徐脈が生じる。頭蓋内圧亢進症状と誤診されることがある。
緊急性が高い：外眼筋絞扼を伴う場合、筋壊死の危険があり緊急手術の適応となる。
骨折部位への組織嵌頓がある場合、垂直方向の眼球運動で吐き気や徐脈（眼球心臓反射）が生じる。
Q 眼窩底骨折で複視が起こるのはなぜか？
A
骨折部への外眼筋・眼窩組織の嵌頓による伸展制限が主な原因である。眼窩脂肪内のorbital septa（隔壁）が外眼筋近傍で捕捉されるだけでも眼球運動制限が生じる。複視の原因は骨折単独ではなく、外傷・軟部組織損傷・線維化・神経挫傷など複合的要因による。1)
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”眼球・眼窩周囲への鈍的外傷が原因である。受傷原因（268例の分析）：暴行35.1%（最多）、転倒21.6%、スポーツ19.0%、交通事故13.8%、職場事故1.1%の順であった。2)
骨折の発生機構として2つの理論がある。
- 水圧説（hydraulic theory）：拳やボールが眼球を直接打撃し、眼窩内圧が急上昇して最弱部（下眼窩神経血管束直上）が吹き抜ける。
- 座屈説（buckling theory）：頬への打撃で圧力波が後方に伝播し、前後方向の骨圧縮により最弱部が座屈して骨片が下方に押し出される。
遺体研究で両理論ともに妥当とされている。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”完全な眼科的検査が不可欠である。眼球破裂・網膜剥離など視機能を脅かす合併症を除外することが最初のステップとなる。
確定診断には眼窩部CTが必須である。冠状断再構成を伴う薄切（1.0〜1.5mm）軸位断CTが標準的である。
- CT骨条件：微細な骨折の観察に有用。骨折部の形態を正確に把握できる。
- CT軟部条件：骨と軟部組織の位置関係、変位・脱出・嵌頓・絞扼所見の観察に有用。
- 冠状断・矢状断：下壁骨折の把握に必須である。水平断のみでは不十分。
- MRI：軟部組織の詳細な観察が必要な場合に補完的に使用する。
眼窩内容積が13%以上増加すると眼球陥凹のリスクが高い。下直筋の放射線学的脱出は、臨床的な運動障害を必ずしも予測しない点に注意が必要である。
- Hessチャート・両眼単一視野検査：眼球運動・複視を他覚的に評価する。
- 眼球牽引試験：画像診断と臨床所見で手術適応判断が十分可能であり、覚醒下では疼痛を伴うため積極的に行うべき検査ではない。
眼窩うっ血・外眼筋麻痺・神経麻痺・融像喪失による複視・眼窩内壁骨折が鑑別疾患となる。嵌頓は純粋に臨床的な診断であり、放射線学的な診断ではない点に注意が必要である。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”手術適応の判断
Section titled “手術適応の判断”日本では骨折型と嵌頓の有無により、以下の方針で治療方針を決定する。
手術適応の判断基準を以下に示す。
| 状況 | 推奨される対応 |
|---|---|
| 閉鎖型・外眼筋絞扼あり | 24時間以内の緊急整復手術 |
| 軟部組織絞扼あり | 可及的早期（通常2週間以内）に手術 |
| 開放型・不可逆性変化が主因 | 瘢痕化前に早期整復 |
| 軽度の複視・軽微な画像変化 | 経過観察（自然改善を期待） |
大きな開放型骨折では受傷後2週間で浮腫が軽快し、眼球陥凹が顕著となるため、あらかじめ患者への説明が重要である。
全身麻酔下で施行する。下眼瞼睫毛下皮膚切開または下方円蓋部結膜切開で眼窩下縁に到達する。小児では経結膜円蓋部切開でのアプローチも行われている。骨折部に嵌頓した眼窩組織を愛護的に眼窩内へ整復し、牽引試験で整復前後の抵抗改善を確認する。小児では軽症例で牽引だけで抵抗が消失する例も知られている。
骨折部の修復は可能であれば骨折片で行う。粉砕骨折の場合は再建材料で補填する。経上顎洞（副鼻腔）アプローチも選択肢の一つであり、上顎洞内バルーン留置法がある。
再建材料の選択
Section titled “再建材料の選択”主な再建材料の特性と合併症率を以下に示す。
| 材料 | 特徴 | 材料関連合併症率 |
|---|---|---|
| チタンメッシュ | 剛性・成形性良好、大欠損に適する | 2.4%（741例）3) |
| 多孔性ポリエチレン（Medpor） | 組織内殖で固定、感染少ない | 報告なし（326例）3) |
