パターンジストロフィ

ひとめでわかるポイント

パターンジストロフィは網膜色素上皮（RPE）にリポフスチンが蓄積する遺伝性黄斑疾患の総称である。
主にPRPH2（ペリフェリン）遺伝子変異が原因だが、BEST1・IMPG1/2・CTNNA1など複数の遺伝子が関与する。
有病率は1/7,400〜8,200と推定され、発症は50〜70歳代が多い。¹⁾
5つのサブタイプ（AOFVD・蝶形・網状・Stargardt様・粉末状）に分類される。
合併症として脈絡膜新生血管（CNV）と地図状萎縮（GA）が重要であり、それぞれ2.1〜11.7%、21.3〜26.9%に生じる。¹⁾
根本的治療法は現時点では存在しない。CNV合併例には抗VEGF療法が有効で、87.5%の症例で視力3ライン以上の低下を回避できる。¹⁾
加齢黄斑変性（AMD）やBest病との鑑別が臨床上重要である。

1. パターンジストロフィとは

パターンジストロフィ（Pattern Dystrophies of the RPE）は、網膜色素上皮（RPE）にリポフスチンが蓄積することで特徴的な黄色〜灰黄色のパターン状病変を呈する遺伝性黄斑変性症の総称である。

有病率は1/7,400〜8,200と推定される。¹⁾ 発症年齢は50〜70歳が多く、女性が57〜66%を占める。¹⁾ 常染色体優性（AD）遺伝を示す場合が多いが、散発性も存在する。

サブタイプは以下の5種類に大別される。成人発症卵黄様黄斑ジストロフィ（AOFVD）が最も頻度が高く、研究も最も進んでいる。

AOFVD

成人発症卵黄様黄斑ジストロフィ：最多サブタイプ。灰黄色の円形卵黄様病変を黄斑部に形成する。

4段階の病期：卵黄前期→卵黄期→偽蓄膿期→萎縮期に進行する。¹⁾

蝶形ジストロフィ

Butterfly-shaped dystrophy：黄斑部に蝶の羽のような色素パターンを呈する。

特徴：RPEレベルの黄色・橙色・黒色素の蓄積が蝶形に配列する。

網状ジストロフィ

Reticular dystrophy：網目状のピグメント配列を呈する。Sjögren-Larsson-Dystrophyとも関連。

Benign concentric annular MD：同心円状パターンを示す稀な亜型。

その他

Stargardt様ジストロフィ：Stargardt病と類似した眼底所見を呈するが、AD遺伝である。

粉末状ジストロフィ（Fundus pulverulentus）：黄斑部に微細な粉末状色素変化を認める。

Q パターンジストロフィは失明する病気か？

多くの症例では視力は比較的長く保たれる。しかしCNV（脈絡膜新生血管）や地図状萎縮が合併すると視力低下が進行する。定期的な経過観察が重要である。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

症状は比較的軽度で、緩徐に進行する。

変視症（ゆがみ）：最も早期から認められる訴えの一つ。RPE障害による光受容体への影響で生じる。
軽度視力低下：初期には視力は保たれることが多い。CNVや萎縮の合併で急速に低下しうる。
中心暗点：中心窩のRPE障害が進行した段階で出現する。
色覚異常：黄斑機能低下に伴い生じることがある。
夜間視力障害：一部のサブタイプで報告されている。

臨床所見

AOFVDの病期分類は4段階とされている。¹⁾ 以下に各病期の特徴を示す。

病期	名称	主な所見
1期	卵黄前期	FAF高蛍光点、OCT正常〜軽度変化
2期	卵黄期	灰黄色円形均一病変、FAF著明高蛍光
3期	偽蓄膿期	卵黄様物質の液状化・層分離
4期	萎縮期	RPE・光受容体萎縮、地図状萎縮

片側性AOFVDでは、脈絡膜厚（SCT）355〜669μmと肥厚した脈絡膜を伴うpachychoroid関連病態との関連が報告されている。²⁾

Q 片眼だけに病変が出ることはあるか？

通常は両眼性だが、片側性のAOFVDも報告されている。片側性症例ではpachychoroid（脈絡膜肥厚）との関連が示唆されており、Best病との鑑別が特に重要となる。²⁾