| 吸収性材料（Poly-L/D-乳酸） | 小〜中欠損向き、低合併症 | 3.4%（176例）3) |
| 自家骨（頭蓋骨・腸骨等） | 生体適合性高いが吸収が課題 | ドナー部位合併症あり3) |
| シリコーン | 安価・操作容易 | 17.5%（530例、最高値）3) |
- ステロイド：短期間投与。プレドニゾン0.75〜1.0 mg/kg/日を5〜7日間使用する。術中デカドロン20mg静注、術後プレドニゾン0.75〜1.0 mg/kg/日を3〜5日間とする方法もある。
- 抗菌薬：急性期に処方されることがある。周術期抗菌薬予防投与が一般的であり、アモキシシリン・クラブラン酸が最も多く使用される。2)
444例を対象とした系統的レビューでは、手術により眼球陥凹85.2%・複視74.8%・眼球運動制限61.6%・知覚障害61.1%が改善したと報告されている。2)
Q 眼窩底骨折は必ず手術が必要か？
A
必ずしも手術が必要なわけではない。軽度の複視・運動障害は自然改善することが多く、経過観察が選択される場合もある。外眼筋絞扼を伴う閉鎖型骨折や持続する複視・眼球陥凹が手術の主な適応となる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”眼窩底骨折の発生には2つの機序が提唱されており、遺体研究でいずれも妥当と確認されている。
水圧説
打撃による眼窩内圧上昇：拳やボールが眼球を直接打撃し、眼球が後方に変位する。
最弱部の破綻：眼窩内圧の急激な上昇により、下眼窩神経血管束直上の最薄部が吹き抜ける。
軟部組織の脱出：骨折部から眼窩内容（脂肪・筋肉）が副鼻腔へ脱出する。
座屈説
圧力波の伝播：頬への鈍的外傷で発生した圧力波が骨を通じて後方に伝播する。
骨の圧縮・座屈：前後方向の骨圧縮により眼窩底の最弱部が座屈し、骨片が下方に押し出される。
直接的骨変形：眼球への直接打撃を必ずしも要しない点が水圧説と異なる。
複視・眼球運動障害の機序は以下の通りである。
- 外眼筋の伸展制限：骨折部での外眼筋捕捉が主な原因である。外眼筋自体の損傷や絞扼では強い収縮障害も生じる。
- Orbital septaの捕捉：眼窩脂肪内にはorbital septa（隔壁）が縦横に走行しており、外眼筋近傍の隔壁が骨折部で捕捉されるだけでも眼球運動制限が生じる。
- 複合的要因：複視の原因は骨折単独ではなく、外傷・軟部組織損傷・線維化・神経挫傷など複合的要因による。1)
眼球陥凹の機序は以下の通りである。骨折による副鼻腔への眼窩組織脱出により眼窩内容積が拡大し、眼球が後方へ移動して眼球陥凹が生じる。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”患者固有インプラント（patient-specific implants）
Section titled “患者固有インプラント（patient-specific implants）”CT画像から個々の骨折形態に合わせてカスタムメイドしたインプラントの活用が進んでいる。
手術時間の短縮効果が報告されており、フリーハンド成形法（99.8±28.9分）と比較して、事前成形法（57.3±23.4分）で有意な短縮が認められた。2)
内視鏡アプローチ
Section titled “内視鏡アプローチ”内視鏡下経鼻的・経上顎洞アプローチは、従来の経皮的アプローチと比較して軟部組織損傷が少なく、眼窩下神経知覚低下も少ないとされる。2)
吸収性インプラント（Poly-L/D-乳酸）
Section titled “吸収性インプラント（Poly-L/D-乳酸）”Sivam & Enninghorst（2022）の66研究・3870例のナラティブレビューでは、Poly-L/D-乳酸の完全吸収後にネオボーン（新生骨）形成が確認されており、94例の研究で眼球運動・複視・眼球陥凹の有意な改善が報告された。3)
複視の病態解明
Section titled “複視の病態解明”de Santanaら（2024）の系統的レビューでは、眼窩底骨折と眼球運動障害の直接的関連の確定的エビデンスは現時点では不十分とされた。1) 今後の多施設共同研究による病態解明が必要とされている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
- Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
- Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.