3. 原因とリスク要因

パターンジストロフィは主に遺伝性疾患であるが、原因遺伝子は多様であり、散発性例も少なくない。

主な原因遺伝子を以下に示す。

PRPH2（ペリフェリン/RDS）：最も頻度の高い原因遺伝子。症例の2〜18%に変異が同定される。¹⁾ 光受容体外節ディスク膜の構造タンパクをコードする。
BEST1（ベストロフィン1）：VMD2遺伝子とも呼ばれる。Best病（卵黄様黄斑変性）の原因遺伝子でもあり、AOFVD類似の表現型をとる場合がある。¹⁾
IMPG1・IMPG2：インターフォトレセプターマトリックスプロテオグリカンをコードする。PRPH2変異と類似した表現型を呈する。¹⁾
CTNNA1：αNカドヘリンをコードする。パターンジストロフィのフェノコピーを呈する遺伝子の一つとして報告されている。⁵⁾
ABCA4：本来はStargardt病（常染色体劣性）の原因遺伝子だが、パターンジストロフィ類似の表現型を示すフェノコピーが存在する。⁵⁾

ミトコンドリア遺伝子変異（m.3243A>G）によるMIDD（母性遺伝性糖尿病・難聴）もAOFVD類似の眼底変化を呈する。⁶⁾ 85%という高い相関が報告されており、鑑別に注意が必要である。⁶⁾

全症例の2〜18%のみでPRPH2変異が同定されることからも、多くの症例では原因遺伝子が未同定のままである。¹⁾

4. 診断と検査方法

パターンジストロフィの診断は、特徴的な眼底所見と各種補助検査の組み合わせで行う。加齢黄斑変性・Best病などとの鑑別が最重要課題である。

主要な検査法

眼底自発蛍光（FAF）：リポフスチン蓄積部位が高蛍光を呈し、病変の範囲と活動性を把握できる。診断において中心的役割を果たす。¹⁾
フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）：CNVの検出と活動性評価に有用。病変部の透過蛍光・遮断蛍光パターンで病態を確認する。¹⁾
インドシアニングリーン蛍光眼底造影（ICGA）：脈絡膜血管の評価、pachychoroidとの関連評価に使用する。¹⁾
光干渉断層計（OCT）：網膜各層の断面構造を評価する。卵黄様物質の層分離・RPE萎縮・光受容体層の変化を確認する。¹⁾
OCTアンギオグラフィー（OCTA）：造影剤不使用でCNVの検出が可能。フローシグナルの有無でCNVを評価する。¹⁾
網膜電図（ERG）：パターンジストロフィでは正常または軽度異常にとどまる。
眼電図（EOG）：Best病では著明低下（Arden比<1.5）を示すが、AOFVDでは通常正常である。¹⁾²⁾ この差異がBest病との最重要鑑別点となる。

特殊検査

マルチスペクトルイメージング（MSI）はAOFVDの病変評価に有用である。550〜850nmの波長帯でRPEと光受容体を詳細に評価でき、結節状高反射を持つRPE破壊領域の同定に優れる。⁴⁾

鑑別診断

パターンジストロフィの鑑別診断は重要であり、診断を誤ると治療方針に大きく影響する。

疾患	主な鑑別点	EOG
Best病（VMD2）	若年発症・著明卵黄様病変	著明低下
滲出型加齢黄斑変性	高齢・ドルーゼン	正常
MIDD	母性遺伝・糖尿病・難聴	正常〜低下

Q パターンジストロフィは加齢黄斑変性（加齢黄斑変性）と何が違うのか？

AOFVDの灰黄色卵黄様病変は加齢黄斑変性のドルーゼンと類似するため、特に高齢発症例では混同されやすい。EOGが正常であること、遺伝歴があること、FAFで特徴的なパターン状高蛍光が見られることがAOFVDの特徴である。¹⁾²⁾

5. 標準的な治療法

現時点でパターンジストロフィの根本的治療法は存在しない。治療の主目的は合併症（CNV・地図状萎縮）への対応と視機能の維持である。

脈絡膜新生血管（CNV）合併時の治療

CNVは2.1〜11.7%の症例に合併する。¹⁾ CNV合併例に対する抗VEGF療法（ベバシズマブ・ラニビズマブ・アフリベルセプトなど）が主要な治療選択肢である。

抗VEGF療法により、87.5%の症例で視力3ライン以上の低下を回避できたことが報告されている。¹⁾

光線力学的療法（PDT）はパターンジストロフィのCNVには無効との報告がある。¹⁾

ePVAC（内視鏡的硝子体内手術による脈絡膜の外部圧迫）合併症例では抗VEGF療法が無効であったとする報告もあり、pachychoroid関連の血管圧迫仮説が提唱されている。³⁾

地図状萎縮（GA）の管理

地図状萎縮は21.3〜26.9%の症例に認められる。¹⁾ 現時点で進行を抑制する確立した治療法はなく、経過観察が基本となる。

視力リハビリテーション

視力低下が進行した症例に対しては、拡大鏡・遮光眼鏡・弱視補助機器などを用いた低視力リハビリテーションが有用である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

パターンジストロフィの中心的病態は、RPEにおけるリポフスチンの異常蓄積である。

リポフスチン蓄積のメカニズム

リポフスチンは、視細胞外節のリサイクル過程でRPEが処理しきれなかった酸化脂質と蛋白の複合体である。正常加齢でも蓄積するが、パターンジストロフィでは遺伝的要因により過剰蓄積が生じる。

PRPH2変異の影響

PRPH2（ペリフェリン）は光受容体外節のディスク膜端部に発現し、ディスク構造の整合性を維持する膜タンパクである。システイン残基の変異（特にC214Sなど）は、PRPH2のホモ・ヘテロ二量体形成を障害し、ディスク膜の完全性を損なう。これにより視細胞外節の形成不全と変性が生じ、RPEへの代謝負荷が増大してリポフスチン蓄積が促進される。⁵⁾

BEST1（ベストロフィン1）変異の影響

BEST1はRPEの基底側膜に発現するCa²⁺活性化Cl⁻チャネルである。変異によりRPEのCa²⁺ホメオスタシスが障害され、外節フォゴサイトーシスの異常・リポフスチン蓄積・卵黄様物質の形成に至ると考えられている。¹⁾

Pachychoroid・血管圧迫仮説

片側性AOFVD症例では厚い脈絡膜（pachychoroid）が認められ、脈絡膜血管の圧迫がRPEと光受容体への血流を障害するとする仮説が提唱されている。²⁾³⁾ OCTAを用いた解析でも脈絡膜血流の異常が報告されており、pachychoroid関連疾患スペクトラムとの関連が注目されている。¹⁾

ミトコンドリア変異との関連

MIDD（m.3243A>G変異）に伴うAOFVD類似病変では、ミトコンドリア機能異常によるRPEのエネルギー代謝障害が中心的病態と考えられている。RPEは代謝活性の高い細胞であり、ミトコンドリア機能障害の影響を受けやすい。⁶⁾

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

マルチスペクトルイメージング（MSI）による評価

MSIは550〜850nmの広帯域波長で網膜を撮影する非侵襲的技術である。AOFVDの病変評価において、OCTでは捉えにくいRPE変化や光受容体障害の空間分布を可視化できる。

Yuan Mら（2022）はAOFVDの3眼にMSIを施行し、赤外線波長（850nm）での撮影で結節状高反射を伴うRPE破壊領域を同定した。⁴⁾ 短波長（550nm）での撮影では病変の範囲がより明確に描出され、FAFとの対比でRPE機能喪失領域の精密なマッピングが可能であることを示した。

ディープラーニングによる病期分類と自動診断

OCT・FAF画像に対するAIを用いた解析が進んでいる。AOFVD病変の自動同定・病期分類・萎縮進行速度の予測への応用が研究されており、大規模コホートでの検証が期待される。¹⁾

全エクソームシークエンシング（WES）による原因遺伝子探索

従来のターゲット遺伝子パネル検査では原因不明のパターンジストロフィ症例が多く残る。WESを用いた網羅的解析により、CTNNA1など新規原因遺伝子の同定が進んでいる。⁵⁾ これにより遺伝型と表現型の関連（ジェノタイプ・フェノタイプ相関）の解明も期待される。

Q 遺伝子治療は将来的に可能になるか？

PRPH2変異など原因遺伝子が特定された症例では、アデノ随伴ウイルス（AAV）を用いた遺伝子補充療法が基礎研究段階で検討されている。しかし現時点では臨床応用には至っておらず、標準治療として確立されていない。

8. 参考文献

Nipp GE, Rao RC, Pennesi ME, et al. Adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: a review. Front Ophthalmol. 2023;3:1237788.
Spanos E, Daoud YJ, Bhatt A, et al. Unilateral adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy: case series and literature review. Cureus. 2024;16(8):e68214.
Milan S, Roufail E, Bhatt A, et al. Epipapillary vascular anomaly complex (ePVAC)-associated foveomacular vitelliform dystrophy with non-response to intravitreal bevacizumab. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102211.
Yuan M, Tan ZJ, Lin Z, et al. Multispectral imaging in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101542.
Georgiou M, Robson AG, Fujinami K, et al. Phenotypic and genotypic variability in pattern dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(7):4. [nihms-1627942.pdf]
Nacmias B, Bagnoli S, Sorbi S, et al. MIDD (maternally inherited diabetes and deafness) associated with adult-onset vitelliform macular dystrophy and m.3243A>G mutation. Eur J Ophthalmol. 2025. [1-s2.0-S1350946225000783-main.pdf]